کمکهای اولیه
ویژگیهای فرد امدادگر
حداکثر تلاش خود را انجام دهید
خطرات را ارزیابی کنید (روش کم خطر را به کار بگیرید)
مسئولیت های فرد امدادگر:
ارزیابی صحیح و سریع موقعیت
محافظت از مصدوم و سایر افراد در صحنه
شناسایی آسیب وارده به مصدوم یا بیماری او
ارائه درمان به موقع، صحیح، و مناسب
قرار دادن موارد وخیم تر در اولویت
انتقال مصدوم به بیمارستان
همراهی کردن مصدوم تا رسیدن کمکهای پزشکی
گزارش دهی مشاهدات خود به افرادی که مراقبت از مصدوم را بر عهده دارند
جلوگیری از انتقال بیماری از مصدوم به خود و دیگران
ادامه
حفظ آرامش در ارائه کمکهای اولیه
کنترل عکس العمل ها خود و اداراه مشکل به خوبی
حفظ آرامش و انجام عمل منطقی
قاطع و ملایم رفتار کنید
برخورد دوستانه با مصدوم
جلب اعتماد مصدوم
اطلاع به خویشاوندان مصدوم
مراقبت از بچه ها
نحوه مراقبت امدادگر از خود
ارزیابی موقعیت و اطمینان از بی خطر بودن آن
محافظت در مقابل انتقال عفونت
شستن دستها
پوشیدن دستکش یکبار مصرف
استفاده از پیش بند پلاستیکی یا عینک پلاستیکی
مراقبت از خود در برابر اشیاء نوک تیز کنار بیمار
روی قسمت زخم دست با پوشش ضد آب پپوشانید
واکسیناسیون افراد گروه امداد
جمع آوری و دفع زباله های عفونی
کنترل استرس
کنترل استرس پس از حادثه
اقدامات لازم در یک موقعیت اورژانس
ارزیابی موقعیت (در کمال خونسردی، خیلی سریع )
امن کردن صحنه حادثه (قدم اول سلامتی خود )
وارد صحنه هایی بی ثبات نشوید
در صحنه هایی مشکوک به جنایت احتیاط بیشتری داشته باشید
در صورت خطرناک بودن صحنه از محل خارج شوید
به همراه داشتن تلفن بیسیم
در خواست کمک
سلاحهای شیمیایی و بیولوژیک کشتار جمعی
ارتفاعات
نواحی زیر زمین
ریزش / آوار
کپسول های ذخیره
سیلوها
ادامه
دور کردن رهگذران
کنترل صحنه حادثه ( یک فرآیند پویا و دینامیک)
تعیین تعداد کل مصدومین ( انجام تریاژ)
ارزیابی مصدوم
مهمترین نقش پرستار بحران ارزیابی مصدوم
ارزیابی به روش سیستماتیک و اصولی بسیار مهم می باشد
اهداف ارزیابی مصدوم
تعیین نوع ترومای وارده براساس ارزیابی صحنه حادثه و برآورد کلی وضعیت
شناسایی و اداره وضعیت های تهدید کننده حیات
تعیین اولویت برای ارزیابی دقیق تر و مراقبت از مصدوم در صحنه حادثه یا انتقال فوری او و ادامه ارزیابی
معاینه مصدوم و گرفتن شرح حال او
ارائه خدمات مراقبتی بیشتر
کنترل وضعیت مصدوم و ارزیابی کارآیی مراقبتهای ارائه شده
ثبت و گزارش و انتقال مصدوم به کارکنان مرکز درمانی
اجزاء روند ارزیابی مصدوم ترومایی و غیر ترومایی
جهت برخورد اصولی با مصدوم ارزیابی باید براساس مراحل زیر باشد:
ارزیابی صحنه حادثه
ارزیابی اولیه
شرح حال و معاینه جسمانی اولیه
ارزیابی مداوم
ثبت گزارش
ارزیابی صحنه حادثه
رعایت نکات جداسازی ترشحات بدن
ارزیابی مشکلات موجود در صحنه و اطمینان از ایمنی بودن آن
حفاظت شخصی (خود)
حفاظت از رهگذران و حاضرین در صحنه
حفاظت از بیمار
تعیین مکانیسم صحنه
تعیین تعدد مصدومین
تعیین نیاز به کمکهای بیشتر برای مدیریت صحنه و اداره مصدومین
ارزیابی اولیه
انجام آن در کلیه مصدومین بدون توجه به ماهیت آسیب
هدف اصلی در آن شناسایی و درمان فوری شرایطی است تهدیدی برای حیات مصدوم محسوب می شود
بعد از برداشت کلی از وضعیت مصدوم به بررسی سطح هوشیاری، شرایط راه هوایی و کیفیت تهویه
درمان هر گونه وضعیت تهدید کننده حیات
مراحل ارزیابی اولیه
برداشت کلی از وضعیت مصدوم
ارزیابی سطح هوشیاری و پاسخ دهی
ارزیابی راه هوایی همراه با کنترل مهره های گردنی
ارزیابی تنفس همراه با ایجاد تهویه و اکسیژناسیون کافی و مناسب
ارزیابی گردش خون همراه با کنترل خونریزی خارجی
ارزیابی و معاینه مصدوم
ارزیابی و تعیین اولویتهای مصدوم
این مراحل باید در عرض 90 ثانیه به انجام برسد .
برداشت کلی از وضعیت مصدوم
مشاهده ظاهر کلی مصدوم
در صورت شک به آسیب ستون مهره ها ثابت نگهداشتن آن
افراد آسیب دیده از دو نوع تروما رنج می برند:
ترومای نافذ و غیر نافذ
شکایت اصلی همیشه چیزی نیست که ما می بینیم
موارد تهدید کننده حیات که نیاز به اقدام فوری دارد:
انسداد راه هوایی
اختلال در تنفس
اختلال در گردش خون
در صورت شک به آسیب ستون مهره ها ثابت نمودن گردن
ارزیابی سطح هوشیاری و پاسخدهی
توجه بیدار بودن مصدوم، پاسخ به محرک درد زا و عدم پاسخدهی او
سطح پاسخدهی از طریق AVPU
اگر چشمان باز و صحبت می کند باید او را هوشیار فرض کرد
ارزیابی راه هوایی
باز کردن راه هوایی با استفاده از تکنیکهای دستی یا در صورت لزوم ابزارهای مکانیکی
برای جلوگیری از انسداد راههای هوایی به وسیله زبان و اپی گلوت ، سر عقب و چانه بالا
خارج کردن ترشحات و استفراغ و خون ، غذا از حرکات جارویی انگشتان یا ساکشن استفاده می کنیم
برای حفظ راه هوایی از لوله های هوایی مانند airway یا اروفارنژیال یا نازوفارنژیال استفاده می شود.
انسداد راه هوایی غیر قابل برگشت با عملیات بالا از مانور هملیچ یا ضربه به قفسه سینه در شیرخواران استفاده می شود.
برای خروج ترشحات مصدوم را در وضعیت ریکاوری قرار می دهیم (غیر از افراد مشکوک به آسیب ستون مهره ها)
ارزیابی تنفس
بررسی وضعیت تهویه از نظر کفایت تنفس، نیاز به اکسیژن درمانی زود هنگام یا استفاده از تهویه با فشار مثبت
ارزیابی تعداد تنفس
نشانه های عدم کفایت تنفسی
استفاده از عضلات گردن هنگام دم
تکان خوردن و باز شدن پرده های بینی هنگام دم
استفاده بیش از حد از عضلات شکمی
کشیده شدن تراشه به یک سمت
سیانوز یا رنگ آبی متمایل به خاکستری
حرکات غیر قرینه دیواره قفسه سینه
ارزیابی گردش خون
نبض، احتمال خونریزی وسیع، رنگ و دما و وضعیت پوست و زمان پرشدگی مویرگی
عدم لمس نبض رادیال، لمس نبض کاروتید
تعیین وجود نبض مهم است
از لمس دو طرفه نبض کاروتید اجتناب نمایید
در افراد کمتر از یکسال لمس نبض براکیال
مشخص کردن نوع خونریزی از نظر شریانی یا وریدی
بررسی رنگ غشاهای محیطی و پوست بیمار
بررسی دمای بدن با پشت انگشتان دست بر روی شکم یا صورت بیمار
جراحات بافت نرم
جراحات بافت نرم و میزان کشندگی
آسیب های بافت نرم خطرناک:
نارسایی تنفس یا انسداد مجرای هوایی
خونریزی غیر قابل کنترل
شوک
مراقبتهای اورژانسی در زخم ها و جراحات بافت نرم شامل:
1.کنترل خونریزی
2. جلوگیری از آسیب بیشتر
3. کاهش خطر عفونت
زخم (wound): آسیبی است که به پوست و بافتهای زیر آن وارد می شود.
انواع زخم ها پوستی:
بسته
کوفتگی(contusion)
هماتوم(hematoma)
صدمات له کننده((crush-injuries
باز
خراشیدگی(abrasions)
پارگی(laceration)
کنده شدگی(avulsion)
قطع شدگی(amputation)
نفوذ یا سوراخ شدگی(puncture/penetration)
آسیبهای له کننده (crush injury)
کوفتگی یا ضرب دیدگی
صدمه ای است که به سلولها و عروق خونی موجود در داخل درم وارد می شود
نوع آسیب باعث تورم ، درد موضعی و تغییر رنگ در محل آسیب دیده می شود
تغییر رنگ سیاه و آبی اکیموز نامیده می شود
هماتوم
شبیه ضرب دیدگی با آسیب عروق خونی بزرگتر ومقدار بافت بیشتر بوده
توده بزرگ آبی رنگ زیر پوستی به دلیل تجمع خون در زیر پوست می باشد
هماتوم به اندازه مشت بیمار نشاندهنده از دست دادن 10 درصد حجم خون است
باعث ایجاد علایم خفیف شوک
صدمات له کننده
به دلیل اعمال نیروی بزرگ به بدن ایجاد می شود.
ممکن بصورت باز یا بسته باشد.
حوادث ترافیکی و حوادثی که داخل ساختمان به وقوع می پیوندند و ازعلل دیگر :حوادث بمب گذاری، زلزله
آسیب له کننده ممکن است منجر به شکستگی، تورم ، خونریزی داخلی و همچنین اختلال در جریان خون شود و منجر به بی حسی عضو می شود.
اگر مصدوم کمتر از 15 دقیقه زیر آوار است:
مصدوم را به سرعت خارج کنید
اگر مصدوم بیش از 15 دقیقه زیر آوار است
اطلاع به مرکز کمکهای اولیه و سعی نکنید مصدوم را از زیر آوار خارج کنید
ادامه
در صورت گیر افتادن مصدوم به مدت طولانی زیر آوار دو عارضه ممکن است اتفاق بیفتد
با گذشت زمان آسیب بافتی خصوصا بافت عضلانی وسعت پیدا می کند و زمانی که فشار از روی عضو برداشته می شود به دلیل نشت مایع بافتی از محل آسیب علائم شوک ظاهر می شود
تجمع مواد سمی که در اثر آسیب عضلات ایجاد می شود باعث نارسایی کلیوی می شوند.
ارزیابی و مراقبت از صدمات بسته بافت نرم
توجه به مکانیسم آسیب طی ارزیابی صحنه
ایمنی سازی فرد امدادگر
در صورت آسیب به ستون مهره ها بی حرکت نمودن گردن درامتداد بدن
ارزیابی و ضعیت هوشیاری
ارزیابی بیمار از نظر ABC
توجه به علایم شوک و خونریزی
بررسی علایم و نشانه های آسیب بافت نرم که شامل:
تورم، درد، تغییر رنگ، در صورت صدمه به ارگانهای زیرین خونریزی داخلی و شوک
مراقبتهای اورژانسی
در ضرب دیدگی کوچک نیازمند درمان نیست و بهبودی خود بخودی
در ضرب دیدگی ها بزرگتر و ایجاد هماتوم و آسیب های له کننده:
بررسی ABC
در صورت بروز شوک ، انجام اقدامات اولیه
آتل گذاری اندامهای دردناک ، تغییر شکل یافته، و متورم
بررسی مکرر علایم حیاتی مصدوم
مراقبت از زخم های باز بافت نرم
در زخم های باز مصدوم در معرض خطر :
خونریزی خارجی
آلودگی باکتری و…
خراشیدگی ها
از کشیده شدن پوست روی یک سطح خشن و زبر ایجاد می شود
جراحت سطحی
به علت باز شدن انتهای اعصاب بسیار دردناک است
نشت خون مویرگی که با فشار مستقیم قابل کنترل است
در خراشیدگی های بزرگ (مثل مصدوم که در اثر حادثه موتور سیکلت روی زمین کشیده شده) خطر عفونت وجود دارد
شستن زخم با آب یا مایع شوینده بدون الکل و سپس خشک کردن آن به آهستگی و گذاشتن گاز استریل روی آن
واکسیناسیون بر علیه بیماری کزاز(در موارد فراموشی زمان تزریق آن، بیش از 10 سال، اصلا واکسینه نشده)
پارگی
ایجاد یک شکاف پوستی به اشکال گوناگون{منظم، ستاره ای(نا منظم)} و با عمق متفاوت
خونریزی آن نسبت به سایر آسیب های بافت های نرم بیشتر (بخصوص در صورت درگیری شریان)
پارگی های خطی بوسیله شیشه، چاقو، تیغ ایجاد می شود و بهبودی آن بهتر از زخم های ستاره ای چون لبه های زخم منظم
جراحات ستاره ای توسط جسم کند و بی نوک ایجاد شده و چون لبه های آن منظم نیست بهبودی آن با تاخیر صورت می گیرد.
کنده شدگی
یک لایه شل و آویخته پوست و بافت زیر آن است
کنده شدگی نسبی یا کامل
در صورت آسیب عروق خونی ایجاد خونریزی شدید
اغلب در انگشتان دست و پا، خود دست و پا ، بازوها، ساق پا، گوشها و بینی
بررسی از لحاظ احتمال وجود آسیب جدی
قطع شدگی
قطع پیوستگی در یک اندام یا قسمت دیگری از بدن
ناقص یا کامل
در نوع کامل خونریزی زیاد نیست زیرا بلافاصله بعد از قطع عضو عروق خونی منقبض و سفت می شود
در قطع شدگی ناقص خونریزی شدید است
اهداف شما: کاهش خونریزی و شوک/ انتقال سریع مصدوم به بیمارستان
مراقبت از قسمت قطع شده
1.عضو را در یک گاز استریل و خشک بپچید واز گاز مرطوب آغشته به نرمال سالین نیز استفاده می شود.
2. عضو قطع شده را در پلاستیک قرار داده و روی کیسه برچسب زده، نام بیمار، تاریخ و زمانی که عضو را پانسمان کرده اید و در کیسه گذاشته وروی آن را بنویسید
3. کیسه را در ظرف حاوی یخ قرار دهید
4. رساندن سریع عضو به یک مرکز درمانی
نفوذ یا سوراخ شدگی
بدلیل ورود یک جسم تیز به درون بافت نرم ایجاد می شود
ظاهر زخم کوچک ولی به دلیل جراحات عمیق و تخریب کننده، خونریزی شدید داخلی رخ می دهد
زخم های سوراخ شده یک مدخل ورودی دارد یک ناحیه خروجی و گاهی جسم در زخم باقی می ماند
هرگز اجسام را از محل خود خارج نکنید بخصوص اگر به طور عمقی در بدن فرورفته باشد
در صورت وجود جسم خارجی در زخم مانند تکه های کوچک شیشه یا سنگریزه باید قبل از درمان آنها را خارج کنید و بهتر است از موچین استفاده کنید و بوسیله آب سرد بشوئید
کنترل خونریزی
آسیب های له کننده
به علت ترومای غیر نافذ یا نیروهای خرد کننده ایجاد می شود
علامت بیرونی آن: درد و تغییر شکل در محل آسیب می باشد
شک به آسیب و خونریزی داخلی
خونریزی خارجی ممکن است خفیف بوده یا وجود نداشته باشد
عفونت زخم
زخم های باز می توانند با هر گونه میکرو ارگانیسمی آلوده شود
خونریزی می تواند کمی از آلودگی زخم را خارج کند و گلبولهای سفید در گردش هم با ارگانیسمهای باقیمانده به مقابله می پردازند.
اگر کثیفی و بافت مرده در زخم باقی بماند می تواند باعث گسترش عفونت در سر تا سر بدن شود.
علایم عفونت زخم:
درد یا ناراحتی افزایش یابنده در زخم
تورم ، قرمزی، و گرمی اطراف زخم
خروج چرک از زخم
تورم و حساسیت در لمس در غدد گردن، زیر بغل یا کشاله ران
ارزیابی و مراقبت از جراحات بافت نرم
ایمن سازی فرد امدادگر
اطمینان از امن بودن صحنه
در صورت شک به آسیبهای مهره های گردنی ثابت نمودن مهره های گردنی
چک وضعیت هوشیاری بیمار
چک ABC
کنترل خونریزی شدید با استفاده از فشار مستقیم دست
ارزیابی سریع تروما را با کنترل علایم حیاتی آغاز کنید
بررسی بیمار از نظر علایم خونریزی داخلی و شوک
9. برش لباس بیمار و در معرض دید قرار دادن زخم
10. پاک کردن ناحیه از خون و ضایعات با استفاده از پانسمان یا گاز استریل یا پارچه تمیز
11. کنترل خونریزی با فشار مستقیم
12. در صورت عدم کنترل خونریزی با فشار مستقیم از بالا نگهداشتن عضو و تورنیکه استفاده کنید
13.اطراف زخم را از اجسام خارجی تمیز کرده و سپس زخم را پانسمان یا بانداژ نماید
14. چک نبضهای دیستال قبل و بعد از انجام بانداژ
15. آرام وبی حرکت نمودن بیمار از همه موارد مهمتر است
جسم سوراخ کننده در بدن
در معرض دید قرار دادن ناحیه زخم
لباس اطراف زخم را به نحوی که موجب حرکت اضافی جسم نشود با قیچی پاره کنید
با دست جسم ر ا در جای خود محکم نمایید و از هر نوع حرکت جسم که باعث صدمه و خونریزی بیشتر می شود اجتناب نمایید.
کنترل خونریزی با فشار مستقیم بر لبه های زخم
جلوگیری از فشار غیر ضروری بر روی جسم موجود در داخل زخم
استفاده از یک پانسمان حجیم و بزرگ برای بی حرکت نمودن جسم
اطراف زخم را به طور کامل با پانسمان پر کرده و انها را در اطراف جسم محکم کنید و با نوار چسب در محل خود ثابت سازید
زخم چشم
در اثر وارد آمدن ضربات مستقیم یا پریدن قطعات تیز و برنده فلزات و شیشه به داخل چشم بریدگی یا خونمردگی رخ دهد.
به علت ایجاد اختلال دید بسیار خطرناک می باشد
هرگز سعی نکنید جسم خارجی فرو رفته به داخل چشم را خارج کنید
به مصدوم بگوئید که هر دو چشم خود را ثابت نگه دارد
علائم تشخیصی:
درد شدید و اسپاسم پلکها
زخم مشخص و با پرخونی چشم
از دست دادن جزئی یا کامل بینائی
ترشح خون یا مایع شفاف از زخم
یک پانسمان نرم را روی چشم آسیب دیده بگذارید.
آسیبهای پوست سر
صدمات سر شامل آسیب پوست سر، جمجمه و مغز
پوست سر حاوی عروق فراوان است لذا در صورت آسیب دیدگی باعث خونریزی بسیار شدید می شود
پارگیهای پوست سر به سه دلیل باید مورد توجه قرار گیرند:
شدیدا خونریزی دهنده هستند
ممکنه منجر به مننزیت و آبسه مغز شود
ممکنه منجر به شوک شود
جهت بررسی زخمهای پوست سر :
کنار زدن موها و مشاهده منطقه به دقت
شستشو زخم با نرمال سالین
شیو کردن موهای منطقه تا 5/2 سانتیمتر اطراف زخم
خارج کردن جسم خارجی با احتیاط از درون زخم
ادامه
5. جهت کنترل خونریزی فشار بر روی لبه زخم (فشردن خود زخم می تواند خطرناک باشد زیرا ممکنه همراه با پارگی، شکستگی فرورفته جمجمه یا شکستگی مخفی سر وجود داشته باشد)
تجمع هماتوم زیر پوست سر می تواند باعث ایجاد دفورمیتی می شود
هماتومها را باید با دست و به نرمی لمس نمود و اندازه آن را به طور تقریبی در نظر گرفت. و به این ترتیب می توان متوجه افزایش حجم احتمالی
در مصدومی که دچار پارگی پوست سر شده اند سریعا انفوزیون رینگر لاکتات را شروع می کنیم
چک علایم حیاتی از نظر بروز شوک
نباید اجازه ایستادن یا راه رافتن را به این مصدمین داد
آسیب های مغزی
جدی ترین مسئله به دنبال ضربه به سر است
مغز به دنبال ضربه دچار حرکات شتابی یا ایستا می شود که موجب اختلا ل در هوشیاری بیمار می گردد
در تروما ها بیهوشی به دنبال تاثیر روی بستر مغز است نه ایجاد هماتوم
کانکیوژن یا تکان مغزی
عبارت است از صدمات انتقالی که منجر به بیهوشی می شود وبعد از به هوش آمدن عارضه ای باقی نمی ماند و براساس شدت عارضه یک دوره فراموشی وجود دارد
سندرم بعد از کانکیوژن: سردرد، گیجی، سر گیجه، اضطراب و خستگی است که ممکنه تا چند هفته باقی بماند
کانکیوژن به دو صورت، برخورد شتابی با عامل ایستا و حرکت شتابی سر به جلو، ایست ناگهانی و برگشت به سمت عقب
کانتیوژن یا کوفتگی مغز
ضربه موضعی مغز همراه با کوفتگی ، هماتوم ، خونریزی و ادم است.
اغلب تغییر در سطح هوشیاری ، تغییر در علایم حیاتی ، ادم مغزی تشنج و کما همراه است
خونریزی و هماتوم ساب آرا کنوئید معمولا همراه با سردرد بوده با سفتی آشکار گردن ، فنوفوبی و استفراغ جهنده همراه است.
بررسی مصدوم دچار صدمات سر
بررسی باز بودن راه هوایی
برای پیشگیری از بوز هیپوکسی بافتی اکسیژن با جریان 15 لیتر در دقیقه برای بیمار جریان یابد
چک نبض کاروتید (کیفیت ، ریت و قدرت نبض) و ریت و عمق تنفس و نیز علائم دیس پنه را بررسی کرد و اندازگیری فشار خون
چک سطح هوشیاری بیمار با معیار گلاسکو ( حرکتی 6 امتیاز، کلامی5 امتیاز، حرکت چشمها 4 امتیاز)
بررسی چهار رفلکس مهم: سرفه، عق زدن، بلع ، واکنش در مقابل محرک درد زا
بررسی رینوره و اتوره
بررسی علایم افزایش ICP
وقوع استفراغ
افزایش قطر مردمکها به صورت یک طرفه یا دو طرفه
بررسی حرکت و قدرت اندامهای فوقانی و تحتانی
ترومای قفسه سینه
پنموتراکس ساده
در صورت ورود هوا به داخل فضای پلور فشار منفی آن کاهش یافته و منجر به کلاپس نسبی یا کامل ریه ها می گردد
ترومای نافذ یا غیر نافذ
علت ایجاد آن، وجود یک منفذ روی دیواره قفسه سینه ، ریه ها، برونشها، تراشه، یا پارگی آلوئولهاست
تشخیص:
سابقه صدمات غیر نفوذی قفسه سینه
دردهای تیز قفسه سینه
کاهش صداهای تنفسی در ناحیه متاثر
کوتاهی تنفس
تاکی پنه
یافته های مثبت در عکس قفسه سینه
در صورت مشاهده علایم فوق:
قرار دادن مصدوم در پوزیشن نیمه نشسته و تجویز اکسیژن
و تصمیم گبیری جهت جایگذاری چست تیوب
پنوموتراکس فشارنده:
در صورتی که زخم ایجاد شده در قفسه سینه یا ساختمانهای ریه بصورت دریچه یک طرفه عمل کند ( یعنی با هر دم یا سرفه مقداری هوا به داخل جنب کشیده می شود بدون آنکه امکان خارج شدن از آن حفره را داشته باشد )
در این صورت فشار داخل حفره جنب بتدریج افزایش یافته و منجر به کلاپس ریه ها در همان طرف می شود
در اثر فشار ایجاد شده مدیاستن همراه با قلب ، عروق بزرگ و تراشه تحت فشار قرار گرفته و به طرف ریه سالم شیفت پیدا می کند
در نهایت باعث کاهش برون ده قلبی می شود
علایم پنموتراکس فشارنده:
تاکی کاردی، نبض ضعیف
نبض پارادوکس
افت فشار خون
اتساع قابل توجه ورید ژیگولار
دیسترس تنفسی شدید ، تاکی پنه
انحراف تراشه به طرف ریه سالم
پوست سرد ، مرطوب، خاکستری،
کاهش صداهای تنفسی در سمت آسیب دیده
شوک و احتمال وقوع ایست قلبی
قرار دادن بیمار در وضعیت نیمه نشسته
تجویز اکسیژن
کنترل علایم حیاتی
جهت پیشگیری از شوک انفوزیون وریدی
انجام توراکوتومی با سوزن
چک آمفیزم ریوی
کنترل عکس رادیو گرافی و آماده کردن مصدوم برای جایگذاری لوله سینه
زخم مکنده قفسه سینه
نوعی پنموتراکس باز همراه با آسیب دیواره قفسه سینه
مکانیسم آن به این صورته که در طی مرحله دم هوا از خلال قفسه سینه به داخل فضای پلور وارد شده و در زمان بازدم مجددا خارج می شود
تشخیص:
سابقه ترومای نافذ قفسه سینه
شنیدن صدای مکش هوا در دم
در این بیماران ضمن توجه به علایم پنموتراکس فشارنده باید زخم مکنده را توسط گاز وازلینه یا پانسمان شفاف پوشاند
پانسمان شفاف به دو صورت :
مسدود کردن چهار طرف پانسمان توسط پسب به طوری که هوا نتواند به داخل آن نفوذ کند( در زخمهای مکنده)
چسب زدن به سه طرف پانسمان به منظور ایجاد دریچه فلوتر یک طرفه( در زخم های که در دم و بازدم امکان ورود و خروج هوا وجود دارد.
اقدامات
توراکوتومی با سوزن
در صورت پیشرفت آمفیزم زیر جلدی استفاده از سوزن های زیر پوستس
جایگذاری چست تیوپ
کوفتگی ریه
به دنبال ترومای غیر نافذ قفسه سینه ایجاد می شود
باعث خونریزی به داخل نسج ریه و آلوئولها شده که میتواند باعث پارگی دیواره آلوئول و مویرگها گردد.
بتدریج به دلیل آنوکسی و تغییر در نفوذپذیری بافتی، خون و مایعات در فضای میان بافتی وبین آلوئولها جمع شده و موجب بروز ادم می گردد.
نهایتا منجر به انسداد راههای هوایی می شود
علایم عبارتند از :
مشاهده آثار کبودی روی قفسه سینه
دیس پنه و تاکی پنه شدید
درد شدید قفسه سینه
هموپتیزی
علایم نارسایی حاد تنفسی
اقدامات
چک صداهای ریوی را از نظر وجود رال یا ویز
بررسی ABG
تجویز اکسیژن
محدودیت تجویز مایعات تا 72 ساعت
دادن پوزیشن نیمه نشسته یا نشسته
مانیتورینگ مداوم قلبی و پالس اکسیمتری نبض
کنترل مدوام علایم حیاتی
کنترل جذب و دفع مایعات
تصمیم گیری برای شروع تهویه مکانیکی
تخلیه ترشحات ریوی
کوفتگی میوکارد
صدمات غیر نافذ قلب معمولا باعث له شدگی و کوفتگی منتشر میوکارد می گردد.
همچنین افرادی که تحت عملیات طولانی CPR قرار می گیرند ممکن است دچار کوفتگی میوکارد می شوند.
علایم کوفتگی میوکارد:
وجود نبض نامنظم
بروز آریتمی های کشنده نظیر VT و VF
بروز اختلالات هدایتی قلب
درد قفسه سینه
اقدامات
تحت مانیتورینگ مداوم قلبی
تجویز اکسیژن
گرفتن نوار قلب
تجویز مایعات
گوش دادن به صداهای قلبی
صدمات شکمی
در صورت باقی ماندن جسم فرورفته در شکم ، آن را ثابت نگه داشته و آن را با پانسمان حجیم در محل خود ثابت نگه داریم
در صورت بیرون زدگی احشا، مطلقا به احشای خارج شده دست نزنید و از بازگرداندن احشا به داخل شکم خودداری کنید.
در چنین وضعیتی توسط یک پانسمان مرطوب شده با نرمال سالین، احشای خارج شده را به طور کامل بپوشاند.
سپس از چند لایه گاز برای پوشاندن سطح پانسمان مرطوب استفاده کنید.
و در آخر به منظور حفظ رطوبت پانسمان تا جای امکان، یک پوشش نایلونی را روی آن بکشد.
پانسمان توسط بانداژ روی شکم ثابت نگه داشته شود
پس از اتمام پانسمان، مصدوم را درون پتو پیچیده و گرم نگه دارید وسپس مجدد به بررسی علایم شوک بپردازید
صدمه احتمالی طحال
ترومای غیر نافذ شکم، ترومای نفوذی در ناحیه ربع فوقانی چپ، و شکستگی دنده های 10، 11، 12 چپ می توانند عامل صدمه طحتل باشند.
تشخیص:
درد شدید در ناحیه ربع فوقانی چپ
انتشار درد به شانه چپ
توده قابل لمس و بزرگ شونده در ربع فوقانی چپ
حساسیت و گاردینگ در ربع فوقانی چپ
صدای دال در دق ناحیه LUQ
علایم پیشرونده شوک هموراژیک
اقدامات
کنترل دقیق وضعیت شوک
انفوزیون حجیم مایعات و خون
آماده کردن مصدوم جهت اسپلنکتومی اورژانسی
اما در آسیبهای خفیف و مانیتورینگ بیمار تا 72 ساعت
مراقب بروز علایم زیر باشید:
دیستانسیون شکم
هماتمز
افزایش مقدار گلبولهی سفید به 20000
کاهش مقدار هموگلوبین و هماتوکریت
پیشرفت شوک هموراژیک
در صورت گسترش علایم فوق طی 72 ساعت ، انجام اسپلنکتومی
اداره مصدوم با صدمه احتمالی کبد
همچون صدمه طحال ، پارگی کبد نیز ممکن است به دنبال ترومای غیر نفوذی شکم مثل فشار کمربند ایمنی اتومبیل به کبد ،ترومای نفوذی به ناحیه RUQ و یا شکستگی دنده های 10، 11، 12 راست ایجاد می شود.
درد شدید در ناحیه RUQ
انتشار درد به شانه راست
حساسیت و گاردینگ در ناحیه RUQ
پیشرفت سریع شوک در صدمات شدید
اقدامات
بررسی بیمار از نظر علایم شوک
انفوزیون حجیم مایعات و خون و
انتقال بیمار به اتاق عمل
در آسیبهای کبدی به دلیل بروز هپاتومگالی مراقب بروز عوارض ریوی باشید
این عوارض شامل آتلکتازی، افیوژن پلنور و پنومونی است
اداره مصدوم دچار صدمات کلیه، مثانه و مجاری ادراری
کلیه ها به دلیل آنکه توسط دنده ها حمایت می شوند کمتر دچار آسیب می گردند.
در صورت صدمات نفوذی یا غیر نفوذی به شکم یا شکستگی دنده ها عاملی برای برای آسیب به کلیه ها است
بررسی صدمات کلیوی:
مشاهده آثار کوفتگی، له شدگی، یا خراشیدگی و زخم در پهلوها
لمس دنده های تحتانی از نظر شکستگی، حساسیت و کریپتوس
مشاهده هخماچوری (ادرار قهوه ای رنگ)
اقدامات
فورا مصدوم را سونداژکرده
در نظر گرفتن رنگ ادرار
اندازگیری دقیق جذب و دفع
در صورت تداوم هماچوری منجر به شوک می شود
بررسی صدمات مثانه و مجرای خروجی ادرار
مشاهده هماتوم پروانه ای در ناحیه داخلی رانها به واسطه تجمع خون
ناتوانی در تخلیه ادرار
مشاهده هماچوری
جایگذاری سوند ادراری بسیار خطرناک است
اعزام برای اتاق عمل
خونریزی و شوک
سه جزء دستگاه گردش خون شامل: قلب ، خون، عروق
جهت خونرسانی کافی وجود شرایط زیر لازم است
عمل تلمبه زدن قلب در حد قابل قبول
حجم کافی خون
اندازه رگ که بتواند فشار را به حد کافی نگه دارد
دستگاه تنفس سالم که اکسیزن را تامین و دی اکسید کربن را ازخون دفع کند
اثرات خونریزی بر بدن
از دست دادن RBC که باعث کاهش اکسیژن رسانی بافتی می شود
کاهش حجم خون که سبب کاهش فشار خون
افزایش سرعت پمپاژ قلب جهت جبران افت فشار خون
کاهش قدرت ضربان قلب به دلیل کاهش خونرسانی به بافت قلب(ایسکمی میوکارد)
شدت از دست رفتن خون به چند عامل بستگی دارد:
مقدار از دست دادن خون
وجود سایر بیماریها و جراحات
وجود مشکلات انعقادی
سن بیمار
علایم خونریزی
به دنبال کاهش خونرسانی به بافتهای بدن ایجاد می شود
ضعف و بی حالی
بی قراری و پرخاشگری
افزایش ضربان قلب و ضعیف شدن نبضهای محیطی
تنفس تند و سطحی
تعریق سرد روی پیشانی
افت فشار خون
گیجی و خواب آلودگی
احساس سبکی سر
سردی پوست
تهوع و استفراغ
انواع خونریزی
1.خونریزی شریانی: خونریزی به صورت جهنده و با فشار زیاد و رنگ خون به دلیل محتوای اکسیژن بالا به رنگ قرمز روشن و فوران خون منطبق با نبض یا انقباض قلب است
2.خونریزی سیاهرگی: خونریزی یکنواخت و به رنگ قرمز تیره ، بدون جهش و فشار ، مهار آن اسانتر از خونریزی شریانی
3. خونریزی مویرگی: خون که به آهستگی جریان می یابد و خودبخود لخته می بندد و به راحتی قابل کنترل است
ارزیابی مصدوم در خونریزی
آماده شدن امدادگر (پوشیدن دستکش ، استنفاده از محافظ چشمی)
اطمینان از ایمن بودن صحنه
توجه به وضعیت هوشیاری بیمار
کنترل خونریزی با فشار مستقیم
ارزیابی ABC
در صورت لزوم استفاده از اکسیژن با ماسک
کنترل علایم حیاتی و مقایسه آن با علام بعدی
مراقبت اورژانس
1.آمادگی امدادگر(پوشیدن دستکش، عینک محافظ، گان)
2.استفاده از فشار مستقیم در محل خونریزی
3.بالا نگهداشتن اندام آسیب دیده
4.استفاده از نقاط فشار
5. بی حرکت نمودن اندام آسیب دیده
6. در نهایت استفاده از تورنیکه
7. اندازگیری علایم حیاتی هر 5 دقیقه یکبار
کنترل خونریزی خارجی
1.فشار مستقیم : استفاده از یک گاز استریل یا پانسمان و روی زخم را با انگشتان یا کف دست به طور مستقیم فشار دهید
2.بالا بردن عضو و استفاده از وسایل سرد: همزمان با فشار مستقیم ، می توانید عضو را بالاتر از سطح قلب قرار داد تا جریان خون کند شود در صورت که اندام دچار تغییر شکل شده باشد یا دچار شکستگی باشد؟
3. نقاط فشار : با فشار دادن یک شریان در نقطه فشار ، جریان خون شریانی در آن اندام کاهش می یابد
اندام فوقانی؟ ، اندام تحتانی؟، زخم های سر ، صورت و گردن ، قسمتهای تحتانی پا یا کف پا؟
و نباید بیش از 15 دقیقه باشد
4. آتل بندی : در اندام دچار شکستگی و تغییر شکل استفاده می شود .در شکستگی استخوان ران استفاده از آتل کششی ضروری است.
6. تورنیکه : جز در موارد قطع عضو در هیچ نوع جراحت دیگری نباید استفاده شود.
تورنیکه را روی مفصل نبندید
زمان بستن تورنیکه را یادداشت نمایید
از بازوبند فشارسنج به عنوان تورنیکه استفاده شود ( باید 20 میلی متر بیشتر از فشار سیستول باد شود)
همیشه تورنیکه در معرض دید باشد.
خونریزی داخلی
علل آن : ترومای غیر نافذ، مشکلات انعقادی، پارگی تشکیلات عروقی ( شکستگی لگن)
ارزیابی خونریزی داخلی:
اطمینان از امن بودن صحنه
ارزیابی ABC
عدم وجود نبض رادیال نشاندهنده خونریزی وخیم است و در صورت کاهش خونرسانی پوست رنگ پریده خنک و مرطوب می شود
تحریک سیستم سمپاتیک باعث رطوبت و تعریق پوست می گردد
افزایش CRT (در زنان کمتر از 3 ثانیه، کودکان کمتر از 2 ثانیه، سالمندان کمتر از 4 ثانیه)
خونریزی داخلی قابل مشاهده نیست و ممکن است به راحتی قابل تشخیص نباشد .
شوک
به دلیل پرفیوژن ناکافی بافت
پرفیوژن ناکافی باعث کاهس اکسیژن رسانی در سطح سلولی می گردد.
اکسیژناسیون ناکافی منجر به وضعیت فیزیولوژیک غیر طبیعی و متابولیسم بی هوازی می گردد و در نتیجه تجمع مواد زائد در محل و مرگ سلولها و ارگان ها می شود
علل آن عبارتند از :
اتلاف مایعات بدن
نارسایی پمپ قلب
اتساع عروق ( در اثر شوک انافیلاکتیک یا آسیبهای نخاعی)
هیپوکسی(اکسیژن ناکافی) : انسداد راه هوایی، آسیب شدید قفسه سینه
انواع شوک
1.شوک هیپوولمیک : شرایطی که باعث کاهش حجم خونئ در گردش می شوند: خونریزی ، سوختگی ، دهیدراتاسیون
2. شوک کاردیوژنیک : عدم کفایت قلب و اختلال در عملکرد قلب یا انسداد مکانیکی جریان خون به دنبال MI یا تروما یا دیس ریتمی قلبی یا شرایط انسدادی مثل تامپوناد قلبی یا آمبولی ریه . به دنبال شوک هیپو ولمیک نیز ایجاد می شود
3. شوک آنافیلاکتیک : آزاد شدن مواد وازواکتیو طی یک عکس العمل آلرژیک
4. شوک نوروژنیک: ناشی از اختلال در عصب دهی عروق است که به دلیل صدمه به طناب نخاعی یا بیهوشی نخاعی ایجاد می شود
5. شوک سپتیک : ناشی از سپسیس شدید و آزاد شدن مواد وازواتیو یا توکسین ها بوده
مراحل شوک
شوک جبران شده:
در مرحله اول بدن قادر است از مکانیسم های دفاعی طبیعی استفاده کند و خونرسانی و عملکرد خود را حفظ کند.
اغلب نشانه ای ظاهر نمی شود .
زمانی که بدن افت فشار خون را تشخیص دهد به قلب هشدار می دهد که سرعت ضربان
را افزایش دهد و عروق خونی نیز تنگ می شوند تا فشار خون در حد طبیعی حفظ گردد.
اگر اتلاف خون متوقف شود بدن می تواند حجم از دست رفته را در مدت 24 ساعت جبران کند.
در مرحله جبران شده مکانیسم های زیر اتفاق می افتد:
افزایش سرعت ضربان قلب و قدرت انقباضی(برون ده قلبی)
انقباض عروق(افزایش مقاومت سیستم عروقی)؟
آزاد شدن اپی نفرین و نورا اپی نفرین از بخش مرکزی غده آدرنال
انحراف خون از بخشهای محیطی به سمت مرکزی بدن
علایم و نشانه های این مرحله
فشار خون طبیعی
فشار نبض طبیعی
افزایش جزئی در ضربان قلب (کمتر از 100 ضربه در دقیقه)
نبض ضعیف
اضطراب
پوست سرد و بی رنگ
شوک جبران نشده(پیش رونده)
مرحله ای که مکانیسم های حفاظتی بدن بیش از این قادر نخواهند بود که فشار خون کافی را به ارگانهای حیاتی برسانند
مهمترین نشانه آن افت فشار خون است
سپس مکانیسم های زیر اتفاق می افتد:
افزایش ضربان قلب(بیش از 100 ضربه)
انقباض بیشتر عروق که باعث کاهش خونرسانی به کلیه ها شده و باعث کاهش برون ده ادراری می شود
با آزاد شدن اپی نفرین و نورا اپی نفرین بیشتر باعث می شود سرعت ضربان قلب، انقباض عروق و قدرت انقباضی قلب بیشتر می شود
علایم این مرحله
افت جزئی فشار خون سیستولیک بدون تغییر فشار خون دیاستولیک
تاکی کاردی
تاکی پنه (بیش از 22 بار در دقیقه)
نبض های محیطی بسیار ضعیف شده یا از بین می روند
پوست بسیار رنگ پریده ، سرد و مرطوب می شود
تشنگی بیشتر می شود
افزایش اضطراب و آشفتگی
علایم و نشانه های دیر رس شوک
افت قابل توجه در فشار خون سیستولیک (کمتر از 90 میلی متر جیوه)
از بین رفتن نبضهای محیطی
تاکی کاردیا قابل توجه (بیش از 120 )
بدون واکنش بودن مردمک ها
پوست بی نهایت رنگ پریده ، سرد و کرطوب
درمان
درمان شوک به علت آن بستگی دارد
در خونریزی خون باید داده شود
در عفونت آنتی بیوتیک
در آنا فیلاکسی اپی نفرین تزریق می شود
درمان تمام شوک ها شامل:
تجویز مایعات داخل سیاهرگی، استفاده از داروهای موثر بر عروق برای برگشت و حفظ تون عروق و بهبود عملکرد قلب
در شوک کاردیوژنیک تجویز مایعات وریدی با در نظر گرفتن فشار ریوی کمتر از 18 میلی متر جیوه
از اپی نفرین استفاده می شود و همچنین از دارومثل دوپامین استفاده می شود.
اختلال در تنظیم درجه حرارت بدن
در دمای 28 درجه دمای بدن در حد طبیعی حفظ می شود
ولی با کاهش دمای محیط به 8 درجه، ریت متابولیسم بدن باید دو برابر شده و از اتلاف دما جلوگیری کند
نوع و تدوام سرما دو عامل مهم در تعیین وسعت صدمات است (تماس با چوب یا فلزو همراه با باد)
بخش عمده کنترل درجه حرارت بدن توسط هیپوتالاموس در مغز . در این ناحیه مرکز تنظیم دمای بدن Thermoregulatory center انجام می شود و شامل دو گیرنده است:
ترمورسپتورهای مرکزی، در هپیوتالاموس قدامی
ترمورسپتورهای محیطی ، در پوست و غشاهای محیطی
دو سیستم پوست و گردش خون نقش اساسی را در حفظ یا انتقال حرارت بدن در برابر محیط بازی می کنند
هیپوترمی
شامل کاهش درجه حرارت مرکزی بدن زیر 37 درجه سانتیگراد است
عوامل از دست رفتن حرارت شامل: انتقال از پوست ، تماس با جسم یا محیط سرد، مرطوب بودن پوست، تنفس و تبخیر از سطح پوست است. سر ، دستها و پاها مهمترین نواحی از دست دادن درجه حرارت بدن هستند.
آب، گرما را 240 بار سریعتر از هوا هدایت می کند
هیپوترمی به دو صورت است: 1. سریع 2. آهسته
عوامل تشدید کننده هیپوترمی:
غوطه ور شدن در آب سرد (سریع)
قرار گرفتن در معرض باد (آهسته): حتی در دمای 18
سن: کودکان و سالمندان بیشتر در معرض هیپو ترمی هستند
بیماریهای زمینه ای(دیابت، سکته مغزی، عفونت های اخیر، آسیب های نخاعی
مصرف الکل و مواد مخدر: مصرف الکل (به علت اتساع عروق محیطی)
مراحل هیپوترمی
1.هیپوترمی خفیف(36-34) :
فرد احساس سرما می کند ، و عملکرد اندامها دچار مشکل می شود
لرز غیر قابل کنترل، تاکی کاردیا و تاکی پنه، بریده بریده صحبت کردن، ضعف تمام بدن و احساس سرگیجه ، کاهش حس اندامها، پوست سرد و رنگ پریده
کانفیوژن خفیف و کم کم مصدوم خواب آلوده می شود و این خواب آلودگی رو به پیشرفت می گذارد.
هیپوترمی متوسط( 34-30)
خاتمه لرز
عضلات شروع به سفت شدن می کند
عدم تعادل در راه رفتن و ایستادن
ایجاد خشکی در وی
پوست همچنان سرد و نواحی در معرض سرما به رنگ آبی و متورم ،
بتدریج نبض ضعیف ، آهسته و نامنظم
کاهش فشار خون
کاهش ریت تنفس
کاهش رفلکس مردمکها به نور
هیپوترمی شدید( 30- 6/26)
اندامها کاملا سفت
نبض و تنفس بسیار آهسته بوده
مردمکها کاملا گشاد و به نور پاسخ نمی دهند
عدم احساس فشار خون
خاکستری شدن پوست
.
هیپوترمی بسیار شدید( کمتر از 26 )
مصدوم هیچ گونه رفلکسی ندارد
بدن کاملا سفت بوده
نبض ، تننفس و فشار خون احساس نمی شود
در این مرحله احتمال وقوع مرگ و فیبریلاسیون بطنی و مرگ وجود دارد
در درجه زیر 25 مصدوم می میرد
اداره مصدوم دچار هیپوترمی
ایمنی محیط برای فرد امدادگر
ارزیابی مصدوم و بررسی میزان لباسهای مصدوم و خشک و خیس بودن آنها
بررسی سطح هوشیاری بیمار
ارزیابی ABC
ارزیابی وضعیت پوست
بررسی دمای بدن بیمار با گذاشتن پشت دست روی شکم بیمار
میزان سفتی و جمود بدن
حتی در صورت آپنه بیمار ، نبود نبض و مردمک های دیلاته ثابت
اقدامات اولیه احیا سریعا انجام شود(کاهش شدید درجه حرارت، مغز را از اثرات آنوکسی ناشی از ایست قلبی طولانی حفظ می کند)
مراقبتهای اولیه از مصدوم هیپوترم
دور کردن مصدوم از محیط سرد یا از معرض باد و باران
خارج کردن لباسهای خیس یا مرطوب مصدوم( با استفاده از قیچی) و استفاده از پوشش خشک برای وی (انجام این اعمال با کمترین تکانهای بیمار )
جابجایی خشن و پر تکان و وارد آمدن ضربه به بدن باعث بروز ریتمهای غیر طبیعی قلب از جمله فیبریلاسیون بطنی و مرگ خواهد شد.
پیچاندن مصدوم در پتو
پوشاندن سر و گردن مصدوم
عدم اجازه راه رفتن و تحرک به مصدوم
مراقبتهای کلی از مصدوم
در صورت فقدان نبض و تنفس شروع CPR
پیچیدن در پتو و قرار دادن کیسه آبگرم در نواحی زیر بغل ، کشاله ران، دور گردن، پهلوها(هرگز اندام را گرم نکنید)
تجویز اکسیژن با ماسک
اجتناب از مالش ساقها و بازوهای مصدوم
عدم اجازه راه رفتن به مصدوم
در صورت هوشیاری مناسب ، خوراندن مایعات گرم
جابجایی بسیار آرام و بدون تکان مصدوم و اجتناب از وارد آمدن ضربه به بدن (پیشگیری از ایست قلبی و VF)
جلوگیری از سرد شدن مجدد بدن
اقدامات بیمارستانی برای مصدوم هیپوترم
مانیتورینگ قلبی
کنترل درجه حرارت بدن با ترمومترهای دیژیتالی و از طریق رکتال صورت می گیرد
کنترل علایم حیاتی بیمار
کنترل جذب و دفع مایعات هر یک ساعت یکبار
گرم سازی مجدد مصدوم
افزایش درجه حرارت بدن نباید از 2-1 درجه در هر ساعت بیشتر باشد(ایست قلبی و فیبریلاسیون )
1.تجویز اکسیژن گرم و مرطوب با دمای 40- 39
2. انفوزیون مایعات وریدی گرم با دمای 37 درجه و مطمئن بودن از پمپاژ موثر قلبی
3. لاواز معده توسط سالین گرم با دمای 37 درجه
4. لاواژپریتوئن با سالین 37 درجه
زمانی که دمای مرکزی بدن به 32- 30 رسید باید سرعت گرم سازی را آهسته تر کرد و به کمتر از 1 درجه در ساعت رساند.
یخ زدگی عضو
نوعی آسیب بافتی ناشی از هیپو ترمی موضعی است
که در آن کریستالهای یخ در فضای خارج سلولی شکل گرفته، گسترش می یابند
تکهای بزرگ شده یخ سلولها را می فشارند و باعث بزرگی غشای آنها می شود
مراحل یخ زدگی عضو
1.مرحله قبل از انجماد:
ثانویه به لرز و قبل از کریستالی شدن یخ
تغییرات شامل آزاد شدن هیستامین و افزایش نفوذ پذیری عروق و نشت پلاسما است
درجه حرارت پوست بین 10-3 درجه بوده
گیرنده های حسی در 10 درجه دچار اختلال می شوند
2.مرحله انجماد:
انجماد فعال کریستالهای یخ
در این شرایط درجه حرارت محیط 6- تا 15- درجه یا کمتر رسیده و درجه حرارت پوست به کمتر از 1- درجه رسیده است
یخ زدن بافتهای زیرین پوست
سلولهای اندوتلیوم ، مغز استخوان و عصبی بسیار حساس تر از سلولهای عضلانی هستند
3.مرحله توفق خون در عروق:
به دنبال انقباض موضعی عروق و سپس افزایش نفوذپذیری آنها، گلبولهای قرمز از فضای عروق خارج شده و پس از یخ زدن، به همراه پلاسما انسداد میکروسکوپی ایجاد کرده
باعث توقف گردش خون و انعقاد ایستا می گردد.
4. مرحله ایسکمیک تاخیری:
نتیجه نهایی ترمبوز عروقی شامل ایسکمی و گانگرن بافت است.
تغییرات حاصل از یخ زدگی سریع بافتی:
تشکیل یخ خارج سلولی
تشکیل یخ داخل سلولی
دهیدراتاسیون و چروکیدگی سلول
غیر طبیعی شدن غلظت الکترولیتهای داخل سلولی
تغییر ماهیت کمپلکسهای لیپید – پروتئین
یخ زدگی آهسته
تشکیل کریستالهای یخ در فضای خارج سلول
تجمع کریستالهای یخ باعث کشیده شدن آب داخل سلولی و دهیدراتاسیون و چروکیدگی سلول می شود
به دنبال دهیدراتاسیون، غلظت الکترولیتهای درون سلولی افزایش یافته ، PH سلول به هم خورده و باعث عدم تعادل هومئوستاز بیوشیمیایی سلول می گردد.
افزایش سمی الکترولیتهای درون سلولی باعث تغییر ماهیت کملکسهای لیپید – پروتئین غشای سلولی و اختلال در عملکرد آن می انجامد
محتوای کامل مایعات داخل سلولی منجمد نمی شود بلکه حدود 8-10 درصد آن حتی در دمای 20- درجه همچنان مایع باقی می ماند
درجه حرارت های زیر صفر باعث دگرگونی کمپلکسهای چربی – پروتئین می شود
تشکیل رادیکالهای آزاد اکسیژن یک مکانیسم صدمه زننده دیگر می باشد
در درجه حرارت بین 11- 3 درجه سانتیگراد حدود 60 درصد از گزدش خون مویرگی پوست متوقف می شود
شواهد نماینگر صدمه به اندوتلیوم عروق است
این صدمه تا 72 ساعت بعد بصورت جایگزینی نابجای فیبرین در دیواره عروق ادامه می یابد
حتی امکان تخریب دیواره عروق به طور کامل و جایگزینی آن توسط بافت فیبرین
این تخریب منجر به نشت مداوم مایع به فضای خارج عروقی و تشکیل تاول می گردد.
ونولها نسبت به سرما حساسترند.
آرتریولها کمتر در معرض آسیب، یخ زدگی و استاز خون در آنها دیرتر از ونولها اتفاق می افتد
بعد از آرتریولها و ونولها، کاپیلرها دچار صدمه می شوند
استاز جریان خون در کاپیلرها باعث انسدادهای پیشرونده می گردد که معمولا در خلال 20 دقیقه بعد از یخ زدگی پیشرفت می کند.
در مایع موجود در تاولها میزان پروستا گلاندین ها ، ترومبوکسان و فاکتورهای تجمع پلاکتی با لا است
ادم شدید و ثانویه ناحیه یخ زده به دلیل نشت پروتئینها ، چسبندگی پاکتهای درون عروقی و تقویت فشار هیدروستاتیک باشد.
علایم بالینی یخ زدگی
علایم زود رس یخ زدگی
معمولا در گوشها ، بینی ، استخوان گونه ، چانه ،انگشتان دست و پا دیده می شود
با طولانی شدن سرما زدگی ،رنگ پوست به سمت خاکستری یا زرد می رود.
در این مرحله پوست سرد و نرم بوده و با فشردن آن رنگ پوست مجددا بر نمی گردد.
در صورت گرم سازی مجدد عضو نوعی احساس سوزن سوزن شدن در آن ایجاد می شود.
علایم دیر رس یخ زدگی
مربوط به آسیبهای پوست و بافتهای زیرین آن است
ظاهر پوست سفید و مومی شکل بوده و در لمس کاملا سفت و جامد است
عضو متورم و روی آن تاولهایی پر از مایع شفاف یا کاهی رنگ ایجاد می گردد.
پس از گرم سازی مجدد عضو در این مرحله روی پوست لکه هایی به رنگ ارغوانی یا آبی خاکستری و سفید به وجود می آید
در صورت تدوام یخ زدگی در نهایت عضو گانگرن می شود
اداره مصدوم دچار یخ زدگی
ارزیابی دقیق صحنه و مطمئن بودن از ایمنی صحنه
خارج کردن مصدوم از محیط سرد
مشاهده صورت و دستها و پاهای مصدوم را از نظر هیپو ترمی ، اتلاف خون، تروما ، محکم بودن بند کفشها ، تنگ بودن آستینها و پاچه شلوار
احتمال مصرف الکل
خارج کردن کلیه لباسهای خیس و تنگ
در صورت یخ زدگی لباسها اجتناب از خارج سازی آنها و باید آنها را با قیچی برید.
خارج کردن کلیه زیورآلات
بی حرکت کردن اندام
اجتناب از ماساژ پوست ناحیه گرفتار
محافظت اندام از تماس با جسم سخت
اجتناب از پاره کردن تاولها و گذاشتن ضماد روی آن
گرم سازی مجدد عضو
در صورت احتمال یخ زدگی مجدد هرگز اقدام به گرم سازی عضو نکنید
هیچ گاه اقدام به آب کردن تدریجی بافت یخ زده عضو نکنید زیرا باعث تخریب بافت می گردد
در صورت همراه بودن هیپوترمی با یخ زدگی عضو ، ابتدا باید درجه حرارت مرکزی بدن به 34 درجه برسد و سپس گرم سازی سریع صورت گیرد
تا زمان گرم سازی سریع عضو تا جای امکان عضو را از محل های گرم نظیر بخاری ماشین دور نگه دارید زیرا باعث گرم شدن آهسته و تدریجی عضو می شود
در صورت نیاز به راه رفتن مصدوم این کار باید قبل از گرم سازی مجدد پا انجام شود.
گرم سازی مجدد عضو باید در خلال 15 الی 30 دقیقه صورت گیرد
عضو را در درون آب با دمای 42-40 درجه غوطه ور نمود و مرتبا آب را به زد تا دمای در کل آن یکنواخت شود
مرتبا گرمسازی آب انجام شود تا رنگ عضو اریتما شود
برگشتن سریع گرما و حساسیت پوست همراه با رنگ اریتماتوز آن یک علامت خوب محسوب می شود
در حالیکه تدوام سرما، بی حسی و رنگ پریدگی پوست یک پیش آگهی بد است
در صورت گرم سازی سریع ممکن است مصدوم دچار درد شدید در ناحیه گرفتار شود که در صورت نداشتن اشکال می توان از مورفین یا ضد التهاب غیر استروئیدی مثل ایبوبروفن استفاده کرد .
اقدامات پس از گرم سازی عضو
تاولهای سفید رنگ دبرید و پانسمان شوند
تاولهای خونریزی دهنده دست نخوورده باقی بمانند
عضو صدمه دیده باید بی حرکت و بالاتر از قلب نگه داشته شود
بین انگشتان دست یا پا گاز استریل خشک گذاشته شود
از پروفیلاکسی کزاز استفاده شود
در صورت بروز درد مسکن تجویز گردد
درد ضربان دار معمولا 2تا 3 روز بعد از گرم سازی مجددا آغاز شده و بعد از حدود یک هفته به صورت احساس خارش در منطقه باقی می ماند این احساس به دلیل نوریت ایسکمیک است
ممکن است احساس عبور جریان برق از ناحیه را به هنگام حرکت آن احساس کند که این علامت ممکن است تا 4 سال ادامه یابد
با گرم سازی مجدد عضو در خلال 3 ساعت مجددا ادم پیشرفت کرده و تا 3 روز براساس شدت ضایعه باقی می ماند
6 تا 24 ساعت بعد از گرم سازی سریع، تاولهای جدید ظاهر می شو ند
بروز تاولهای کوچک و تیره رنگ پیش آگهی خوبی ندارد.
برای ترمیم اختلالات عروقی نیز 2 تا 3 هفته زمان لازم است
تاولهای سفید و روشن نماینگر صدمات سطحی پوست بوده و باید دبرید شوند زیرا در محتویات آنها ماده ای به نام ایکوزانوئید وجود دارد که می تواند به بافتهای زیرین صدمه بزند بنابراین تخلیه آنها ضروری است
تاولهای هموراژیک و تیره نمایانگر صدمات ساختاری به مجموعه زیر جلد هستند که در صورت دبرید شدن زمینه را برای صدمات تمام ضخامت آماده می سازند
ایبو برفن یکی از مهار کننده های اختصاصی ایکوزانوئید است که به صورت سیستمیک مصرف می شود .
بالا قرار دادن عضو ادم را کمتر می کند
انجام فیزیوتراپی عضو به صورت هیدرو تراپی روزانه به مدت 30 تا 45 دقیقه در آب 40 درجه کمک کننده است
اختلالات ناشی ازافزایش درجه حرارت
افزایش تولید گرمای بدن یا ناتوانی در از بین بردن گرمای تولید شده
براساس شدت به سه صورت ظاهر می شوند
کرامپ گرمایی، بی رمقی گرمایی، هیپرترمی
عوامل مستعد کننده آسیبهای گرمایی:
1.گرما و رطوبت زیاد
2.فعالیت شدید
3. سن
4. بیماریهای زمینه ای
5. الکل و مواد مخدر
بررسی اولیه مصدوم دچار افزایش درجه حرارت
ارزیابی موقعیت
دمای محیط بیش از 32 درجه
رطوبت بالای 75 درصد (هوای شرجی)
تابش مستقیم آفتاب به مدت طولانی
فعالیت در محیط گرم و شرجی یا در محیط در بسته
به تن داشتن لباسهای تیره
ارزیابی اولیه
بررسی سطح هوشیاری بیمار
راه هوایی و تنفس (تند و سطحی )
بررسی نبض رادیال (تند نخی و یا عدم حس نبض )
بررسی فشار خون (اغلب طبیعی یا با کاهش اندک)
بررسی پوست
تهوع و استفراغ
کرامپ عضلانی یا تشنج
کرامپ گرمایی
خفیف ترین افزایش درجه حرارت
اغلب به دنبال تحرک شدید ، تعریق فراوان و تخلیه الکترولیتهای بدن ایجاد می شود(مقدار زیادی آب و نمک از دست می دهند)
سپس توسط نوشیدن مقادیر زیاد آب ، کمبود مایعات خود را بدون در نظر گرفتن کمبود نمک جبران می کنند
بنابراین دچار هیپو ناترمی حاد و کرامپ عضلانی می شوند
کرامپ ها معمولا در عضلات شکم ، ساق پا ایجاد می گردد.
این کرامپها درد شدید عضلانی ایجاد می کنند که آرام سازی مصدوم اهمیت دارد
باید به محل خنک برده و محلول نمک و آب را هر 15 دقیقه به او خورانید(یک قاشق چایخوری در یک لیتر آب)
گذاشتن حوله مرطوب روی پیشانی و عضلات کرامپ شده
کشش آرام عضلات درگیر توسط دست می تواند کمک کننده باشد
پس از رفع کرامپ باید به بیمار گفته شود که تا 12 ساعت از قرار گرفتن در محیطهای گرم خودداری کند.
بی رمقی گرمایی
فرد در اثر قرار گرفتن در معرض گرما، مقدار زیادی آب و نمک را از طریق تعریق از دست می دهد
شکایت مصدوم شامل سردرد، تهوع، استفراغ، سرگیجه، نبض سریع و قوی، تنفس عمیق و سریع ، ضعف و بی رمقی و در نهایت غش است
پوست مصدوم مرطوب و رنگ پریده و دمای آن طبیعی و خنک است
اقدامات:
بردن مصدوم به محل خنک و سایه
تجویز اکسیژن به میزان 15 لیتر در دقیقه
خارج کردن لباسهای مصدوم و شل کردن لباسهای باقیمانده
قرار دادن مصدوم در وضعیت خوابیده به پشت و بالا بردن پاها به میزان 40 درجه
گذاشتن کمپرس سرد و مرطوب روی بدن بخصوص روی صورت ، زیر بغل ، کشاله ران و پهلوها
خنک سازی بوسیله باد زدن یا پنکه
هر 15 دقیقه تا یک ساعت به او آب داده شود (درصورت عدم تهوع و استفراغ)
در صورت عدم پاسخ به اقدامات و دمای بدن درحدود 5/38 به بیمارستان رسانده شود.
هیپرترمی
در موقعیتهای بسیار گرم و مخصوصا در صورت بالا بودن رطوبت هوا
ممکن است دمای بدن به بالای 40 درجه رسیده و تنظیم دمای بدن مختل شود
مصدوم دچار کانفیوز ، اغما و تشنج می شود
پوست بدن این مصدومین قرمز و داغ بوده و ممکن است مرطوب یا خشک باشد.
اقدامات :
دور کردن این مصدوم از محیط گرم و قرار دادن وی در محیط خنک
تجویز اکسیژن به میزان 15 لیتر در دقیقه
خارج کردن لباسهای مصدوم و شل نمودن لباسهای باقیمانده
مصدوم را به پشت خوابانده و پاها را به میزان 40 درجه بالا ببرید
اقدام به خنک کردن باید هر سریعتر انجام شود
هدف رساندن فوری درجه حرارت به زیر 39 درجه است
روشهای خنک کردن بدن
روی بدن مصدوم آب خنک بریزید
روی نواحی زیر بغل، دو طرف گردن، کشاله ران ، پشت زانوها و پهلوها کیسه سرد بگذارید
مصدوم را در ملافه خیس بپیچید
به شدت مصدوم را باد بزنید بهتر است از باد مستقیم پنکه بر بدن فرد استفاده کنید
در صورت بروز لرز فرآیند خنک سازی را کند کنید ادامه روشهای خنک سازی تا رسیدن بیمار به بیمارستان
هر 15 دقیقه یکبار علایم حیاتی بیمار را چک کنید .
مسمومیت ها
سم یا توکسین یک ماده شیمیایی به صورت مایع ، جامد یا گاز است که در صورت ورود به بدن یا تماس با پوست وی با صدمه یا حتی مرگ فرد می شود
مسمومیت به دو صورت است
مو ضعی 2. سیستمیک
میزان مسمومیت بسته به مقدار سم ، میزان جذب، و توزیع، ویژگیهای سم ، و میزان حساسیت انسان است.
سایر عواملی که روی مسمومیت تاثیر می گذارند عبارتند از :
وجود بیماری زمینه ای در فرد
نوع پاسخ بیولوژیک فرد به سم
سابقه تماس قبلی با ماده شیمیایی
نحوه جذب، توزیع ، متابولیسم، و دفع سم(فارماکوکنیتیک)
تشخیص اولیه مسمومیت
1.ارزیابی اولیه از محیط
2.شرح حال (زمان، روش، مدت، و چگونگی شرایط تماس و نوع و مقدار مواد)
3. معاینات فیزیکی
4. پاسخ به آنتی دوت
5. تستهای آزمایشگاهی
اهداف کلی درمان مسمومیت
1.حفظ علایم حیاتی
2. جلوگیری از جذب بیشتر سم
3. تشدید دفع سم
4. تجویز آنتی دوت اختصاصی
1.حفظ علایم حیاتی
1.برقراری دو خط وریدی
2. مانیتورینگ قلبی جهت تشخیص آریتمی ها
3. توجه به حفظ راه هوایی، اکسیژناسیون و تهویه بیمار
4. تجویز 15 لیتر اکسیژن در دقیقه
5. در صورت دپرسیون تنفسی و احتمال آسپیراسیون مواد استفراغ شده لوله گذاری انجام شود
6. بررسی وضعیت اکسیژناسیون از طریق ارسال ABG
7. در صورت هیپوتانسیون، اصلاح آن با افزودن حجم و داروهای بالابرنده فشار خون
درمان تشنج با توجه به نوع عامل مسمومیت، ولی دیازپام و فنی توئین می تواند موثر باشد
حفظ درجه حرارت در حد طبیعی
2.جلوگیری از جذب بیشتر سم
در مسمومیت های خوراکی اولین قدم شامل به حداقل رساندن جذب سم توسط سم زدایی از لوله گوارش است.
انتخاب روش سم زدایی به عوامل زیر بستگی دارد:
1.میزان مسمومیت پیشی بینی شده
2. قابلیت اجرای روش سم زدایی و امکانات موجود
3. ماهیت ، شدت و عوارض خطرناک سم
ایجاد استفراغ توسط شربت اپیکا، استفاده از زغال فعال ، شستشوی معده
شستشوی کل روده توسط تجویز یک محلول پاک کننده محتوی الکترولیت و پلی اتیلن گلیکول به صورت خوراکی
نمکهای مسهل نظیر سولفات منیزیم و مانیتول و سوربیتول نیز به تسریع دفع محتویات لوله گوارشی کمک می کند.
در مسمومیت با مواد سوزاننده استفاده از مسهل ها منع مصرف دارد
رقیق سازی یک روش موثر هنگام مصرف مواد سوزاننده نظیر اسید یا باز است.(مصرف مایعات 5 میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم)
مداخله سریع جراحی
شستشوی سریع با آب فراوان یا نرمال سالین (نظیر پوست و چشم)
3. تشدید دفع سم
تجویز زغال فعال تا چند روز ( دوز آن gr/kg 1 هر 2تا 4 ساعت است و همزمان سوربیتول نیز داده می شود)
ایجاد دیورز اجباری همراه با تغییر در PH ادرار می تواند به دفع سموم کمک کند .
خارج کردن سم از سیستم گردش خون شامل دیالیز صفاقی، همودیالیز، پلاسمافرز، و تعویض خون است
اکسیژناسیون پرفشار: در مسمومیتهای استنشاقی
4. تجویز آنتی دوت
اداره مصدوم آلوده به سموم خوراکی
جذب بیشتر سموم خوراکی در روده صورت می گیرد و نه در معده .بنابراین با تخلیه سریع معده می توان از بسیاری از عوارض سم جلوگیری کرد.
ارزیابی اولیه فرد مصدوم
1.مشاهده و معاینه دهان، پوست اطراف دهان 2. ز نظر سوختگی و التهاب و حفظ راه هوایی
2. بررسی سرعت و عمق تنفس و نیاز به تهویه مکانیکی
3. بررسی سرعت ضربان قلب، رنگ و دمای پوست
4. بررسی وضعیت هوشیاری :در صورت عدم هوشیاری یعنی میزان سم جذب شده قابل توجه بوده است
5. در صورت استفراغ دادن پوزیشن ریکاوری به مصدوم و جلوگیری از آسپیراسیون
تهیه شرح حال فوری از فرد مسموم
زمان خوردن سم
زمان شروع علایم
مقدار سم
نوع سم
سابقه روانپزشکی
وزن بیمار
توجه به نشانه های خوردن سم
تورم غشای مخاطی دهان و لبها
تهوع ، استفراغ و اسهال
درد، کرامپ ، حساسیت و اتساع شکم
سوختگی یا لکه هایی اطراف دهان
تغییر در سطح هوشیاری
میدریاز یا میوز
تغییر در علایم حیاتی
مراقبتهای اورژانس در بیمارستان
تخلیه باقیمانده سم از دهان
ساکشن ترشحات دهان و حلق
استفاده از شارکل فعال gr/kg1 که به دو صورت است:
1.بصورت خوراکی:
ریختن شارکل در لیوان در بسته نی دار
خوردن شارکل توسط نی
ثبت اثرات شارکل روی بیمار
2.توسط لاواژمعده
کنترل علایم حیاتی پایه
وارد کردن لوله معده شماره 26 یا 28
دادن پوزیشن ریکاوری به بیمار
آسپیره کردن محتویات معده
شستشوی معده با مخلوط شارکل فعال gr/kg1 و 50 تا 300 سی سی نرمال سالین نیمه گرم
ثبت اثرات شارکل روی بدن بیمار
تکرار تجویز شارکل هر 2تا 4 ساعت
کنترل علایم حیاتی و ارزیابی وضعیت بیمار
تجویز آنتی دوت اختصاصی سم در صورت موجود بودن
اداره مصدوم آلوده به سموم استنشاقی
رایجترین سموم استنشاقی شامل :
مونو اکسید کربن، دی اکسید کربن، گاز کلرین، سولفید هیدروژن، سیانید هیدروژن، آمونیاک ، گازهای صنعتی، سوخت ناقص گاز طبیعی، حلالهای رنگ و چربی مثل تینر
ارزیابی فرد
1.بررسی سطح هوشیاری
2.دادن پوزیشن خوابیده به پشت
3.شل کردن کلیه پوششهای قفسه سینه
4.بررسی راه هوایی و وضع تهویه
5.اندازگیری ریت و عمق تنفس
6. تجویز اکسیژن 15لیتر در دقیقه
7. بررسی نیاز به تهویه با فشار مثبت
8. بررسی نبض، رنگ و حرارت پوست
9. گرفتن شرح حال فوری از مصدوم
زمان استنشاق
مدت استنشاق
قرار داشتن در محیط باز یا بسته
نوع گاز استنشاقی
احتمال خود کشی
10. بررسی علایم مسمومیت استنشاقی
تاکی پنه و دیس پنه
درد وسوزش قفسه سینه
سرفه استریدور، ویز، و کراکل
گرفتگی صدا
سوختگی دهان و حلق
سرگیجه و سردرد
تغییر در وضعیت هوشیاری و گیجی
سیانوز
گاهی تهوع و استفراغ
گاهس تشنج
11. مانیتورینگ مداوم مصدوم
ABG
تجویز اکسیژن
تهویه مکانیکی
مانیتورینگ مداوم علایم حیاتی و قلبی
تجویز آنتی دوت سم استنشاقی
اداره مصدوم آلوده به سموم جذب شده از پوست
توجه به عامل ایجاد کننده مسمومیت پوست (معمولا گیاهان سمی)
بررسی اثرات سم باقیمانده روی لباس
پوشیدن دستکش و محافظت از خود
بررسی راه هوایی و وضع تنفس
ضعف عضلانی
شل شدن زبان و فک
تغییرات ثانویه سطح هوشیاری
فلج تنفسی
تجویز اکسیژن 15 لیتر در دقیقه
بررسی نیاز به تهویه با فشار مثبت
بررسی گردش خون و علائم شوک
خارج کردن لباسهای آلوده و زیورآلات
بررسی علائم پوستی
سوزش و خارش و تحریک
اریتم
التهاب و تورم
کهیرهای گسترده
راش
سوختگی و تاول
احتمال درد
بررسی وسعت آلودگی
پاک کردن باقی مانده سموم از روی پوست بدون ایجاد خارش (در سموم جامد)
شستشوی ناحیه آلوده پوست به مدت 20 دقیقه با آب حجیم و روان
کنترل مجدد علایم حیاتی
ثبت گزارش مصدوم
انتقال مصدوم به بیمارستان