یائسگی
یائسگی
یائسگی: متوقف شدن فعالیت تخمدان ها
درمان کلاسیک یائسگی:
استروژن با یا بدون همراهی پروژسترون
کلسیم و ویتامین D
درمان های غیر استروژنی
کلسیتونین
فلوراید
مشتقات پاراتورمون
استاتین ها
تیازیدها
تغییر الگوی زندگی
درمان های انتخابی گر گرفتگی
پروژستین ها
آندروژن ها
تیبولون
تنظیم کننده های انتخابی گیرنده های استروژنی
مکمل های کلسیم
ویتامین D
بیس فسفونات ها
پروژستین ها
هدف از تجویز این داروها، ممانعت از هایپرپلازی آندومتر است.
درمان به دو صورت دوره ای و مداوم می باشد
درمان دوره ای ماهانه 15 روز
5 میلی گرم مدروکسی پروژسترون استات
7/0 میلی گرم نوراتیندرون
1 میلی گرم نور اتیندرون استات
200 میلی گرم پروژسترون میکرونیزه
درمان مداوم، روزانه و نصف مقادیر فوق تجویز می شود
پروژستین ها
در زنانی که هیسترکتومی شده اند، جز در موارد زیر مصرف همزمان پروژسترون الزامی ندارد
کسانی که به علت آندومتریوز هیسترکتومی شده اند و لاجرم با مصرف استروژن بلامنازع در معرض خطر ایجاد آدنوکارسینوم در نقاط آندومتریوتیک هستند.
زنانی که هیسترکتومی سوپراسرویکال شده اند.
زنانی که آدنوکارسینوم آندومتر داشته اند.
زنانی که قبلا مبتلا به تومور آندومتریوئید تخمدان بوده اند.
آندروژن ها
کمبود آندروژن در زنان (Female Androgen Deficiency=FAI) با علایمی چون خستگی پذیری، احساس ناخوشی، اختلال عملکرد و فقدان تمایل جنسی، پوکی استخوان، نازکی و کم پشت شدن موهای شرمگاهی، سردرد، و میگرن خود را نشان می دهد
به شرط بررسی سایر علل موجد این علایم، و به شرط بر طرف نشدن آنها با تجویز استروژن کافی، ممکن است تجویز آندروژن در این زنان به عنوان یک گزینه درمانی مد نظر قرار گیرد و موثر باشد
تیبولون
این دارو مشتقی از پروژسترون های 19- نور تستوسترونی است که قابل تبدیل به متابولیت هایی با اثرات استروژنی، آندروژنی و پروژسترونی است
تبدیل تیبولون به متابولیت ها، عمدتا در کبد و روده رخ می دهد و اختلال کار کلیه تاثیر چندانی بر آن ندارد. علاوه بر این، تاثیر متابولیت ها بر سیستم سیتوکروم P-450 ناچیز است
تیبولون با دوز روزانه 25/1 میلی گرم برای پیش گیری از پوکی استخوان و با دوز 5/2 میلی گرم در روز موجب افزایش تراکم گردن استخوان ران می شود
تیبولون
اثر تیبولون بر الگوی چربی های خون
20% کاهش در HDL
10% کاهش در کلسترول کلی
20% کاهش تری گلیسیرید
عدم تغییر LDL
کاهش HDL از نظر آماری فاقد اهمیت است و تیبولون تاثیری در خطر بروز بیماری های عروق کرونر ندارد
تیبولون
تیبولون و متابولیت های آن در پستان و آندومتر موجب مهار آنزیم سولفاتاز و اثرات ضد استروژنی می شوند و بر خلاف استروژن و پروژسترون، باعث افزایش تراکم پستان ها نمی گردد
میزان بروز بدخیمی پستان در مقایسه با دارونما از ارزش آماری برخوردار نبوده است
عوارض موجب عدم همکاری درمانی
کم خوابی
آکنه
فیبروم رحم
آپاتی
تنظیم کننده های انتخابی گیرنده های استروژنی
از این گروه داروها، می توان به رالوکسی فن و تاموکسی فن اشاره نمود
رالوکسی فن تنها دارویی از این خانواده است که استفاده از آن برای پیش گیری از پوکی استخوان در زنان یائسه مجاز می باشد و دوز درمانی آن 60 میلی گرم در روز است
استفاده از رالوکسی فن با کاهش قابل ملاحظه ی خطر شکستگی های ستون مهره ها همراه بوده ولی تاثیر چندانی بر شکستگی های لگنی نداشته است
خطر بدخیمی های با گیرنده ی استروژنی مثبت در پستان تا 84% افت نشان می دهد. میزان کاهش کل بدخیمی های مهاجم پستان حدود 72% تخمین زده می شود، با این حال در تومورهای فاقد گیرنده ی استروژنی تاثیری ندارد. این دارو موجب افزایش تراکم یا درد پستان نمی شود
تنظیم کننده های انتخابی گیرنده های استروژنی
رالوکسی فن برخلاف تاموکسی فن، موجب افزایش ضخامت آندومتر نمی گردد. میزان بروز کانسر آندومتر در مصرف کنندگان رالوکسی فن تفاوتی با گروه دارونما ندارد
علایم کلیماکتریک مانند گر گرفتگی بهبود چندانی با این دارو نشان نمی دهند و حتی گاهی شدیدتر نیز می شوند
عارضه ی جانبی مهم : افزایش در حدود سه برابر در میزان خطر ترومبوز وریدهای عمقی و آمبولی ریه ناشی از آن که عمدتا در 2-1 سال اول مصرف دارو ممکن است رخ دهد
عوارض جانبی که از اهمیت کمتر برخوردارند شامل گر گرفتگی، گرفتگی عضلات پا، و ادم محیطی می باشد. معمولا گر گرفتگی در عرض 6 ماه بهبود می یابد
شواهدی دال بر افزایش خطر بیماری های عروق قلبی در مصرف کنندگان این دارو مشاهده نشده است
مکمل های کلسیم
در زنانی که استروژن دریافت می کنند، روزانه 1000 میلی گرم و در سایر بیماران روزانه 1500 میلی گرم کلسیم مورد نیاز می باشد که به طور معمول حدود 500 میلی گرم از این مقادیر از مواد غذایی تامین می شوند
زنانی که بیش از 500 میلی گرم مکمل کلسیم در روز دریافت می کنند، لازم است تا 2 سال از نظر میزان کلسیم و فسفر خون دنبال شوند. علت این امر اینست که ممکن است هیپرپاراتیروئیدیسم تحت بالینی آنان با مصرف این میزان کلسیم آشکار شود
حداکثر جذب کلسیم در شرایطی است که هر دوز آن از 500 میلی گرم بیشتر نبوده و با غذا مصرف شود. این در حالی است که مصرف مقادیر بیشتر بدون همراهی با غذا، خطر سنگ کلیه را مختصرا افزایش می دهد
مکمل های کلسیم
از جمله انواع مکمل های کلسیم می توان به قرص های کربنات کلسیم، لاکتات کلسیم، گلوکونات کلسیم و سیترات کلسیم اشاره نمود
سیترات کلسیم برای جذب شدن نیازی به اسید معده ندارد و این امر، آن را به انتخابی مناسب برای افراد مسن که دچار کاهش ترشح اسید معده می باشند، تبدیل می کند.
لازم به ذکر است که انواع کلسیم حاصل از پودر استخوان و پوسته ی صدف به علت احتمال تجمع سرب در آنها، ترجیحا مناسب مصرف نمی باشند
ویتامین D
مصرف روزانه 400 واحد ویتامین D در زنانی که به تازگی یائسه شده اند، و روزانه 800 واحد در زنان بالای 70 سال بالاخص در ماه های زمستان توصیه می شود
بهتر است دریافت تمام 800 واحد بوسیله ی قرص های مولتی ویتامین نباشد چون دریافت مقادیر بیش از اندازه ی ویتامین A و بالاخص رتینول با افزایش میزان شکستگی های لگن همراه بوده است
بیس فسفونات ها
این داروها با اتصال به قسمت معدنی استخوان و ممانعت از فعالیت استئوکلاست ها موجب کاهش روند تحلیل استخوان و پیش گیری از پوکی استخوان می شوند. شروع درمان دارویی در این موارد اندیکاسیون دارد:
کسانی که سابقه ی شکستگی در ستون مهره ها یا لگن دارند.
کسانی که T-score ≤ -1.5 و یک یا بیشتر عامل خطر برای شکستگی دارند.
کسانی که عامل خطر برای شکستگی ندارند ولی در آنها T-score ≤ -2 می باشد.
در کسانی که Z-score ≤ -2 باشد نیز این بررسی ها ضروری می باشند
در کلیه ی این موارد لازم است علل ثانویه ی استئوپوروز نیز مورد بررسی قرار گیرند
بیس فسفونات ها
انواع خوراکی
اتیدرونات باید به طور متناوب و همراه با کلسیم مصرف شود
آلندرونات یا فوزاماکس پر مصرف ترین عضو این خانواده برای مقاصد پیش گیری و درمان است. برای پیش گیری از 5 میلی گرم در روز یا 35 میلی گرم در هفته به صورت تک دوز و برای درمان از دو برابر این مقادیر استفاده می شود. برای جذب کافی لازم است دارو را نیم ساعت قبل از غذا با معده ی خالی و همراه با حداقل یک لیوان آب مصرف نمود و پس از مصرف آن تا یک ساعت نباید دراز کشید.
ریزه درونات نیز عضو دیگری از این گروه است که با دوز 5 میلی گرم روزانه یا 35 میلی گرم در هفته به صورت تک دوز قابل مصرف می باشد و اثر بخشی هر دوی این روش ها به یکسان است. پس از سه سال مصرف ریزه درونات اثرات آن تا 7 سال تداوم می یابد
پامیدرونات
بیس فسفونات ها
محصولات تزریقی
پامیدرونات (150 میلی گرم در روز به صورت خوراکی یا 30 میلی گرم هر 3 ماه به صورت تزریق داخل وریدی)
ایباندرونات (2-1 میلی گرم هر سه ماه تزریق وریدی یا 25 میلی گرم روزانه و یا 150 میلی گرم هفتگی به صورت خوراکی)
زوله درونیک اسید قویترین بیس فسفونات موجود است که در حال حاضر، استفاده از آن برای هیپرکلسمی ناشی از بدخیمی ها تایید شده است. با این حال در مورد استئوپوروز ناشی از یائسگی، در حال گذراندن مرحله ی سوم مطالعات می باشد. تزریق وریدی 5 میلی گرم زوله درنیک اسید در سال قابل مقایسه با خوردن هفته ای 70 میلی گرم آلندرونات می باشد
بیس فسفونات ها
عوارض جانبی بیس فسفونات ها
عوارض گوارشی مانند ازوفاژیت اروزیو، تهوع، سوء هاضمه، اسهال و یبوست
نشانگان شبه انفلوانزا به خصوص در مصرف داخل وریدی مشاهده شده است
نسل اول بیس فسفونات ها مانند اتیدرونات با مصرف مداوم و با مقادیر بالا موجب افزایش احتمال شکستگی استخوانی به علت عدم رسوب مواد معدنی در استخوان می شوند
از جمله عوارض نادر محصولات وریدی، می توان به استئونکروز استخوان آرواره و التهابات چشمی از جمله اسکلریت، یووئیت، و کونژونکتیویت اشاره نمود
کلسیتونین
کلسیتونین مشتق از ماهی آزاد با دوز 200 واحد در روز به صورت تزریقی یا اسپری بینی در دسترس می باشد
این دارو موجب افزایش تراکم استخوانی در ستون مهره ها به میزان کمتر از استروژن، بیس فسفونات ها و تنظیم کننده های انتخابی گیرنده های استروژنی می شود.
کلسیتونین در میزان شکستگی استخوان لگن تاثیری ندارد و برای موثر بودن آن در ستون مهره ها، وجود مقادیر کافی کلسیم و ویتامین D ضروری است
فلوراید
در بیمارانی که پوکی استخوان ثابت شده دارند، می توان به مقدار 25 میلی گرم دو بار در روز به مدت 4 سال از این دارو استفاده نمود
پس از هر یک سال مصرف لازم است 2 ماه وقفه در مصرف آن اعمال شود
مصرف همزمان مکملهای کلسیم نیز ضروری می باشد
مشتقات پاراتورمون
تری پاراتاید یا فورته او به شکل آمپول های 750 میکروگرم در 3 میلی لیتر که به صورت تزریق زیر جلدی روزانه تجویز می شود، در دسترس می باشد
این دارو به صورت قلم های حاوی 3/3 میلی لیتر دارو که 3 میلی لیتر (معادل 750 میکرو گرم) از آن قابل استفاده است، در بازار موجود می باشد و میزان مصرف آن 20 میکرو گرم (معادل 400 واحد) در روز است که به صورت زیرجلدی به مدت حداکثر 24-18 ماه قابل استفاده است
موارد استفاده از این دارو در کسانی است که خطر شکستگی در آنها بسیار بالا بوده و T-score < -2.1 دارند، به خصوص اگر نشانگرهای سوخت و ساز استخوانی در آنها پایین باشد
پاراتورمون در صورتی که به طور مداوم بر استخوان اثر کند، موجب کاتابولیسم و فعالیت استئوکلاست ها و اگر به طور متناوب اثر نماید، موجب آنابولیسم و استخوان سازی می شود
مشتقات پاراتورمون
عوارض تری پاراتاید شامل سردرد، پرفشاری خون، هیپرکلسمی خفیف، هیپرکلسیوری، آنژین صدری، آستنی، یبوست، تهوع، افسردگی، گیجی، سرگیجه، سنکوپ و درد گردن می باشد
این دارو ممکن است خطر ابتلا به استئوسارکوم را افزایش دهد و در بیمارانی که در معرض خطر بالای استئوسارکوم هستند، منع مصرف دارد
افراد دچار بیماری پاژه ی استخوانی
کسانی که دچار افزایش میزان آلکالن فسفاتاز با علت نامعلوم هستند
کسانی که سابقه رادیوتراپی سیستم اسکلتی دارند
استاتین ها
به نظر می رسد این گروه از داروها، خطر شکستگی، مشکلات قلبی – عروقی و نیز دمانس را کمتر می کنند
تیازیدها
در زنانی که به علت فشار خون بالا از این داروها استفاده می کنند، به علت ممانعت از دفع کلسیم از ادرار و ایجاد تعادل مثبت کلسیم، خطر شکستگی کم شده و این اثر در همراهی با استروژن بارزتر می گردد
هورمون رشد
هورمون رشد بازسازی استخوان را تحریک می کند اما بر تراکم نهایی استخوان ها تاثیری ندارد و قیمت آن نیز بسیار بالا می باشد
تغییر شیوه ی زندگی
ورزش های همراه با تحمل وزن (مثل بالا رفتن از پله یا کوهنوردی) می توانند در کاهش خطر شکستگی و بهبود وضعیت قلبی – عروقی موثر باشند ولی راه رفتن یا حتی دویدن آرام تاثیر چندانی در این زمینه ندارد
ورزش های مقاومتی مانع تحلیل رفتن توده ی عضلانی می شوند
ورزش های تعادلی به کاهش خطرات ناشی از سقوط کمک می نمایند
ورزش های کگل و تمرینات عضلات کف لگن در درمان بی اختیاری ادراری ناشی از استرس کمک می کنند
تغییر شیوه ی زندگی
تغییر رژیم غذایی، تعدیل وضعیت اجتماعی، و مشاوره های روانشناسی برای تطابق بهتر فرد با تغییرات ناشی از یائسگی می توانند کمک کننده باشند
علاوه بر این، اجتناب از مصرف سیگار و الکل (که باعث افزایش خطر پوکی استخوان می شوند)، مراقبت و کنترل مناسب بیماری های زمینه ای، و کاهش عوامل استرس زای محیطی تا حد امکان، می توانند مفید واقع شوند
درمان های انتخابی گر گرفتگی
این درمانها عبارتند از
کلونیدین
بروموکریپتین
نالوکسان
بلرگال
ورالی پراید
ویتامین E
ایزوفلاوون ها
مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین
گاباپنتین
درمان های گر گرفتگی
درمان انتخابی گر گرفتگی، هورمون درمانی با یا بدون آندروژن است.
کلونیدین، بروموکریپتین، و نالوکسان با مقادیر بالا و لاجرم عوارض جانبی فراوان ممکن است تا حدودی در رفع گر گرفتگی موثر باشند.
بلرگال (بلادونا – ارگوتامین – فنوباربیتال) در کوتاه مدت میتواند کمی موثر باشد لیکن در درازمدت فرقی با دارونما ندارد.
ورالی پراید آنتاگونیست دوپامین در هیپوتالاموس است و عوارضی چون احتمال افزایش پرولاکتین، ماستودینی، گالاکتوره، افسردگی واکنشی، و عوارض خارج هرمی را به همراه دارد
درمان های گر گرفتگی
پروژسترون ها شامل مدروکسی پروژسترون استات (20-10 میلی گرم خوراکی در روز یا 150 میلی گرم تزریق عضلانی هر سه ماه) و مگاک (20 میلی گرم خوراکی دو بار در روز) می باشد
ویتامین E 800 میلی گرم در روز از دارونما کمی موثرتر است
ایزوفلاوون ها مثل پروتئین سویا در مقایسه با دارونما اثر اندکی نشان داده اند.
درمان های گر گرفتگی
SSRIها مثل فلوکستین (20 میلی گرم در روز) و پاروکستین (20 میلی گرم در روز) و ونلافاکسین برای گر گرفتگی ناشی از تاموکسی فن بسیار موثرند. این در حالی است که در این نوع از گر گرفتگی، هورمون درمانی تاثیر چندانی ندارد
ترازودون (75 میلی گرم روزانه) میرتازاپین (30 میلی گرم روزانه) ضد صرع ها و گاباپنتین نیز در کنترل علایم وازوموتور ممکن است موثر باشند
پایان