گزارش کاراموزی شبکه بهداری ابهر

شبکه بهداشت ابهر :
به شبکه بهداری ابهر که جهت کار آموزی اعزام گردیدم قسمت امور اداری و مالی را انتخاب کرده و جهت فراگیری امور مالی و اداری فعالیت خود را آغاز کردم و یافته هایی که از این امور بدست آوردم به قرار ذیل می باشد :
1- هزینه ها : گرفتن فیشهای مربوطه واریز به حسابهای شبکه از بانک ها وتفکیک نمودن آنها به حسابهای مربوطه به طور روزانه و ثبت آنها در دفتر معین حسابهای بانکی و در آخر هر ماه گرفتن صورت حسابهای بانکی از بانک مربوطه و بررسی کردن مبالغ صورتحساب با دفتر معینبانکها و در آوردن صورت مغایرت بانکی و گزارش آن به پیوست تراز نامه به مسئولین .
2- اخذ فاکتورهای خرید از قسمت کارپردازی و چک کردن آنها از حیث مبالغ ریز فاکتورها و جمع فاکتور. سپس تفکیک فاکتورهای هزینه به سرفصلهای هزینه ها و ثبت آنها در دفتر معین در سر فصلهای مربوطه بطور روزانه و همچنین به تایید رساندن آنها توسط مسئول حسابداری . البته این قسمت که هزینه یابی و تفکیک هزینه ها می باشد با اطلاعات گرفتن از مسئولین پس از مدتی توانستم خودم هزینه ها را تشخیص داده و در سر فصلهای خود ثبت نمایم و تراز آنها را بطور ماهیانه به صورت حسابداری دوبل تنظیم و پس از جمع و موازنه تراز آنرا به مسئولین تقدیم نمایم .
3- تنظیم اسناد هزینه ها : پس از گرفتن مدارک مربوطه یعنی برگ درخواست خرید که پس از تصویب و تایید مسئول قسمت و امور مالی جهت انجام خرید اقلام می گردد . دوم برگ رسید انبار که توسط انبار دار که پس از دریافت جنس صادر و امضاء می گردد و این خریدها توسط تنخواه مامور خرید و با چک شبکه مبالغ آنها پرداخت می گردد .
4- تنخواه گردان : تنخواه وجهی است که مامورین خرید آنرا از شسبکه گرفته و از آن محل خریدها راانجام می دهند . در صدور اسناد حسابداری قسمت بدهکاری مربوطه به هزینه ها ودر مقابل آن تنخواه گردان و یا بانک بستانکار می گردد و در آخر تیرماه که تنخواه اخذ شده توسط مامور خرید در طی همان ماه به حساب بدهکاری تنخواه دار دار گذاشته شده و در مقابل خریدهایی که توسط تنخواه انجام گرفته به بستانکاری تنخواه گذاشته می شود(یعنی بدین طریق اسناد مربوطه تنظیم و پس از تایید در دفتر معین سر فصل تنخواه گردان ثبت می گردد . )
درآمدها
دریافت چک فیش های دریافتی از بیماران جمع آوری و همچنین وجه های دریافتی از بیماران بر طبق پرونده های آنها اول صحیح بودن آن بر طبق هزینه هایی که برروی آنها انجامگرفته اعم از هزینه دکتر و دارو و پول تخت بیمارستان بر اساس تعرفه چک شده و سپس به حساب درآمد سند مربوطه تنظیم می گردد و سپس در دفتر معین ثبت می شود وجه های دریافت شده بطور روزانه به حساب مخصوص درآمدها واریز و فیش دریافت و جهت صدور اسناد نهایی آماده می گردد . چنانچه از بیماران از یارانه ای بهر دلیل استفاده نکنید باید مدارک و تاییدیه آنها توسط مسئول بیمارستان انجام و تحویل امور مالی جهت محاسبه گردد لازم به توضیح است که محل یارانه باید حتماً در برگ یارانه مستحضر باشد .
حقوق و مزایای کارکنان بیمارستان و شبکه :
برای تنظیم لیست حقوق مزایا باید مدارک از قبیل تعداد روزهای کارکرد و اضافه کاری و نوبتکاری و تصحیلات زندگی ( اعم از حق مسکن – حق اولاد – کارانه خارج از مرکز – بدی آب و هوا – حق مشاوره و سایر مزایا ) در ستون های بدهکاری لیست حقوق بطور ماهیانه ثبت و سپس جمع آنها را باید به عنوان کسورات جمع و در ستون جمع کسورات ثبت نموده و فنی که جمع کسورات را از جمع حقوق مزایا کسر نماییم مبلغ خالص پرداختی مشخص می گردد . و پس از تنظیم لیست حقوق و رفع مغایرت های احتمالی آماده امضاء توسط امور مالی و پس از تایید امور مالی به امضاء رئیس بیمارستان یا شبکه می رسد . در این مرحله لیست آماده تحویل به بانک جهت پرداخت حقوق کارکنان می گردد که لیست فوق طی چک به مبلغ جمع کل خالص پرداختی توسط امور مالی تنظیم و پس از امضاء های مربوطه و مهمور شدن به مهر شبکه تحویل بانک می گردد .
بانک بر اساس خالص پرداختی هر یک از کارکنان رابه حساب آنها واریز و فیش های مربوطه را صادر می نماید که توسط امور مالی فیش های دریافت و به صاحبان آنها یعنی کارکنان اعم از پزشکان و کارمندان تسلیم می گردد .
صدور اسناد و حسابداری :
پس از جمع آوری و کنترل هزینه ها و درآمدها از حیث و درستی مبالغ هزینه ها را بر اساس مراکز هزینه ها و اعتبارات تفکیک می شود و ضمائم از قبیل دستور خرید و رسید انبار و فاکتورهای مربوطه پس از رسیدگی بطور روزانه توسط حسابدار سند صادر می شود و پس از کنترل و ممیزی به امضاء رئیس حسابداری و مدیر مالی و رئیس شبکه رسیده و آماده ثبت اسناد در دفاتر قانونی روزنامه و کل می گردد .
و از تنظیم دفاتر روزنامه بدین صورت است که اول سر فصل سند ثبت ومبلغ آن در مقابل سر فصل نوشته شده و بعد شرح سند با توجه به ضمائم و فاکتورهای هزینه و شماره فاکتور و رسید انبار پیوستی ثبت می گردد ( در ستون بدهکاری دفتر ) و سر فصل بستانکاری سند که مبلغ هزینه ها را پرداخت کرده اعم از نقد یا بانک که در صورت پرداخت نقدی تنخواه گردان بستانکار می شود و در صورت چک شماره چک بستانکار می گردد و بر اساس شماره و تاریخ دفتر روزنامه شماره و تاریخ سند نوشته می شود

.
ثبت اسناد درآمد :
وجهی که پس از دریافت از بیماران ومرتب کردن و بررسی بطور روزانه سند ثبت دفتر روزنامه می گرد بدینترتیب که بانک گیرنده وجه در سر فصل بدهکاری بر اساس مبلغ ثبت در سند در ستون بدهکاری نوشته شده و پس از ثبت شماره فیش های واریزی ضمیمه سن در شرح سند سر فصل درآمدها در ستون بستانکاری ثبت می گردد .
ثبت دفتر کل
دفتر کل بر اساس سر فصلها و اعتبارات صفحه بندی شده و از روی دفتر روزنامه تنظیم می گردد که هزینه در سر فصل اعتبارات مربوطه از دفتر روزنامه انتقال می یابد .
ثبت دفتر معین
دفتر معین بر اساس اسناد صادره ارقامی که در ستون معین سند ( ریز هزینه ها ) ثبت گردیده نوشته می شود و در نهایت جمع کل دفتر کل با جمع کل دفتر روزنامه توازن دارد و دفتر معین نیز با جمع دفتر روزنام توازن خواهد داشت در غیر این صورت اشتباه ثبت خواهد شد که باید رسیدگی و بر طرف گردد .
در آخر هر ماه تراز ( تراز آزمایش ) از دفتر کل بر اساس سر فصل ها تنظیممی گردد که در مقایسه با جمع مبلغ دفتر روزنامه بایستی توازن داشته باشد .

تنظیم دفاتر قانونی ( روزنامه – کل )
این دفاتر باید با خط خوش و خوانا نوشته شده و عاری از قلم خوردگی و لاک گرفتگی باشد در غیر این صورت مشمول جریمه می گردد و یا در نهایت دفاتر رد می شود که عواقب خوبی برای موسسه در پی نخواهد داشت .
در موسسه و شرکتهای تولید – خدماتی – بازرگانی ) دفاتر جهت محاسبه وپرداخت مالیات بر درآمد بسیار پر اهمیت است چنانچه اظهار نامه مالیاتی بر اساس دفاتر توسط موسسه تنظیم و به دارایی ارسال می گردد در صورت مردود شدن دفاتر دارایی بر اساس علی الراکن مالیات بر درآمد صادر و دریافت می کند که شدیداً به ضرر موسسه مالیات دهنده می باشد .
دارایی ها : داراییها بر دو نوعند :
1- داراییهای جاری – که تشکیل می شوند از :1- تنخواه گردان 2- بانکها 3- موجودی های جنس 4- بدهکاران 5- مشارکتها 6- اسناد دریافتی بدهکاران تجاری
2- دارایی های ثابت : عبارتند از : 1- زمین 2- ساختمان 3- تاسیسات 4- ماشین آلات 5- ابزار آلات 6- اثاثیه
امور مالی
در راس امور مالی مدیریت مالی می باشد که کلیه قسمت هایی که در رابطه با قسمت قسمت مالی می باشد زیر نظر ایشان انجاموظیفه می کند .
قسمت های مالی عبارتند از رئیس حسابداری – رئیس انبارها – رئیس تدارکات
رئیس حسابداری
که پرسنل تحت نظارت و هماهنگی حسابداری اعم از قسمت هزینه یابی – صندوق ( تنخواه گردان ) مامور خرید – صدور اسناد حسابداری – حسابداری انبارها که مامور خرید پس از صدور درخواست خرید از انبار و تایید رئیس حسابداری و مدیریتمالی خرید راانجام داده و فاکتورهای مربوطه را به قسمت صدور سند پس از رسید انبار تحویل می دهد و تنخواه خرید نیز توسط رئیس حسابداری بررسی تایید شده جهت صدور سند آماده می شود .
رئیس انبارها
کلیه انبارها اعم از انبار مواد – انبار محصول و انبار قطعات زیر نظر رئیس انبارها انجام وظیفه می نمایند رئیس تدارکات : جهت تهیه مواد مورد لزوم موسسه درخواست مواد گردد و پس از امضاء مدیر مالی و مدیریت عامل جهت تهیه و خرید از داخل کشور و خارج از کشور اقدامات لازم راانجام و خرید مدارک مربوطه را به امور مالی تحویل دهند . درانتهای ثابت بعلت اینکه عمر بیشتر از یکسال دارند به مرور مستهلک می شوند که هر نوع دارایی جهت استهلاک نرخ مخصوص به خود را دارد که در کتاب قانون مالیات مشخص گردیده است .

فرم ترازنامه (بیلان) آخر دوره
شماره کل
دارایی ها
مبلغ
بدهیها
مبلغ

داراییهای جاری
بانکها
نقد(تنخواه گردان )
موجودی های جنسی
بدهکاران تجاری
مشارکتها
اسناد دریافتی
دارایی ثابت
زمین
ساختمان
تاسیسات
ماشین آلات
ابزارآلات
اثاثیه
موازنه

حقوق صاحبان سهام
–
سرمایه
سود تقسیم شده
بستانکاران تجاری
اسناد پرداختی
ذخایر
–
ذخیره قانونی
ذخیره احتمالی
ذخیره استهلاک
سود و زیان

امور اداری
امور اداری که راس آن مدیر امور اداری می باشد که وظایف آن بشرح ذیل است
1- مسئولیت کلیه واحدهای اداری اعم از کارگزینی – خدمات عمومی – انتظامات- ترانسپورت و حمل و نقل – روابط عمومی – استخدام ( جذب نیرو )
2- وظایف رئیس کارگزینی – استخدام پرسنل با کسب مجوز از مدیر اداری و تکمیل پرونده پرسنلی – اقدام به تهیه اطلاعیه و بخشنامه های موسسه یا تایید مدیر اداری اخذ کلیه نامه های رسیده و رساندن آنها به عرض مدیریت و اقدام به تنظیم جوابیه نامه های رسیده تنظیم مکاتبات داخلی و خارجی مسئول امور رفاه کارکنان .
کنترل ورود و خروج کارکنان ومرخصی و ماموریت آنها .
دریافت گزارشات انتظامات بطور روزانه و به عرض رساندن آن به مدیر اداری و کسب تکلیف در موارد مقتضی و اقدام کردن آن اعلام حضور و غیاب ماهیانه کارکنان به امور مالی جهت تنظیم حقوق ماهیانه
اقدام به صدور برگ ماموریت پرسنل بدستور مافوق
3-وظایف مسئول خدماتعمومی : دستور به کارگران خدمات جهت تنظیمات موسسه – اقدام به درخواست لوازم مایحتاج کارگران جهت تنظیمات و رسیدگی به فضای سبز موسسه از نظر باغبانی تنظیم قسمت های کارگران خدماتی
4- مسئول انتظامات : تعییت شیفت کاری نگهبانها و. محل آن و خواستن بازدید وسائل نقلیه و مجوز خروجی های آنها و از نگهبان وقت حفظ نظم موسسه و گزارش روزانه به مدیر اداری از کلیه اتفاقات و اعمال انجام شده در موسسه
5- ترانسپورت و حمل و نقل : مهیا کردن سرویسهای اداری موسسه و کنترل آنها – تنظیم ماموریت خوردرو و گرفتن مجوز – درخواست تعمیر خودرو و پی گیریهای آن – کنترل سوخت و روغن خودروها – درخواست استخدام راننده در صورت احتیاج
تشریح فهرست های امور اداری
1- از بدو شروع به فعالیت هر موسسه جهت تشکیل امور اداری موسسه باید اول سیستم اداری آن منظم و بر اساس آن شروع شود تا در آتیه دچار مشکلات نگردید اولین مرحله بایستی چارت سازمانی قسمت ترسیم و بر اساس آن اقدام به جذب نیروی اداری می گردد. و سیستم اداری به شرح چارت سازمانی ذیل می باشد .

مدیر اداری که کلیه مسئولیت اداری موسسه را به عهده دارد و در مقابل مافوق جوابگوی اقدامات خواهد بود .

رئیسی کارگزینی :
که مسئولیت زیر مجموعه خود اعم از اقدام کننده که وظیفه اقدام کلیه نامه های وارده و جوابگویی به آنها زیر نظر مدیر امور اداری و قسمتهای بایگانی اسناد و مدارک مربوطه به امور را انجام می دهد و ثبات مسئول ثبت کلیه نامه های وارده و صادره در دفتر ارسال و تقدیم آنها به رئیس کارگزینی می باشد و قسمت تایپ که نامه های تنظیم شده را با تایید رئیس کارگزینی تایپ و آماده جهت امضاء می نماید .
روابط عمومی :
هماهنگ کردن کلیه روابط با موسسات دولتی و سایر موسسات را دارد اعم از تنظیم اطلاعیه ها و بخشنامه و مکاتبات با سایر ارگانها زیر نظر مدیر امور اداری انجام وظیفه می نماید .
خدمات :
که تشکیل شده از زیر مجموعه خود یعنی قسمت های انتظامات و نگهبانی و تنظیمات و باغبانی و نگهداری آن که رئیس خدمات مستقیماً زیر نظر مدیر اداری انجام وظیفه می نماید .
اگر چارت سازمانی امور اداری احیاناً خوب و بهموقع مسئولیتهای خود را انجان ندهد موسسه دچار مشکلات عدیده ای می گردد که در جبران آن مشکل و در بعضی موارد ناممکن است در صورت ایجاد مشکلات اداری کلیه موسسه با سازمان از حیث کارایی و جوابگوی ناتوان خواهد شد .
تشریح قسمت امور مالی
امور مالی یکی از ارکان مهم هر سازمان و موسسه می باشد که هر چه عمل نماید باعث ترقی و پیشرفت می گردد امور مالی که در صدر آن مدیر مالی قرار دارد وظایف بسیار سنگین و در نهایت بسیار ارزشمند است در صورت محفل شدن این امور سازمان و موسسه مربوطه ممکناست دچار ورشکستگی شود که قابل جبران نیست و بهمین جهت در انتخابات مدیر مالی بایستی از هر لحاظ دقت فراوان شود تا در آینده دچار معضل نگردد .

چارت سازمانی و وظایف شغلها

مسئولیت کلیه ابوالجمعی امور مالی در نهایت به عهده مدیر مالی بوده و جوابگوی هر گونه مشکلات خواهد بود .
رئیس حسابداری :
که زیر نظر مدیر مالی انجام وظیفه می نماید مسئولیت کلیه قسمت های زیر نظر خود را دارد و در موقع ایجاد مشکلات احتمالی و یا تصمیم های مهم باید با هماهنگی مدیر مالی که مسئول مستقیم آن می باشد اتخاذ شود .

قسمت صندوق :
که زیر نظر رئیس حسابداری انجام وظیفه می نماید بایستی در کلیه دریافت و پرداختهای خود دقت نماید تا دچار مشکل نگردد وهمچنین وظیفه دارد گزارش روزانه از فعالیت های صندوق را در آخر وقت اداری تنظیم و به رئیس حسابداری جهت تایید و ارائه آن به مدیر مالی نماید .
در صورت کسر و اضافه صندوق مشاهده گردد صندوق دار مورد بازخواست و جوابگو خواهد بود .
قسمت صدور سند :
مسئول صدور سند پس از دریافت مدارک از قبیل فاکتور خرید که باید بررسی از نظر مقدار و مبلغ کرده ( فاکتور ها باید به امضاء مدیر قسمت رسیده باشد پس از این مرحله مدارک و ضمائم اعم از دستور خرید – رسید انبار – فاکتور خرید می باشد پس از تنظیم سند به صورت سند گردد و پس از امضا به امضا رئیس حسابداری رساند و در نهایت مدیر مالی و مدیریت آنها تایید نمایند در غیر این صورت مبلغ فاکتور فوق غیر قابل پرداخت برای قسمت صندوق خواهد بود .
تنظیم دفاتر قانونی ( روزنامه – کل ) و دفاتر معین حسابها بعهده دفتر نویس خواهد بود بدین طریق که قسمت تنظیم دفاتر پس از آماده شدن سند دریافت آن و کنترل امضاء های مربوطه در دفتر روزنامه ثبت نموده و شماره و تاریخ آنرا بر اساس دفترروزنامه می نویسد و بعد از ثبت دفتر روزنامه از روی آن دفتر کل در سر فصلهای مختلف ثبت می گرد و در نهایت فرم تراز آزمایش ماهیانه از روی دفتر کل ثبت می گردد .

برگ مرخصی استحقاقی
رئیس محترم ……….
احتراماً اینجانب ………………….. به شماره پرسنلی ……………. به علت ……………… احتیاج به مدت ساعت / روز …………………………. مرخصی استحقاقی دارم خواهشمند است دستورات مقتضی را صادر فرمایید .
امضاء متقاضی :
امور اداری
با مرخصی آقای / خانم ………………… به شرح فوق موافقت می گردد .
امضاء رئیس قسمت
مدیریت محترم ……………..
احتراماًَ با مرخصی آقای / خانم …………………….. بشرح فوق مورد تایید می باشد .

امضاء مدیر اداری
امور اداری
با مرخصی نامبرده بشرح فوق موافقت می گردد .
مدیریت ………

سند حسابداری
شرح سند
معین
بدهکار
بستانکار

جمع کل

برگه حواله یا ( صدور ) انبار شماره :

شرح کالا
کد جنس
محل مورد مصرف
مقدار
مبلغ

تعداد
کیلو

جمع کل
مبلغ

انباردار مسئول انبار تحویل گیرنده

شماره :
برگ رسید یا ( قبض ) انبار
ردیف
شرح کالا
کد جنس
مقدار
ملاحظات

تعداد
کیلو

امضاء انباردار تایید مسئول انبار
شماره :
: برگ خروج کالا تاریخ
ردیف
شرح کالا
کد جنس
قسمت درخواست کننده
مورد مصرف
ملاحظات

فرم تراز آزمایش ماهیانه
فرم تراز آزمایش 4 ستونه
شماره دفتر کل
شرح حسابها
بدهکار
بستانکار
مانده بدهکار
مانده بستانکار

بانکها
صنوق
موجودی انبارها
خریدکالا
بدهکاران
هزینه دستمزد
// اداری
// سوخت
// غذا
// ایاب و ذهاب
زمین
ساختمان
ماشین آلات
اثاثیه
ابزار
سرمایه
بستانکاران
فروش کالا
ذخایر
سود و زیان سنواتی
حاسبهای انتظامی
مزد حسابهای انتظامی
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

*زیان
*

*
*
*
*
*سود
*
*

جمع = =

برگ ماموریت خودرو
به قسمت ترابری
خروج یک دستگاه خودرو و شماره …………. را جهت اعزام به ماموریت ………….. با راننده مربوطه موافقت می گردد .
قسمت انتظامات
خودرو شماره …………. به رانندگی آقای ……….. مجاز است جهت ماموریت از درب خارج گردد .

مدیر امور مالی
تایید مدیریت ………
اینجانب ………… توسط خودرو فوق با راننده در ساعت ………. تاریخ ……….. جهت ماموریت اعزام گردیدم .

نام و نام خانوادگی و امضاء

انتظامات
1- خروج خودرو شماره ………………………… در ساعت ………….. تاریخ……………. از درب خارج گردید .
2- ورود خودرو فوق در ساعت …………… تاریخ ……….. وارد موسسه گردید .
امضاء انتظامات

شماره :
تاریخ :
برگ دستور خرید
ردیف
شرح جنس
مقدار
محل مورد مصرف
ملاحظات

تعداد
کیلو

امور مالی
احتراماً این واحد احتیاج به اجناس مشروحه فوق دارد خواهشمند است نسبت به تهیه آن اقدام فرمایید .
مسئول قسمت
مدیریت محترم …………….
احتراماً اجناس مورد مصرف واحد فوق را که مورد تایید این قسمت می باشد دستور مقتضی را جهت خرید آن ها صادر فرمایید .
مدیر مالی
امور مالی
اجناس فوق جهت خرید مورد تایید می باشد
اقدام نمایید .
مدیریت

فرم تسویه حساب
مشخصات و سوابق
نام و نام خانوادگی ………………………
تاریخ شروع به کار ……………………………
تاریخ ترک کار ………………………………….
مدت کارکرد ………………….

پایه حقوق ……………………..
مانده مرخصی………………………….
تسویه کارگاهی دارد / ندارد
محاسبات مالی
1- سنوات خدمت
2- عیدی و پاداش
3- طلب مرخصی
4- سایر مطالبات
جمع کل مطالبات ( ریال )
لذا پرداخت مبلغ ( به حروف ) ………………………………………………………………..
جهت تسویه حساب کامل از نظر حسابداری بلا مانع است .
امور مالی
مدیریت
امور مالی
بدینوسیله با مبلغ …………………………………….. ریال جهت تسویه حساب نامبرده فوق با شرایط مذکور موافقت می شود .
مدیریت
پرداخت
با دریافت مبلغ ………………………. ریال طی چک شماره ………………. مورخه …………………… با شرکت( موسسه ) ……………………….. از تاریخ …………………………. تسویه حساب قطعی نمودم و دیگر هیچگونه طلب و بدهی با شرکت فوق ندارم .
نام و نام خانوادگی :
بهداشت و درمان
کلمه بهداشت از واژهٔ Hygeia ایزد بانوى افسانه اى بهداشت در یونان قدیم گرفته شده که به صورت زن زیبائى نمایش داده مى شود که جامى در دست خود دارد و یک مار مشغول نوشیدن از آن است. برابر افسانه هاى یونانى مار گواه بر هنر بهبود دادن است که نشانه آن تا امروز نیز حفظ مانده است. بهداشت عبارت است از: علم سلامتى و شامل همه عواملى است که در ایجاد زندگى سالم سهمى به عهده دارند.
تاریخچه
پزشکى به صورت یک هنر آغاز شد و در ملى قرن ها به تدریج به شکل یک علم درآمد. تاریخچه پزشکى به مطالعه کشفیات و ابداعات پزشکان بزرگ در دوره هاى مختلف تاریخ به نظریات و آراء نوین در علوم پزشکى و سیر تکاملى علوم پزشکى مى پردازد که در چند مرحله به ترتیب زیر مطرح مى شود:

نشانگرهاى بهداشتى
پرسشى که بیشتر اوقات پیش مى آید این است که : سطح سلامتى داده شده به جامعه چقدر است؟ نشانگرها نه تنها براى اندازه گیرى وضعیت بهداشت جامعه به کار مى آیند بلکه براى مقایسهٔ وضع سلامت یک کشور با کشورى دیگر، براى سنجش نیازهاى بهداشتی، براى تخصیص دادن منابع محدود، و براى پایش و ارزشیابى خدمات بهداشتى و پایش و ارزشیابى برنامه ها و فعالیت ها هم مورد نیاز هستند. نشانگرها کمک مى کنند تا دامنهٔ دست یابى به اهداف و مقاصد برنامه ها اندازه گیرى شوند.
نشانگرها، همان طور که از نام آنها بر مى آید، تنها نشانه اى از یک موقعیت معین و یا بازتاب آن موقعیت هستند. تعریف نشانگر در راهنماى WHO براى ارزشیابى برنامه به عنوان متغیرهائى که در اندازه گیرى دگرگونى ها کمک مى کنند، آمده است. بیشتر اوقات نشانگرها هنگامى به کار گرفته مى شوند که نمى توان این دگرگونى ها را به صورت مستقیم اندازه گیرى کرد، مانند اندازه گیرى سلامت یا وضعیت تغذیه. اگر نشانگرها به طور پشت سرهم و در طول زمان تعیین شوند مى توانند جهت و شتاب دگرگونى را نشان دهند و به منظور مقایسهٔ وضعیت گروه هاى مردم یا مناطق در یک مقطع زمانى همانند به کار روند.
در واژه شناسى نشانگر و شاخص ابهاماتى وجود دارد. نشانگر بهداشتى با شاخص بهداشتى (Index) تفاوت دارد. پیشنهاد شده است که در رابطه با روند بهداشت واژهٔ نشانگر بر شاخص ترجیح دارد، ولى شاخص بهداشتى به طور معمول به عنوان آمیخته اى از نشانگرها محسوب مى شود.
ویژگى هاى نشانگرها:
نشانگرها اعتبار علمى معینى دارند، و مثلاً نشانگر مطلوب و آرمانى باید شرایط زیر را داشته باشد:
الف- معتبر (Valid) باشد یعنى در عمل بتواند آنچه را باید اندازه گیرى شود به درستى اندازه بگیرد.
ب- مطمئن (Reliable) و با هدف باشد یعنى در اندازه گیرى سلامت مردم مختلف در شرایط همانند پاسخ یکسان به دست دهد.
ج- حساس (Sensitive) باشد یعنى به تغییرات دگرگونى هاى وضعیت مورد نظر حساس باشد.
د- ویژگى (Specificity) داشته باشد یعنى تنها منعکس کنندهٔ دگرگونى هاى وضعیت مورد نظر باشد.
ولى در زندگى واقعى تعداد ناچیزى از نشانگرها واجد همهٔ این معیارها هستند.اندازه گیرى وضعیت بهداشت ساده نیست زیرا در هیچ تعریفى (از جمله تعریف WHO) معیارهائى براى اندازه گیرى بهداشت وجود ندارد. چون سلامتى را هم مانند شادى نمى توان با اصطلاحات قابل اندازه گیرى دقیق تعریف کرد. بود یا نبودِ سلامتى به طور عمده یک موضوع تشخیص و قضاوت ذهنى است و چون در تعریف سلامت دشوارى هائى وجود دارد، در اندازه گیرى آن هم دشوارى هائى به وجود مى آید و پرسش بالا بدون پاسخ مى ماند. و از این رو اندازه گیرى بهداشت در چارچوب اصطلاحاتى نظیر بیمارى (یا سالم نبودن)، پیامدهاى بیمارى (ابتلاء و ناتوانی) و عوامل اقتصادی، شغلى و خانگى که سبب افزایش ناخوشى مى شوند و همگى نقطهٔ مقابل سلامتى هستند، انجام مى شود.
از این ها گذشته بهداشت چند بُعدى است و هر بُعد آن تحت تاثیر عوامل پرشمار است که برخى از آنها دانسته و بسیارى دیگر نادانسته هستند. این موضوع به معناى آن است که باید سلامتى را به صورت چندبُعدى اندازه گرفت. و با این ترتیب اندازه گیرى سلامتى حتى براى متخصصّان آن کار پیچیده اى است و شناخت ما از سلامتى را نمى توان به صورت یک نشانگر درآورد، بلکه باید به صورت مقطع یا نمایى از بهداشت که نشانگرهاى متعددى براى تعیین آن به کار رفته اند درآید .
نشانگرهاى ابتلاء
نشانگرهاى ابتلاء که براى سنجش ناخوشى هاى جامعه به کار مى روند عبارتند از:
الف- میزان وقوع یا بروز (Incidence) و وفور یا شیوع (Prevalence)
ب- میزان گزارش
ج- میزان مراقبت در بخش هاى سرپائى )بیمارستان ها)، مراکز بهداشتى درمانى و …
د- میزان هاى پذیرش، ترخیص و پذیرش مجدد)در بیمارستان ها)
هـ- مدت اقامت در بیمارستان
و- دفعات بیمارى یا غیبت از کارخانه یا مدرسه
ز- میزان کشندگى بیمارى (Case Fatality Rate)
میزان هاى ناتوانى
چون على رغم هزینه هاى گزاف براى بهداشت، میزان هاى میرائى در سال هاى اخیر دگرگونى قابل توجه نیافته اند، براى تکمیل نشانگرهاى میرائى و ابتلاء، میزان هاى ناتوانى مربوط به بیمارى ها و صدمات به کار گرفته مى شوند. این میزان ها با توجه به این که سلامتى شامل طیف کامل فعالیت هاى روزانه است پایه گذارى شده اند. میزان هاى ناتوانى که از همه بیشتر به کار مى روند بر دو دسته هستند:
الف- نشانگرهاى Event – type:
۱. تعداد روزهاى محدودیت فعالیت
۲. تعداد روزهاى ناتوانى و بستری
۳. تعداد روزهاى غیبت از کار (یا مدرسه) در یک دورهٔ معین
ب- نشانگرهاى Person type:
۱. محدود شدن تحرک: مانند بسترى شدن، خانه نشین شدن و کمک هاى ویژه براى رفتن به اطراف (درخانه یا بیرون از خانه)
۲. محدود شدن فعالیت: مانند محدودیت عملکرد فعالیت هاى اساسى زندگى روزانه، (Activities of، Daily Living) (ADL)، مانند غذا خوردن، شستشو، لباس پوشیدن، توالت رفتن، حرکت به اطراف و … محدود شدن فعالیت هاى عمده مانند کار حرفه اى و کار در خانه.
شاخص سولیوان (Sullivan): امید زندگى بدون ناتوانى – از تفاضل امید زندگى و مدت احتمالى بسترى شدن و ناتوانى در عملکرد فعالیت هاى عمده و بر حسب داده هاى به دست آمده از بررسى هاى مقطعى – (Cross Sectional) جمعیت، محاسبه مى شود. به عنوان مثال در ایالات متحدهٔ آمریکا امید زندگى در بدو تولد در سال ۱۹۶۵ براى همه ۲/۷۰ سال بوده و مقدار تقریبى امید زندگى بدون ناتوانى ۹/۶۴ سال به دست آمده است. شاخص سولیوان یکى از پیشرفته ترین نشانگرهاى موجود جارى به شمار مى آید.
نشانگرهاى سطح تغذیه
نشانگر وضعیت تغذیه یکى از نشانگرهاى سلامتى مثبت است. سه نشانگر وضعیت بهداشت اهمیت دارند؛ از این قرار:
الف- اندازه گیرى انسان سنجى (Anthropometric) در کودکان بیش از سن ورود به دبستان؛ مانند وزن و قد و دور قسمت میانى بازو
ب- قد (و گاهى وزن) کودکان در سن ورود به مدرسه
ج- فراوانى کمبود وزن به هنگام تولد(کمتر از ۵/۲ کیلوگرم(
نشانگرهاى ارائهٔ مراقبت هاى بهداشتى
نشانگرهائى که از همه بیشتر براى تعیین چگونگى اجراء خدمات بهداشتى به کار مى روند عبارتند از:
الف- نسبت پزشک به پرستار
ب- نسبت تخت بیمارستان به جمعیت
ج- نسبت مراجعهٔ جمعیت به مرکز بهداشتى درمانى (یا خانهٔ بهداشت(
د- نسبت جمعیتى که توسط ماماهاى سنّتى زایمان مى کنند.
این نشانگرها توزیع عادلانهٔ منابع بهداشتى در بخش هاى مختلف کشور و تدارک مراقبت هاى بهداشتى را منعکس مى کنند.
میزان هاى استفاده از خدمات
براى به دست آوردن اطلاعات اضافى دربارهٔ وضعیت بهداشت، بیشتر اوقات دامنهٔ استفاده از خدمات بهداشتى بررسى مى شود. استفاده از خدمات – یا پوشش عملى – به صورت نسبت مردمى که نیاز به خدمات دارند بر کسانى که در عمل خدمات را در یک دورهٔ معین به طور معمول یک سال دریافت مى کنند بیان مى شود ثابت شده که میزان هاى استفاده از خدمات نشانه هائى از نوع خدمات مورد نیاز مردم را به دست مى دهد و از این رو وضع سلامتى جامعه را هم مى توان به دست آورد. به عبارت دیگر بین استفاده از خدمات بهداشتى و نیازهاى بهداشتى و وضع سلامتى مردم رابطه اى وجود دارد. استفاده از خدمات بهداشتى از عواملى مانند موجود بودن و در دسترس بودن خدمات بهداشتى و بینش افراد از سلامت خود و نظام ارائهٔ خدمات بهداشتى آسیب پذیر است. چند نمونه از میزان هاى استفاده از خدمات در زیر ذکر مى شود:
الف- نسبت شیرخواران (کمتر از یک سال) که در برابر شش بیمارى هدف EPI ایمن سازى کامل شده اند
ب- نسبت زنان باردار تحت مراقبت در دوران پیش از زایمان، و یا زایمان توسط کارمند بهداشتى آموزش دیده
ج- درصد جمعیتى از روش هاى گوناگون تنظیم خانواده استفاده مى کنند
د- میزان اشغال تخت (بیمارستان)، یعنى متوسط تعداد روزهاى بسترى شدن تقسیم بر متوسط تعداد تخت بیمارستانی
هـ- متوسط مدت اقامت (یعنى تعداد روزهاى مراقبت ارائه شده تقسیم بر ترخیص)
و- نسبت بازگردانى (Turn over) تخت (یعنى ترخیص تقسیم بر متوسط تخت بیمارستانی(

فلسفه های خدمات بهداشتی
فلسفه هاى خدمات بهداشتى و یا ضرورت خدمات بهداشتى بر اساس نیاز جوامع بشرى به ادامه بقاء و استمرار سلامتى و ارتقاء سطح سلامت جوامع طرح ریزى مى شود که این خدمات بر اساس نیاز هر جامعه و با توجه به وجود امکانات آن جامعه ارائه مى شود.
فلسفه هاى خدمات بهداشتى و یا ضرورت خدمات بهداشتى بر اساس نیاز جوامع بشرى به ادامه بقاء و استمرار سلامتى و ارتقاء سطح سلامت جوامع طرح ریزى مى شود که این خدمات بر اساس نیاز هر جامعه و با توجه به وجود امکانات آن جامعه ارائه مى شود.
مراقبت هاى بهداشتى
مراقبت هاى بهداشتى مبیّن نگرانى افراد انسان و تعریف آن چنین است: گروهى از خدمات ارائه شده براى افراد، خانواده ها و جوامع که توسط ادارات بهداشت یا متخصصّان بهداشت به منظور ارتقاء، نگاە داری، پایش و افزایش سلامت انجام مى گیرد. چنین سازمان هائى را مى توان به انواع راه هاى قابل تصور سازمان دهى و اداره کرد، و کارمندان مختلف را در آنها به کار گماشت و از منابع گوناگون هزینه هاى آنها را تامین کرد، ولى همهٔ آنها در یک چیز مشترک هستند: خدمت به مردم یعنى انجام خدمات تشخیصی، کمکی، درمانی، آموزشى و بازتوانى توسط کارکنان بهداشت. در بسیارى از کشورها مراقبت هاى بهداشتى یا به طور کامل و یا عمدتاً توسط دولت انجام مى شود.
مراقبت بهداشتى شامل مراقبت هاى پزشکی هم هست. بسیارى از اشخاص به اشتباه بر این باور هستند که مراقبت بهداشتى و مراقبت پزشکى مترادف هم هستند. ولى مراقبت پزشکى زیرمجموعه اى از نظام مراقبت بهداشتى است. اصطلاح مراقبت پزشکى (که دامنهٔ آن از مراقبت بیماران در خانه تا بسترى کردن در بیمارستان است) عمدتاً به آن دسته از خدمات فردى اطلاق مى شود که به طور مستقیم توسط پزشک ارائه و یا در نتیجهٔ دستورات پزشک انجام مى شود. مراقبت بهداشتى ویژگى هاى بسیار دارد؛ که عبارتند از:
۱. مناسب بودن (مربوط بودن) یعنى خدمات کلى مورد نیاز جهت رفع احتیاجات ضرورى انسان و اولویت ها و سیاست هاى بهداشتی
۲. جامع بودن – یعنی، تعیین خدمات با بهترین ترکیب خدمات پیشگیری، درمانى و ارتقائی
۳. کافى بودن – یعنى ارائهٔ خدمات متناسب با نیازها
۴. در دسترس بودن – یعنى نسبت بین جمعیت یک واحد اجرائى با مراکز بهداشتى (مانند تعداد جمعیت به ازاء هر مرکز بهداشتی، نسبت پزشک به جمعیت)
۵. دسترسى داشتن – که از نظر جغرافیائی، اقتصادى یا دسترسى فرهنگى باید در نظر گرفته شود.
۶. قابل پرداخت بودن – باید هزینهٔ خدمات بهداشتى در حد میانگین افراد و دولت باشد.
۷. عملى بودن – یعنى کارسازى عملى بعضى روش ها، تدارکات پشتیبانی، نیروى انسانى و منابع مادى.
نظام بهداشتى
نظام بهداشتى در صدد اجراء خدمات بهداشتى است و به عبارت دیگر نظام بهداشتى تشکیل دهندهٔ بخش مدیریت و دربرگیرندهٔ موضوع هاى تشکیلاتى است؛ مانند برنامه ریزی، تعیین اولویت ها، بسیج منابع و تخصیص آنها، تبدیل سیاست هاى بهداشتى به خدمات بهداشتی، ارزشیابى و آموزش بهداشت.
اجزاء نظام بهداشتى عبارتند از: مفاهیم (یعنى مفهوم سلامتى و بیماری)، آرمان ها (یعنى برابری، کارآئی، کارسازی، تامین پوشش و تاثیر نهائى خدمات)، مقاصد (بیمارستان ها، مراکز بهداشتى درمانى و برنامه ها) و اشخاص (یعنى ارائه کنندگان و مصرف کنندگان خدمات بهداشتی). این مجموعه با هم ، کلیتى را تشکیل مى دهند که همگى اجزاء داراى اثر متقابل براى پشتیبانى یا کنترل یکدیگر هستند.
هدف نظام بهداشتی؛ توسعهٔ بهداشت است. توسعهٔ بهداشت فرآیندى است پیوسته و پیش رونده براى افزایش سطح سلامت جامعه. در حال حاضر هدف کلى نظام بهداشتى دست یابى به بهداشت براى همه تا سال ۲۰۰۰ میلادى است.
سطوح مراقبت هاى بهداشتى
به طور معمول خدمات بهداشتى در سه سطح سازمان دهی، و هر سطح به وسیلهٔ سطح بالاترى که بیماران به آن ارجاع مى شوند، پشتیبانى مى شود. این سطوح عبارتند از: سطح اول، سطح دوم و سطح سوم.
سطح اول مراقبت هاى بهداشتى
سطح مراقبت اولیهٔ بهداشتى نخستین سطح تماس بین اشخاص و نظام خدمات بهداشتى است. در این سطح مراقبت هاى بهداشتى ضروری یعنى اولیه، ارائه مى شود. بخش بزرگى از ناراحتى ها و دشوارى هاى موجود بهداشتى را مى توان در این سطح به نحو مطلوبى برطرف کرد. این سطح در تماس بسیار نزدیک با مردم است.(در ایران مراقبت هاى اولیهٔ بهداشتى به وسیلهٔ مراکز بهداشتى درمانى و خانه هاى بهداشت و با مشارکت مردم انجام مى گیرد. م)
سطح دوم مراقبت هاى بهداشتى
در این سطح با مشکلات پیچیده تر مقابله مى شود. این مراقبت ها شامل خدمات درمانى ضرورى است و به وسیلهٔ مراکز بهداشت شهرستان و بیمارستان هاى شهرستان ها تامین مى شود. این سطح به عنوان نخستین سطح ارجاع در نظام بهداشتى به کار مى رود.

سطح سوم مراقبت هاى بهداشتى
در این سطح خدمات فوق تخصصى ارائه مى شود. این خدمات به وسیلهٔ موسسات و مراکز استانى و یا مرکزى انجام مى گیرد، این موسسات نه تنها خدمات فوق تخصصى ارائه مى کنند، بلکه مهارت هاى برنامه ریزى و مدیریت، و آموزش کارکنان تخصصى را هم برعهده دارند. و علاوه بر اینها سطح سوم مراقبت هاى بهداشتى اقدامات اجرائى سطح اول را هم پشتیبانى و تکمیل مى کند.

39