استاد:
دانشجو:
گزارش موردی مصاحبه بالینی CASE PRESENTATION
1
شرح حال بالینی
2
مشخصات هویتی Identification data
نام و نام خانوادگی:
تاریخ تولد:
محل تولد:
وضعیت تاهل:
تعداد فرزندان :
3
مشخصات هویتی Identification data
سطح تحصیلات:
وضعیت شغلی:
منبع ارجاع:
نسبت والدین با یکدیگر:
4
مشخصات هویتی Identification data
محل سکونت:
منبع مصاحبه(مصاحبه شونده):
دفعات بستری/مراجعه:
5
شکایت اصلی Chief compliant
6
شکایات اصلی Chief compliant
7
History present illnessتاریخچه بیماری اخیر
علائم:
8
History present illnessتاریخچه بیماری فعلی
نشانه ها:
9
History present illnessتاریخچه بیماری فعلی
پیامدها:
10
History present illnessتاریخچه بیماری فعلی
بیماری های قبلی:
11
سابقه مصرف دارو Drug history
12
Personal historyتاریخچه شخصی
دوران پیش از تولد Delivery history :
13
Personal historyتاریخچه شخصی
تولد تا نوزادیBirth and infancy:
14
Personal historyتاریخچه شخصی
دوران کودکی Childhood:
15
Personal historyتاریخچه شخصی
دوران نوجوانی و بلوغ Adolescence :
16
Personal historyتاریخچه شخصی
دوران بزرگسالی Adulthood :
17
Personal historyتاریخچه شخصی
مشکلات جنسی Sexual history :
18
Personal historyتاریخچه شخصی
وضعیت سربازیmilitary :
19
Personal historyتاریخچه شخصی
سوابق شغلی Occupation:
20
Personal historyتاریخچه شخصی
سابقه حقوقی و محکومیت legal :
21
Personal historyتاریخچه شخصی
تاریخچه محل سکونت Habitational history:
22
Family historyتاریخچه خانوادگی
23
معاینه وضعیت روانی (MSE)
24
معاینه وضعیت روانی (MSE)
توصیف کلی وضعیت ظاهری General appearance:
25
معاینه وضعیت روانی (MSE)
توصیف کلی وضعیت ظاهریGeneral appearance:
26
معاینه وضعیت روانی (MSE)
نگرش بیمار در طول مصاحبه
Attitude during to interview:
27
معاینه وضعیت روانی (MSE)
تکلم بیمارspeech :
28
معاینه وضعیت روانی (MSE)
خلق و خو Mood :
29
معاینه وضعیت روانی (MSE)
عاطفه Affect:
30
معاینه وضعیت روانی (MSE)
افکار thought
الف) محتوای فکر content:
31
معاینه وضعیت روانی (MSE)
ب) فرایند تفکر process :
32
معاینه وضعیت روانی (MSE)
ج) ادراک perception :
33
معاینه وضعیت روانی (MSE)
جهت یابی Orientation
الف) زمان Time:
ب)مکان Place:
ج)شخص Person:
34
معاینه وضعیت روانی (MSE)
تمرکز Concentration :
35
معاینه وضعیت روانی (MSE)
حافظه memory
الف) حافظه اخیر Recent :
ب)حافظه اولیه یا ابتدایی immediate:
36
معاینه وضعیت روانی (MSE)
قضاوت Judgment :
37
معاینه وضعیت روانی (MSE)
بینش Insight :
38
لیست مشکلات Problem list
1-
2-
3-
4-
5-
39
لیست مشکلات Problem list
6-
7-
8-
9-
10-
40
Formulationفرمول بندی
تشخیص Diagnosis :
41
Formulationفرمول بندی
تشخیص افتراقی Differential diagnosis:
42
Soap ثبت سیر بیماری بر اساس الگوی
43
بیانات بیمار (s)
44
وضعیت بیمار(o)
45
ارزیابی بیمار(a)
46
طرح درمان(p)
47
نمونه گزازش مصاحبه بالینی
48
مصاحبه بالینی
مصاحبه بالینی شامل مراحلی است که منجر به تشخیص شرایط روانی مراجع می شود .
سه قسمت عمده ی مصاحبه بالینی شامل :
شرح حال بالینی ، MSE و در موارد تحت بستری همراه با SOAP می باشد.
در ادامه طی یک مثال در یک فرد فرضی مراحل انجام مصاحبه بالینی نشان داده شده است.
49
شرح حال بالینی:
1 -مشخصات هویتی:
نام و نام خانوادگی: ——–تاریخ تولد: ——- محل تولد: ——وضعیت تاهل: ——-شغل: ———– سابقه بستری شدن: ——-تاریخ مصاحبه—–
50
2- شکایات عمده:
" هیچ کاری نمی توانم انجام دهم، حتی حوصله غذا خوردن هم ندارم و از تخت خواب نمی توانم پایین بیایم، مدام در اتاقم خوابیده ام، کاش می مردم و راحت می شدم" پدر بیمار نیز بیمار را فردی افسرده، پرتوقع ، تنبل و عصبی می داند که این روزها درس خود را هم رها کرده است.
51
3-تاریخچه بیماری فعلی:
از اواسط نوجوانی ( 14 سالگی) حالات تحریک پذیری و بی حوصلگی در بیمار شروع شده و تا کنون ( 21 سالگی) ادامه داشته که همواره همراه با خود ارضایی بوده است .
52
3-تاریخچه بیماری فعلی:
در یک سال اخیر همراه با شدت علائم، بیمار از همه کناره گیری کرده و عملا گوشه گیر شده است و در کلاس درس غیبت های مکرر دارد.
علائم از زمان ورشکستگی مالی پدر بیمار آغاز شده و با قبولی در رشته ای نا مناسب در دانشگاه تشدید پیدا کرده است.
53
3-تاریخچه بیماری فعلی:
علائم :
افسردگی، پر خوابی، بی اشتهایی، فقدان لذت، انزوا، آرزوی مرگ و افکار خودکشی دارد ولی اقدام نکرده است.
54
3-تاریخچه بیماری فعلی:
نشانه ها:
تحریک پذیری، افسردگی، کم حرفی، فاقد توهم ولی هذیان بزرگ منشی دارد. پیامدها:
گوشه گیری، انزوا، غیبتهای مکرر در دانشگاه و افت تحصیلی.
55
4- بیماری قبلی:
در 15 سالگی در مدرسه به علت ناسازگاری با همکلاسی ها مورد مشاوره توسط کارشناس مدرسه قرار گرفته است.
در 17 سالگی به منظور کنترل خود ارضایی به روانپزشک مراجعه کرده و دارو دریافت کرده ولی دو سه روز بیشتر به علت بی حالی و خواب آلودگی ناشی از مصرف دارو، مصرف نکرده همچنین پس از آن و تا کنون هیچ داروی روانپزشکی مصرف ننموده است.
56
4- بیماری قبلی:
حساسیت خاصی به دارو ها ندارد ولی از آسم خفیف رنج می برد اما داروی خاصی برای آن مصرف نمی کند.
سال گذشته به علت بواسیر مورد عمل جراحی توام با بیهوشی قرار گرفته است
57
5- سابقه شخصی:
مادر بیمار در دوران بارداری او داروهای ضد افسردگی مصرف می کرده است- زایمان طبیعی بوده – دوران شیرخواری بیمار نا آرام و کوتاه (یک سال)بوده است.
58
5- سابقه شخصی:
از دوران کودکی خود ارضایی داشته با دوستان خود روابط تحکم آمیز و با معلمین ناسازگار بوده است – وضعیت تحصیلی متوسط رو به خوب ولی اغلب از انجام تکالیف درسی شانه خالی می کرده است
59
5- سابقه شخصی:
فاقد سابقه مصرف مواد و مشروبات الکلی ، اما گاهی سیگار مصرف کرده- با خانواده خود همیشه روابطی پر تنش و توام با بی اعتماد و تحقیر آمیز داشته است.
فعلا به علت ادامه تحصیل از معافیت موقت سربازی برخوردار است.
60
6- سابقه فامیلی:
فرزند دوم از زایمان سوم – دارای دو برادر و فاقد خواهر.
در خانواده مادری بیمار (مادر، خاله ها و دایی ها) وسواس شستشو شایع است- مادر بیمار علاوه بر وسواس دارای دوره هایی از افسردگی نیز بوده است.
61
6- سابقه فامیلی:
یکی از خاله های بیمار، مبتلا به اسکیزوفرنی است همچنین نواده این خاله ی بیمار نیز بیمار اسکیزوفرن می باشد .
پدر بیمار مبتلا به دوقطبی نوع دو می باشد و رفتار های مشابهی در یکی از عمو های بیمار و رفتارهای مشابه و شدیدتری در مادر بزرگ پدری بیمار در رابطه با بیماری دوقطبی نوع دو وجود دارد.
بیمار مجرد بوده همراه با پدر، مادر و دو برادر مجرد خود زندگی می کند.
62
بخش دوم مصاحبه بالینی :MSE
1-مشخصات ظاهری فرد :
صورت و موی سر اصلاح نکرده و بلند و ژولیده .
لباسها نو ولی چروکیده و اتو نشده با رنگهای ملایم
لاغر اندام.
قوز کرده .
هنگام راه رفتن پاها را روی زمین می کشد .
هنگام مصاحبه تماس چشمی بر قرار نمی کند و به زمین خیره شده.
63
بخش دوم مصاحبه بالینی :MSE
2- تکلم فرد:
بی احساس- واژه های ثقیل و جملات کلیشه ای که گویی از کتابهای رمان انتخاب شده اند – مکث زیاد هنگام صحبت کردن – تن پایین و خواب آلود صدا – گاهی زمزمه می کند و جمله قبلی خود را با زمزمه مورد نقد قرار می دهد.
64
بخش دوم مصاحبه بالینی :MSE
3- خلق و عاطفه:
"بی حوصله و ناراحتم، خیلی خسته ام و نمی خواهم با کسی صحبت کنم، می خواهم تنها باشم تا بمیرم" بیمار فردی کند، تحریک پذیر و افسرده، با احساساتی محدود به نا امیدی، و نامتناسب است.
65
بخش دوم مصاحبه بالینی :MSE
4- ادراک:
فاقد توهم و خطاهای حسی است
66
بخش دوم مصاحبه بالینی :MSE
5- تفکر:
محتوای فکر: هزیان بزرگ منشی و افکار خود کشی دارد ولی طرح خاصی برای انجام خودکشی ندارد. فرم تفکر: پرش افکار نشان می دهد و مدام جملات ناتمام بیان می کند. تفکر مماسی نیز دیده شد. تفکر انتزاعی، مناسب و خوب ارزیابی شد.
67
بخش دوم مصاحبه بالینی :MSE
6- شناخت:
جهت یابی: مکان و شخص مناسب ولی در مورد زمان مشکل دارد (نمی داند امروز چند شنبه است و یا چندم ماه) حافظه : حافظه فوری (بلافاصله) ، حافظه گذشته نزدیک و حافظه دور، خوب ارزیابی شد. توجه و تمرکز: ضعیف و کند
68
بخش دوم مصاحبه بالینی :MSE
بینش: علائم را گزارش می دهد ولی دیگران را عامل آن می داند. قضاوت: در آزمون و پرسش از قدرت قضاوت پایینی برخوردار است و قضاوت اجتماعی پایین (بی رحمانه و خود خواهانه ) نشان می دهد. مثلا بیان می کند که فقرا را بایستی کشت.
69
بخش سوم مصاحبه بالینی SOAP
"حالم از همه چی به هم می خوره، دست از سرم بردار" "تحریک پذیر – ژولیده – خواب آلود و بی حال و بسیار غمگین با احساس فقدان لذت مشاهده شد" بیمار خلق خود را از صفر( بسیار پایین) تا صد (بسیار بالا) با عدد 5 بیان نمود. تست افسردگی بک عدد 27 را نشان داد.
70
بخش سوم مصاحبه بالینی SOAP
توسط تیم درمان تکنیک برنامه ریزی یک فعالیت لذت بخش برای بهبود خلق و افزایش انگیزه بیمار طراحی شد.
همچنین با توجه به تمرکز بیمار بر عوامل بیرونی در مشکلاتش، با استفاده از تکنیک نمودار دایره ای، نقش بیمار در رسیدن به اهداف و حل کردن مشکلات برای وی مشخص شد
71
با سپاس از همراهی دلگرم کننده تان
تلفن مرکز مشاوره و خدمات روان شناختی مهر جنوب
07633671199
تلفن موسسه آموزشی و پژوهشی آنامیس مهر جنوب
07633680163
خط همراه ویژه مشاوره 09129680169
جهت دریافت فایل های آموزشی بیشتر مراجعه شود به:
Mehr.anamisfile.ir
Mehrejonoob.frafile.ir
وبسایت مشارکت در تولید و فروش فایل های آموزشی
Anamisfile.ir
مهر ایرانی
مرجع معرفی متخصصان حوزه روان شناسی، مشاوره و علوم تربیتی
Mehreirani.ir