کفایت دیالیز
عوامل موثر در بهبود کیفیت دیالیز و نحوه افزایش این کیفیت کدامند؟
چگونه این کیفیت را اندازه گیری کنیم؟
پایه اصلی سنجش کفایت دیالیز
اوره خون (Blood urea nitrogen) است.
چرا اوره خون؟!
افزایش اوره پلاسما در حالت اورمی
بسیاری از عوارض به علت افزایش اوره پلاسما است.
اوره مولکولی کوچک است و به راحتی طی 4 ساعت دیالیز برداشته می شود.
نکته مهم
سطح پلاسمائی اوره با میزان دریافت پروتئین و برداشت اوره ارتباط دارد.
نتیجه: سطح پلاسمائی اوره به تنهایی برای کفایت دیالیز کافی نیست ، میزان برداشت اوره اهمیت دارد.
Nitrogenous Wastes
Urea
proteinsamino acids NH2 removed forms ammonia, liver converts to urea
Uric acid
nucleic acid catabolism
Creatinine
creatinine phosphate catabolism
Amonia N ـــــH 3
کفایت دیالیز: چه موقع؟ چه کسی؟ چگونه؟
2- بعد از دیالیز (چه دسته گلی به آب داده ایم؟)
صافی خوبی انتخاب کرده ایم؟ مدت دیالیز کافی بوده است؟
به کفایت خوبی رسیده ایم؟ به جریان خون خوبی دست یافته ایم؟ ……
قبل از دیالیز (چه گلی می خواهیم به سر بیمارمان بزنیم؟!)
چه صافی انتخاب کنیم؟ چه مدت دیالیز کنیم؟
آیا به کفایت خوبی خواهیم رسید؟ چه سرعت جریان خونی لازم است؟……
انواع ابزارها و روشهای محاسبه کفایت دیالیز
استفاده از روشهای دستی و نمودارهای حجم توزیع اوره – کلیرانس صافی در دور پمپهای مختلف و نمودار تخمین کفایت دیالیز با استفاده از URR
استفاده از روشهای نرم افزاری
الف: نرم افزار محاسبه URR و کفایت دیالیز
ب: نرم افزار جامع بیماران خاص
Urea Reduction Ratio (URR)
نسبت برداشت اوره است. به صورت درصد بیان می شود.
مثال:
BUN قبل از دیالیز = 60
BUN بعد از دیالیز = 18
فرمول:
چقدر اوره برداشت کنیم؟
در صورتیکه درطی دیالیز موفق به برداشت 70% (یا 65%) اوره بشویم ،به کیفیت مناسب دیالیز معادل 1/3 رسیده ایم.
ارتباط کفایت دیالیز با برداشت اوره
KT/V 1/3 ≈ 70% URR
KT/V 1/2 ≈ 63% URR
آیا UF روی کفایت دیالیز تاثیر دارد؟
خاصیت solvont drag: انتقال آب به همراه خود، مواد را جابجا می کند. بخصوص مواد با وزن مولکولی کم (مانند اوره)
محاسبه کفایت دیالیز براساس برداشت اوره
میزان برداشت اوره را محاسبه کنید.
فرمول:
مثال:
نسبت برداشت مایع به وزن را حساب کنید. (UF=2.5, Wt=83)
فرمول:
مثال:
محاسبه کفایت دیالیز(روش اول)
مثال:
Pre BUN= 50
Post BUN= 17
Uf= 3/5
Wt=60
URR=
محاسبه کفایت دیالیز براساس کلیرانس صافی
KT/V
کلیرانس چیست؟ (K)
میزانی از حجم خون که در واحد زمان از یک ماده پاک شده است.
مفهوم کلیرانس
مثال: در مدت زمان مشخص یک مقدار حجم مشخص خون، وارد صافی می شود و این صافی استفاده شده می تواند mg/dl100 اوره را به میزان mg/dl 40 برساند.
کلیرانس چیست؟ (K)
میزانی از حجم خون که در واحد زمان از یک ماده پاک شده است.
میزان پاک کنندگی
خون100 cc × 60% = 60 cc/min
خون200 cc × 60% = 120 cc/min
خون300 cc × 60% = 180 cc/min
.
.
.
ضریب سطح انتقال صافی KOA
کارایی یک صافی در برداشت هر ماده به صورت KOA توصیف می شود. (واحد میلی لیتر در دقیقه)
به عبارت دیگر:
حداکثر کلیرانس مواد در شرایطی که جریان خون و محلول دیالیز در حداکثر ممکن در شرایط آزمایشگاهی دارد که بستگی به تراوایی صافی (سایز روزنه ها و کلفتی) و سطح صافی دارد.
High efficiency or Low efficiency
High efficiency KOA > 500 ml/min
Low efficiency KOA < 500 ml/min
چگونه کلیرانس را محاسبه کنیم؟
تنوع KOA صافیهای موجود در بازار ایران به تفکیک شرکتهای سازنده
حجم توزیع اوره چیست؟ (V)
اوره در تمامی مایعات بدن به راحتی قابل توزیع است پس حجم توزیع اوره با حجم مایعات بدن ارتباط دارد.
حجم اوره بستگی به جنس، قد و وزن بیمار دارد.
v
V
چگونه حجم توزیع اوره را در بدن مشخص کنیم؟
چگونه حجم توزیع اوره را در بدن مشخص کنیم؟
محاسبه کفایت دیالیز(روش دوم)
محاسبه V :حجم توزیع اوره براساس سن، قد و وزن و جنس بیمار
محاسبه K: براساس KOA صافی و جدول جریان خون
محاسبه T: زمان دیالیز برحسب دقیقه
کفایت دیالیز بیمار= KT/V
محاسبه کفایت بیمار برای یک بیمار فرضی
مثال: بیمار آقایی با قد 170 و وزن kg 70 در بخش دیالیز شما با صافی 130 PES دیالیز شود. با توجه به دسترسی عروقی بیمار دور پمپ روی 300 قرار داده می شود. فکر می کنید بعد از 4 ساعت دیالیز به چه کفایت دیالیزی برسیم؟ آیا کفایت دیالیز بیمار خوب خواهد شد؟
مرد: جنس
Ht=170 cm
Wt= 70 kg
Filter= PES 130
RPM = 300 دور در دقیقه
V= ? cc
T = 240 min
K= ? ml/min
KT/V = ?
40000 cc
220 ml/min
Kt/V= (220×240)/40000
Kt/v=1.32
محاسبه کفایت دیالیز با نرم افزار وزارتخانه
پیش بینی کفایت دیالیز با نرم افزار جامع بیماران خاص
محاسبه زمان دیالیز مناسب با نرم افزار جامع بیماران خاص
پیش بینی بهترین صافی مناسب بیمار با نرم افزار جامع بیماران خاص
پیش بینی بهترین صافی مناسب بیمار با نرم افزار جامع بیماران خاص
محاسبه کفایت دیالیز براساس اوره قبل و بعد از دیالیز با نرم افزار جامع بیماران خاص
هیچ کاری نمی خواهد بکنید! درصورت وارد کردن صحیح اطلاعات، نرم افزار خودش محاسبه می کند.
چگونه می توان کیفیت دیالیز را ارتقاء دهیم؟
برای ارتقاء باید عوامل موثر در کیفیت را بشناسیم. دوباره مرور می کنیم.
نوع صافی (KOA)
میزان جریان خون
مدت زمان دیالیز
حجم توزیع اوره (قد- وزن- سن- جنس)
به نظر شما روی چه فاکتورهایی می توان بهتر مداخله کرد؟
نحوه نمونه گیری خون جهت تعیین کیفیت دیالیز
Arterial line
Venous line
مواردی که کفایت دیالیز گرفته شده از تخمین آن کمتر باشد:
1 – حجم بیمار بیش تر از تخمین اولیه باشد.
2 – جریان خون واقعی کم تر از میزانی است که روی پمپ نمایش داده شده است.
3 – مدت زمان دیالیز کم تر از مدت زمان تجویزی بوده است.
4 – جریان خون به علت وجود عوارض هنگام دیالیز موقتاً پایین آورده شده است.
5 – KOA صافی کم تر از میزان مشخص شده بوده و یا از یک صافی کوچک تر استفاده شده است.
6 – وجود گردش خون مجدد Access با معکوس شدن نا خواسته سوزن های دیالیز.
7 – وجود فشار منفی در قبل از پمپ مثلا استفاده از سوزن کوچک.
مواردی که کفایت دیالیز انجام شده از تخمین آن بیشتر باشد:
1 – حجم بیمار از تخمین اولیه کم تر باشد یا اخیراً وزن شدیدی را از دست داده است.
2 – نمونه اوره پس از دیالیز به صورت کاذب پایین است.
3 – زمانی که روش آهسته استفاده نشده باشد و گردش خون مجدد وجود داشته باشد.
4 – نمونه از line خروجی صافی گرفته شده باشد.
5 – طول جلسه دیالیز طولانی تر از مدت تجویز شده باشد.