پاورپوینت کنترل کیفیت در آزمایشگاه بیوشیمی

کنترل کیفیت در آزمایشگاه بیوشیمی

یاسر یوسف پور
کارشناس مسئول آزمایشگاه
مرکز بهداشت خلیل آباد

مقدمه
امروزه گزارش های آزمایشگاه های بالینی کمک شایانی به پزشکان و متخصصان در تشخیص بیماری ها و به دنبال آن مداوای بیماران می نماید. بنابراین لازم است که این گزارش ها با صحت و دقت بالائی به دست پزشکان برسد و یا به عبارت دیگر نتایج بیماران باید به مقادیر واقعی بسیار نزدیک باشد تا پزشکان بتوانند بر اساس این نتایج تصمیم گیری صحیح و مناسب در مورد بیماران داشته باشند.

کنترل کیفی (Quality Control)
کنترل کیفی فرآیندی است که در سایر فرآیندها اعم از فرآیندهای فنی و اداری وارد شده و از خروج جواب غیرصحیح جلوگیری می کند که شامل روشهای بکار رفته جهت ارزیابی ، متد آزمایش و نحوه انجام آزمایشاست و غالبا برای شناسایی منبع خطا؛ تخمین میزان خطا و هشدار به پرسنل نسبت به بروز خطا است.
کنترل کیفیت شامل دو نوع فعالیت است :
1. اعمالی که بر اساس محاسبه آماری برای سرم کنترل ها صـورت گرفته است
2. کنتـرل مواد و معرفها ، استـاندارد ها و خطی بودن واکنش ، کنترل درجه حرارت اتاق و یخچال و … می شود که بدون محاسبه آماری صورت می گیرد

تضمین کیفیت (Quality. assurance)
به تمام فعالیتهای لازم برای آن که از روند آزمایش اطمینان حاصل کرده و آزمایش از کیفیت قابل قبولی برخوردار باشد گفته می شود
در واقع تمام مراحل ورود نمونه به آزمایشگاه تا گزارش جواب را در بر می گیرد
در این سیستم مشکلات موجود شناخته و سپس تصحیح شده و مراحل اصلاح ارزیابی می شود

Q.Aتضمین کیفیت در آزمایشگاه شامل کلیه اقداماتی است که می بایست در مرحل قبل از آزمایش –آزمایش و بعد از آزمایش انجام شود.

قبل از آزمایش ( (pre analytical

آزمایش (Analytical )

بعد از آزمایش (post analytical )

خطای قبل ازانجام آزمایش ( (pre analytical
در اثر متغییرهایی شامل پذیرش و ثبت ، نمونه گیری ، انتقال نمونه، حفظ و نگهداری نمونه و … بوجود می آید
 رعایت نکات زیر :
@@ قند ناشتا :بیمار باید به مدت 8ساعت از مصرف مواد غذایی خوداری کند.
@@ جدا سازی سرم یا پلاسما باید در مدت حداقل30دقیقه بعد از نمونه گیری انجام شود ( حداکثر دو ساعت )
@@ پس از جدا سازی نمونه به مدت 48 ساعت در دمای یخچال و مدت طولانی تر در فریزر قابل نگه داری است

@@ جهت انجام آزمایش اندازه گیری لیپیدها٬ بیمار باید 12ساعت ناشتا باشد.
@@ برای اندازه گیری BUNو کراتینین ناشتا بودن بیمار الزامی نیست . کراتینین و BUNبه مدت 24 ساعت در دمای یخچال و به مدت طولانی در فریزر پایدار است
@@ نمونه برای یک ماه در دمای 20-درجه قابل نگه داری است

خطای هنگام آزمایش (Analytical )
برای کنترل خطای هنگام انجام آزمایش باید از کارکنان مجرب و تعلیم دیده از مواد و معرف های با کیفیت مناسب استفاده شود

شامل خطاهای راندوم و سیستماتیک

گام دوم در برقراری کنترل کیفی داخلی ارزیابی منظم ابزار آزمایشگاهی است

حال می توان نسبت به برقراری برنامه آماری کنترل کیفی اقدام نمود

خطای هنگام آزمایش (Analytical )
خطای تصادفی : نوعی از خطا که در مجموعه ای از نتایج آزمایشها بطورغیرقابل پیش بینی و با علت نامشخص رخ می دهد
(پراکندگی نتایج خیلی زیاد است ، یعنی بروی SD اثر دارند)

*خطاهای اتفاقی با تکرار آزمایش روی یک نمونه در واحد زمان مشخص می شوند
*تصحیح کامل خطاهای اتفاقی غیرممکن است و هیچگاه این خطاها به صفر نمی رسند.

خطای هنگام آزمایش (Analytical )
مهمترین علل خطاهای تصادفی :
دمای ناپایدار و غیرقابل کنترل
برداشت محلول با حجم نامناسب
عدم پایداری دمای بن ماری
خطای پرسنلی
نوسانات جریان الکتریکی دستگاه قرائت کننده
وجود حباب هوا در زمان انتقال نمونه یا معرف
عدم رعایت حجم برداشتی از نمونه یا معرف
عدم رعایت زمان انکوباسیون
ناپایداری معرف
عدم رعایت شرایط نگهداری نمونه
آلودگی ظروف شیشه ای مورد استفاده ، نوک سمپلر و …
آلودگی نمونه کنترلی ، معرف و …
اشکال در سیستم قرائت کننده

خطای هنگام آزمایش (Analytical )
خطای سیستماتیک : نوعی از خطا که باعث تغییر در نتایج آزمایش می شوند بدین معنی که نتایج بطور ثابت و در یک جهت بالاتر یا پایین تر از مقادیر حقیقی است، این خطا قابل پیش بینی بوده و پس از شناسایی قابل اصلاح می باشد وبه علت عملکرد غلط سیستم بوجود می آیند
(اگر نتایج سیر صعودی و یا نزولی و یا بطور ثابت بالا یا پایین میانگین قرائت می شوند)
کالیبراسیون غیر قابل قبول (کالیبراتور نامناسب٬ناپایداری و یا آلودگی محلول کالیبراسیون)
بلانک نامناسب
معرف های آلوده
خطای دستگاهی

خطای هنگام آزمایش (Analytical )
مهمترین علت خطاهای سیستماتیک :
1-ماندن : ابجاد تغییر در ترکیب معرفها و مواد یا کریستاله شدن ، جذب ناخالصی از هوا و یا آلودگی میکروبی یا قارچی میشود .
2-خطای پرسنل
3- نوسان آزمایشگاهی : تغییرات در استاندارد، معرفها، محیط کار و روشها
4-تغییرات بین افراد یا یک فرد

ترسیم نمودار کنترل کیفی
در 20 نوبت کاری نمونه کنترل مورد آزمایش قرار می گیرد سپس از اعدادبدست آمده میانگین ٬انحراف معیار و ضریب انحراف معیار محاسبه می شود .

در صورتی که نتایج عدم دقت بر حسب cv% در محدوده قابل قبولی قرار داشت نمودار کنترلی رسم می شود .

خطای بعد از آزمایش (post analytical )
*** در زمان ثبت نتایج در برگه گزارش و یا نرم افزار آزمایشگاه نهایت دقت را بعمل آورید.
نکات قابل توجه:
از عملکرد صحیح ابزار آزمایشگاهی اطمینان حاصل نمایید
در هر نوبت کاری از استاندارد استفاده نمایید(از نمونه کنترل بجای استاندارد استفاده نشود )
نمونه های کنترل را پس از به حجم رساندن در لوله های مختلف تقسیم در فریزر قرار دهید
در صورت امکان نتایج آزمایشات بیماران با نتایج قبلی و نیز شرایط فردی تطبیق دهید

سهم خطاها در انجام آزمایشات

قبل از آزمایش :
60%

آزمایش :
10%

بعد از آزمایش :
30%

مواد کنترلی و نحوه انتخاب آنها
برای کنترل کیفیت روش آزمایشگاهی که دارای محدوده غلظتی است و باید دارای شرایط زیر باشد:
1- پایداری
2-مشابهت با نمونه انسانی
3-یکنواختی
4-عدم وجود اثرات زمینه ای
5-بسته بندی مناسب
6-قیمت ارزان
7-عاری از عوامل بیماریزا

انواع مواد کنترلی

کنترلهای لیوفیلیزه : خطای به حجم رساندن
کنترلهای مایع : تداخل در روشهای اندازه گیری بدلیل مواد موجود

*** به حجم رساندن کالیبراتور و کنترل لیوفیلیزه باید با وسایل حجمی مناسب و طبق بروشور سازنده آن صورت گیرد.

انواع مواد کنترلی
کنترل دارای مقادیر مشخص ( assayed)
کنترل دارای مقادیر نامشخص ( unassayed)

هردو نوع برای بررسی دقت (precision) مفید می باشند

***مواد کنترلی نباید بعنوان کالیبراتور استفاده شوند

انتخاب غلظتی مواد کنترلی
حتی الامکان از دو غلظت مختلف استفاده شود.
پیشنهاد اول : در محدوده تصمیم گیری بالینی (Decision level )
مثلا برای گلوکز غلظت 100 و 200 میلی گرم بر دسی لیتر

پیشنهاد دوم : پوشش محدوده گزارش دهی روش آزمایشگاهی
(Reportable range)
مثلا اگر سازنده کیت محدوده پوشش را 30 تا 400 mg/ml باشد نوع غلظت را 40 تا 380 mg/ml انتخاب می کنیم.

کالیبراتور
ماده ای است که برای کالیبره کردن روش آزمایشگاهی بکار رفته استفاده می شود و دارای مقادیر مشخصی است.

در خرید کنترل و کالیبراتور باید به همخوانی آن با کیت مربوطه دقت کرد از طریق استعلام از شرکت پشتیبان

***در به حجم رساندن مواد لیوفیلیزه باید از وسایل حجمی مناسب استفاده کرد و طبق بروشور سازنده کنترل یا کالیبراتور باشد.

تعیین خطای مجاز
در بهترین آزمایشگاه ( بهترین پرسنل، بهترین تجهیزات،بهترین کیت) خطای آزمایشگاهی یک امر اجتناب ناپذیر است.
پس هر آزمایشگاه بسته به شرایط کیفیتی کاری خود ، میزان خطای کلی مجاز خود را تعین می کند که شامل :
– میزان عدم دقت (بر حسب SD یا CV%)
– میزان عدم صحت (بر حسب Bias یا Bias%)

تعیین خطای مجاز
خطای مجاز نباید آنقدر بزرگ باشد که تصمیم گیری بالینی را تحت تاثیر خود قرار دهد و از طرفی آنقدر کوچک نباشد که باعث تکرار آزمایشات و رد نتایج و اعمال هزینه اضافی شود.

مثال: تعیین CV مجاز برای گلوکز 125 (mean + – 2SD)

8%CV = SD = 10 105 – 145 اشتباه در تصمیم گیری پزشک
CV = 1% 1.5 ≈SD 122-128 تکرار سری های کاری

تعیین مقادیر خطای مجاز
1- استفاده از محددوه مرجع :

2-نظریه پزشکان : نظرسنجی از پزشکان

3-شرایط موجود:قوانین (Clinical Laboratory Improvments Amendments) CLIA
برای حدود 80کمیت
4-نظریه افراد و گروه های کارشناس :
برای تعداد محدودی از پارامترها و بیشتر لیپیدها
5- تغییرات بیولوژیک: اندازه گیری تغییرات یک پارامتر در زمان مشخصی در بدن یک فرد و افراد مختلف و تعیین ضریب انحراف درون فردی و بین فردی

قوانین (Clinical Laboratory Improvments Amendments) CLIA
ستون سوم : محدوده مجاز خطا به درصد

تعیین مقادیر خطای مجاز براساس تغییرات بیولوژیک
http://www.westgard.com/clia.htm

تعیین مقادیر خطای مجاز براساس تغییرات بیولوژیک

تعیین مقادیر خطای مجاز براساس تغییرات بیولوژیک
هر آزمایشگاه بسته به توانایی و نیاز خود می بایست حتی الامکان کوچکترین خطای ممکن را انتخاب نماید

اصول کنترل کیفی در بخش بیوشیمی
١-کنترل ظروف نمونه گیری
٢- کنترل طریقه نمونه گیری و تخلیه نمونه ها و نیز جدا سازی سرمها
٣-کنترل دقت دستگاهها و تستهای انجام شده
۴-کنترل صحت دستگاهها و تستهای انجام شده
۵-کنترل معرفها و کیتهای تشخیصی
۶-بررسی و انجام کالیبراسیون
٧-سرویسها و نگهداری های اتفاقی و دائمی

١- کنترل ظروف نمونه گیری
ظروف با حجم مناسب
عاری از تداخلات مواد واکنش دهنده باشد
دارای درب تا از تبخیر نمونه جلوگیری شود

٢- کنترل طریقه نمونه گیری و تخلیه نمونه ها و نیز جدا سازی سرمها
زمان ناشتایی در تستهای ویژه
تخلیه خون به داخل لوله به آرامی از جدار لوله
– گذشت زمان مناسب جهت لخته شدن خون (نیم ساعت)
– دور مناسب سانتریفوژ جهت جداسازی نمونه ها (2000RPM)
زمان کافی و مناسب جهت جدا شدن سرم از لخته خون
– استفاده از سمپلرهای مناسب جهت جداسازی سرم

٣-کنترل دقت (Precision)
آیا جوابهای دستگاه ما تکرار پذیر است یا خیر ؟
برای این منظور بکارگیری 3 نمونه خون را ترجیحا با مشخصات ذیل تهیه کنید :

–یک نمونه سرم با پارامترها و یا اندکسهای خونی کمتر از محدوده نرمال
–یک نمونه سرم با پارامترها و یا اندکسهای در محدوده نرمال
–یک نمونه سرم با پارامترها و یا اندکسهای بیشتر از محدوده نرمال

سپس انجام تستها با رعایت اصول کامل و گرفتن CVبرای هر تست در 3سری
سپس گرفتن میانگین از سه CVبدست آمده و مقایسه با کیت و ارزیابی دستگاه

(Accuracy)۴-کنترل صحت
آیا جوابهای دستگاه به داده مورد انتظار نزدیک است؟

الف – استفاده از کنترل و رسم منحنی لوی جنینگ مربوط به هر داده

ب- استفاده از آزمون کنترل دوبل

مَنْ جاءَ بِالْحَسَنَهِ فَلَهُ عَشْرُ اَمْثالِها

خدا 10 برابر عمل نیکوکاران به آن ها پاداش می دهد

سوره انعام ، آیه 160

توزیع گوسین

تفسیر قوانین وست گارد در منحنی لوی جنینگ
سال 1981 برای تفسیر نتایج آزمایشگاه تشخیص طبی توسط وستگارد پایه ریزی شد
جابجایی ( Shift) :
اگر 7 داده متوالی در یک طرف خط میانگین قرار گیرند
علت : خطای سیستماتیک
گرایش ( Trend) :
اگر 7 داده متوالی سیر صعودی یا نزولی بخود بگیرد
علت : خطای سیستماتیک

تفسیر قوانین وست گارد در منحنی لوی جنینگ
قانون 1 2S
تفسیر : هشدار و نتایج قابل گزارش است

تفسیر قوانین وست گارد در منحنی لوی جنینگ
قانون 1 3S
تفسیر : احتمال صحیح بودن جواب کمتر از 1% پس نتایج غیر قابل قبول
علت : خطای راندوم

تفسیر قوانین وست گارد در منحنی لوی جنینگ
قانون 2 2S
حالت اول : هر دو پاسخ دو کنترل خارج از 2SD
حالت دوم : تکرار مجدد کنترل نیز خارج از 2SD
علت : خطای سیستماتیک – تفسیر : نتایج غیر قابل گزارش

تفسیر قوانین وست گارد در منحنی لوی جنینگ
قانون 2 2S
حالت سوم : دو پاسخ دو کنترل در 2 روز متوالی خارج از 2SD
علت : خطای سیستماتیک – تفسیر : نتایج غیر قابل گزارش

تفسیر قوانین وست گارد در منحنی لوی جنینگ
قانون R 4S
تفاوت دو کنترل بیشتر از 4S یا دو قانون 1 2S در دو جهت مختلف
علت : خطای راندوم – تفسیر : نتایج غیر قابل گزارش

تفسیر قوانین وست گارد در منحنی لوی جنینگ
قانون 4 1S
حالت اول : چهار نقطه خارج از 1S
علت : خطای سیستماتیک – تفسیر : نتایج غیر قابل گزارش

تفسیر قوانین وست گارد در منحنی لوی جنینگ
قانون 4 1S
حالت دوم : در دو روز متوالی هر دو سطح کنترل خارج از 1S
علت : خطای سیستماتیک – تفسیر : نتایج غیر قابل گزارش

تفسیر قوانین وست گارد در منحنی لوی جنینگ
قانون 10 X
حالت اول : در یک کنترل ده نقطه متوالی در یک سوی میانگین
علت : خطای سیستماتیک – تفسیر : نتایج غیر قابل گزارش

تفسیر قوانین وست گارد در منحنی لوی جنینگ
قانون 10 X
حالت دوم: در هر دو کنترل پنج نقطه متوالی در یک سوی میانگین
علت : خطای سیستماتیک – تفسیر : نتایج غیر قابل گزارش

مثال 1
+3sd ……………………………………………..125.4
+2sd……………………………………….123.6
+1sd……………………………………….121.8
120 X
-1sd……………………………………….118.2
-2sd………………………………………..116.4
-3sd………………………………………..114.6

نتایج روز چهارم خارج از محدوده 3sd – قرار می گیرد٬نتایج آن روز کاری قابل قبول نیست (1 3S)

مثال 2
+3sd ……………………………………………..125.4
+2sd……………………………………….123.6
+1sd……………………………………….121.8
120 X
-1sd……………………………………….118.2
-2sd………………………………………..116.4
-1sd………………………………………..114.6
نتایج روز نهم با توجه به سیر صعودی هفت خوانده قابل قبول نیست ( Trend)

مثال 3
+3sd ……………………………………………..125.4
+2sd……………………………………….123.6
+1sd……………………………………….121.8
120 X
-1sd……………………………………….118.2
-2sd………………………………………..116.4
-1sd………………………………………..114.6
با توجه به قرائت 7 خوانده در یک طرف محور میانگین نتایج روز دهم قابل قبول نیست (قانون 4 1S – Shift)

4مثال
قانون R 4S

مثال 5
قانون 4 1S

مثال6

نرمال

مثال6

نرمال

7مثال
قانون R 4S
Trend

تصویری زیبا از رشک بروی موی انسان

استفاده از آزمون کنترل دوبل (Duplicate test)
بصورت روزانه و در بیمارانی که تست بالاتر از حد نرمال دارند انجام می گیرد.
نحوه انجام
بدین صورت که نمونه بیمار به دو قسمت تقسیم می شود.
در ابتدا و انتهای کار آزمایش بروی آن انجام می شود
اگر اختلاف اعداد بدست آمده کمتر از 2SD باشد ، نتایج بدست آمده صحیح و قابل گزارش است.

۵-کنترل معرفها و کیتهای تشخیصی
***نگهداری صحیح از معرف ها ، کیتها و بخصوص سرم کنترلها و کالیبراتورها
*** نگهداری صحیح از سرم کنترل های تهیه شده
*** توجه به عدم تغییر رنگ ریجنت ها
*** دقت در تهیه ریجنت های چند محلولی
*** دقت در تبخیر ویالها، سرم کنترل و کالیبراتورهایی که درب آن باز می ماند
***هر ویال باید دارای مشخصات کامل شامل نام ، شرکت سازنده ، تاریخ انقضاء و… باشد بخصوص آنهایی که توسط خودمان ساخته می شود

۶-بررسی و انجام کالیبراسیون
کالیبراسیون با تعویض هر ریجنت با لات نامبر جدید
اطمینان از سلامت و هموژن بودن کالیبراتور و کنترل
دقت در به حجم رساندن آن

٧-سرویسها و نگهداری های اتفاقی و دائمی
سرویس های دوره ای دستگاه
ثبت سوابق سرویس ها
تهیه لیست از مشکلات بوجود آمده و راه حل آنها

مکتوب و مستند

محاسبه میانگین و انحراف معیار

محاسبه میانگین و انحراف معیار با ماشین حساب آماری

محاسبه میانگین و انحراف معیار با اکسل
1. ابتدا اعداد مورد نظر خود را در یک ستون در نرم افزار اکسل وارد نمایید.

محاسبه میانگین و انحراف معیار با اکسل
2- برای محل محاسبه یک خانه بعنوان میانگین و یک خانه بعنوان انحراف معیار نامگذاری کنید

محاسبه میانگین و انحراف معیار با اکسل
3 – . Insert Function را در منوی Formulas کلیک نمایید.

4- از پنجره نمایش داده شده گزینه Statistical و از گزینه های زیر آن AVERAGE برای محاسبه میانگین انتخاب می شود
محاسبه میانگین و انحراف معیار با اکسل

محاسبه میانگین و انحراف معیار با اکسل
5- پس از نمایش این پنجره کل ستون نتایج درگ می شود و سپس OK تا میانگین در خانه مورد نظر قرار گیرد

محاسبه میانگین و انحراف معیار با اکسل
همین مراحل برای انحراف معیار در خانه ای دیگر اما با گزینه STDEVA انجام می شود

محاسبه میانگین و انحراف معیار با اکسل
در نهایت میانگین و انحراف معیار برای 20 داده اول ما محاسبه می گردد

گردنه کوه سرخ کاشمر- زمستان 86
گردنه کوه سرخ کاشمر – زمستان 86