ویژگی های نوزاد سالم
نوزادان طبیعی
95ـ90% نوزادان با سن جنینی 42ـ37 هفته متولد می شوند
همه نوزادان پس از تولد باید مورد معاینه و بررسی قرار گیرند
زیرا ممکن است درنگاه و بررسی کلی، بسیاری از مسائل و مشکلات مورد توجه قرار نگرفته ودر آینده بر رشد و تکامل نوزاد، تاثیر نامطلوب بجا گذارند.
میانگین وزن نوزاد تازه متولد شده 3/4 کیلوگرم می باشد.
وزن پسران اندکی بیش از وزن دختران است.
حدود 95% نوزادان طبیعی متولدشده در موعد مقرّر بین 4/6-2/5 کیلوگرم وزن دارند.
متوسط قد 50 سانتی متر می باشد که تقریبا 95% نوزادان بین 55-45 سانتی متر قد دارند.
میانگین اندازه دور سر حدود 35 سانتی متر است که بین 32/6- 37/2 متغیر می باشد .
بهتر است نوزاد
معاینه و بررسی
بلافاصله پس از تولد
و در 24 ساعت اول زندگی
ارائه آموزش های ضروری از نظر
چگونگی تغذیه نوزاد
دفع مکونیوم
مراقبت به لحاظ درجه حرارت محیط
شستشو و استحمام
پیدایش زردی
زردی نوزاد
یرقان دوره نوزادی یکی از مسائل شایع می باشد که درصد قابل توجهی از نوزادان به شکل های فیزیولوژیک و پاتولوژیک آن مبتلا می شوند.
یرقان فیزیولوژیک معمولا از پایان روز دوم زندگی شروع
در روزهای چهارم و پنجم به حداکثر مقدار خود می رسد
سپس به تدریج کاهش می یابد.
بطور کلی میزان بیلی روبین کمتر از 12 میلی گرم درصد میلی لیترخون در نوزادان با سن جنینی طبیعی
بیلی روبین کمتر از 14 میلی گرم درصد میلی لیتر خون در نوزادان نارس
یرقان فیزیولوژیک نامیده میشود
در صورتی که مقدار بیلی روبین از مقادیر یاد شده برای نوزادان طبیعی و نارس تجاوز کند
یرقان پاتولوژیک محسوب می شود
در صورت مشاهده هر یک از مواردزیر، اتخاذ تصمیم فوری ضروری می باشد
1) یرقانی که در 24 ساعت اول زندگی شروع شود
2) افزایش بیلی روبین، از 5 میلی گرم درصد میلی لیتر در 24 ساعت تجاوز کند
3) بیلی روبین از 12 میلی گرم در نوزادان طبیعی و 14 میلی گرم درنوزادان نارس تجاوز کند
4) یرقان در نوزادان طبیعی، بیش از یک هفته و در نوزادان نارس بیشتراز دو هفته، به طول انجامد
علل و عواملی که به تولید بیش از حد معمول بیلی روبین در نوزادان منجر می شوند
1) ناسازگاری گروههای خونی مادر و جنین که عمدتا شامل ناسازگاری Rh و ABO و گروههای فرعی است
2) اختلالات ژنتیکی (اختلالات آنزیمی نظیر اسفروسیتوز مادرزادی) وهموگلوبینوپاتی ها نظیر آلفا و بتا تالاسمی و گالاکتوزمی
3) همولیز گلبول های قرمز خون مانند مصرف بیش از حد ویتامینK
4) هماتوم و خونریزیهای داخلی
5) انسدادهای مکانیکی منجربه اختلال در گردش کبدی ـ روده ای ترشحات صفراوی
1) یرقان نوزاد در صورت عدم توجه و رسیدگی، ممکن است به عوارض وخطراتی مانند مرگ و عقب ماندگی ذهنی و حرکتی غیرقابل درمان منجرشود.
2) افتراق میان یرقان فیزیولوژیک و پاتولوژیک همیشه به سادگی امکان پذیر نیست.
3) لحظات و دقایق در تصمیم گیری به منظور اقدام مناسب برای نوزادمبتلا به یرقان پاتولوژیک، بسیار سرنوشت ساز هستند.
4) همه موارد یرقان های نوزادی را نمی توان با سازگاری Rh و گروه های خونی، توجیه کرد. یافتن علل و عوامل دیگر یرقان ها از اهمیت برخوردار است.
5) در مواردی می توان قبل از زایمان و بعد از زایمان با اقداماتی از پیدایش و افزایش پاتولوژیک بیلی روبین پیشگیری نمود
نخستین مراقبت های نوزادی
نخستین هفته زندگی، حساسترین دوران زندگی انسان بعد از تولد است
در کشور های فقیر دنیا 60ـ50 درصد تمام مرگ های اطفال درنخستین ماه زندگی رخ می دهد
و از این مقدار بیش از نیمی ممکن است در نخستین هفته تولد تلف شوند
چرا که در این دوران نوزاد باید به سرعت و به طور موفقیت آمیزی خود را با جهان غریبه خارج وفق دهد
خطر مرگ در نخستین 48ـ24 ساعت پس از تولد بیش از هر زمان دیگری است
هدف نخستین مراقبت های نوزادی
حفظ و ایجاد اعمال قلبی ـ ریوی
پایه گذاری رژیم تغذیه ای رضایت بخش
حفظ دمای بدن
جداسازی و درمان زود هنگام ناهنجاری های مادر زادی
دوری از عفونت
عفونت های مادر زادی که بوسیله توکسوپلاسموز، سرخجه، ویروس هرپس انسانی، سیتومگالو ویروس و سیفیلیس (سندرم (TORCHS ایجاد می شود، با میزان بالای مرگ و میر نوزادان مرتبط است
مراقبت های فوری پس از زایمان 1 ـ پاک کردن راه تنفسی
ایجاد و حفظ عملکرد قلبی ـ تنفسی مهمترین مساله در لحظه تولدکودک است
هر عمل دیگری در مرتبه دوم قرار می گیرد
برای کمک به برقراری تنفس، راه های هوایی باید از مخاط و سایر ترشحات پاک باشند
در صورتیکه تنفس طبیعی در عرض 1 دقیقه ایجاد نشود، احیاءنوزاد ضروری است
The newborn is commonly assessed with the APGAR score, a quick test performed at 1 and 5 minutes after birth to determine the physical condition of the newborn. The five categories assessed are heart rate, respiratory effort, muscle tone, reflex irritability, and color. Each of these categories is scored 0, 1, or 2, depending on the observed condition of the newborn.
2 ـ نمره (Apgar)
نمره (ضریب( آپگار 1 دقیقه پس از تولد و مجددا 5 دقیقه پس ازتولد اندازه گیری می شود
امروزه حذف اندازه گیری نمره آپگار یک نوزادبخصوص نوزادان کم وزن یک سهل انگاری محسوب می شود
نمره کامل باید 9 تا 10 باشد
نمره 3ـ0 نشاندهنده آنست که کودک به شدت غیر فعال است و نمره 6ـ4 نشاندهنده حال عمومی متوسط است
نمره زیر 5 نیازمند امداد فوری است
نوزادان با ضریب آپگار پائین پس از گذشت 5 دقیقه از عمرشان در معرض خطر زیاد عوارض بعدی و مرگ درخلال دوران نوزادی می باشند
3 ـ مراقبت بند ناف
در مورد نوزاد طبیعی، هنگامی که ضربان بند ناف متوقف شد باید بریده و گره زده شود
مزیت این کار آن است که کودک در حدود ده میلی لیتر خون اضافی دریافت خواهد کرد
با بکار بردن وسایل استریل و دقت در گره زدن بند ناف، از ابتلاء نوزاد به کزاز جلوگیری می شود
عفونت ناف در 24 ساعت اول تولد معمول نیست
مالیدن یک داروی ضد عفونی کننده روی ریشه بند ناف و پوست اطراف آن ضروری است(در حال حاضر طبق دستورالعمل کشوری توصیه نمی شود)
بند ناف باید تا حد ممکن خشک بماند. تا در عرض 8ـ5 روز نکروزه شده و جدا گردد.
4 ـ مراقبت از چشم ها
قبل از آنکه چشم های نوزاد باز شود، حاشیه پلک های او باید به وسیله سواب های استریل مرطوب پاک گردد
برای هر چشم یک سواب و ازسطح داخل به سمت خارج استفاده می شود
تجویز قطره سولفامید یا هر نوع قطره و پماد آنتی بیوتیک چشمی دیگر بطور معمول به نوزادان در بدو تولد در جمهوری اسلامی ایران ممنوع می باشد.
در خانه های بهداشت در صورت مواجه شدن با عفونت چشمی خفیف می بایست نوزادان به مدت 5 روز از قطره سولفاستامیداستفاده نمایند
در عفونت های شدید ارجاع نوزادان باید انجام شود
5 ـ مراقبت از پوست
استحمام زودرس نوزاد بدلیل هیپوترمی نباید انجام شود
نخستین حمام بهتر است 24 ساعت پس از تولد انجام گیرد
زیرا از کاهش دمای بدن در ساعات اولیه عمر جلوگیری می شود
6 ـ حفظ دمای بدن
دمای نرمال بدن یک نوزاد بین 36/5- 37/5 از طریق رکتال
اززیر بغل 37ـ36 درجه سانتی گراد
یک کودک تازه متولد شده به محیط بیرون که ممکن است 20ـ10 درجه سردتر باشد وارد می گردد
نوزاد کنترل دمایی چندانی ندارد و به سرعت گرمای بدن خود را ازدست می دهد
بلافاصله پس از تولد بیشترین اتلاف گرما از طریق تبخیرمایع از بدن مرطوب کودک رخ می دهد
هفتاد و پنج درصد اتلاف گرما ازطریق سر نوزاد است
لازم است کنترل درجه حرارت بدن نوزاد از طریق زیر بغل انجام شود و ترمومتر باید حداقل سه تا پنج دقیقه زیر بغل نوزادباشد
گذاشتن کودک در پهلوی مادر برای نخستین 24 ساعت را Rooming in می گویند
که لازم است به محض تثبیت وضع مادر و نوزاد هم اتاقی اجرا گردد
مواردی که موقتا هم اطاقی را باید به تاخیر انداخت شامل
الف ( موارد مربوط به نوزاد ـ ضربان قلب مداوم 160 بار در دقیقه یابیشتر، نوزاد نارس با سن جنینی کمتر از 34 هفته، نوزاد باوزن کمتر از 2000 گرم، نوزاد مبتلا به دیسترس تنفسی، نوزاد باعمل جراحی و نوزاد مبتلا به ناهنجاری مادرزادی شدید
ب ( موارد مربوط به مادر که شامل اختلال هوشیاری مادر است و به هردلیل به مادران باید تاکید شود که تحت هیچ شرایطی از پستانک، بطری شیر، آب و آب قند برای شیرخوار استفاده نشود
مادر و نوزاد باید همزمان با یکدیگر از بیمارستان مرخص شوند تابا هم بودن آنان امر شیردهی را تداوم بخشد
Baby friendly hospital
در جمهوری اسلامی ایران هنگام ترخیص به نوزاد واکسن ب ث ژ و هپاتیت B تزریق و قطره فلج اطفال خورانده می شود
مادران باید پس از ترخیص به یکی از واحد های بهداشتی درمانی جهت پیگیری مراقبت های بهداشتی مراجعه نمایند
7 ـ تغذیه با شیر مادر (Breast feeding)
شیردهی باید در عرض 1 ساعت پس از تولد آغاز شود
زیرا علیرغم آن که در آن زمان شیر کمی وجود دارد ولی این کار کمک میکند تا تغذیه و ارتباط نزدیک مادر و کودک که به bonding معروف است پایه ریزی شود.
نخستین شیر که به نام کلستروم یا آغوز نامیده می شود مناسب ترین غذا برای کودک است
حاوی غلظت بالای پروتئین و سایر مواد مغذی است همچنین غنی از عوامل ضد عفونی است که کودک را در برابر عفونت های تنفسی و بیماری های اسهالی محافظت می نماید
باید هر زمان که نوزاد بخواهد به او شیر داده شود
شیردهی به کودک بر طبق خواسته اوبه وزن گیری کودک کمک می کند
بسیار مهم است که به مادران توصیه شود از شیر بطری برای تغذیه نوزاد استفاده نکنند
بهتر است تغذیه نوزاد در تخت مادر انجام شود و در مادرانی که تحت عمل سزارین قرار می گیرند شیر دهی باید به محض به هوش آمدن مادر انجام شود
معاینه نوزاد (Neonatal exam)
نخستین معاینه بلافاصله پس از زایمان و ترجیحا در اطاق زایمان صورت می گیرد. این معاینه عبارتست از :
الف ( حصول اطمینان از اینکه کودک در فرآیند تولد دچار آسیب نشده است
ب ( جدا سازی کودکان با ناهنجاری بخصوص آنهائیکه به درمان سریع نیازمندند
ج ( ارزیابی میزان رسیدگی نوزاد
پس از کسب اطمینان اولیه از در معرض خطر فوری نبودن نوزاد، معاینه کاملتر در اتاق نوزادان انجام میگیرد
معاینه اولیه و معاینه در اتاق نوزادان باید تحت پوشش منبع گرمایی انجام گیرد، آنچنانکه مانع کاهش درجه حرارت بدن نوزاد شود
کاهش درجه حرارت محیط و بدن نوزاد ممکن است سلامتی نوزاد را بطور جدی به خطر اندازد
معاینه در اتاق زایمان
توجه فوری به رنگ پوست نوزاد بسیار مهم است
زیرا ممکن است نوزاد به علت ناهنجاری های قلبی و یا ریوی، دچار سیانوز عمومی (کبودی عمومی رنگ پوست) بوده و نیاز به اقدام سریع و جدی داشته باشد
درمواردی نوزادان طبیعی، سیانوز زودگذر انتهاها دارند که معمولا دردقایق اول زندگی بر طرف می شود
رنگ پریدگی شدید نوزاد ممکن است ناشی از کم خونی یا آسفیکسی (خفگی) باشد که نیاز به اقدام جدی دارد
آغشته بودن پوست نوزاد به مکونیوم، نیز در مواردی هشدار دهنده بوده و دقت در چگونگی زایمان ومعاینه کامل وضعیت قلب و ریه نوزاد را اقتضا می کند
در کنار توجه به وضعیت قلب و ریه ها در اتاق زایمان
ملاحظه ضایعات مادرزادی مانند ضایعات لوله عصبی، شکاف لب و کام، اختلالات جدار شکم، ناهنجاری های استخوانی، ناهنجاری های دستگاه تناسلی خارجی و بازبودن مجرای مقعد باید مورد توجه قرار گیرد
آسیب های هنگام زایمان نظیر بی حرکتی بازو و ساعد به علتpulsy Erb (کشش اعصاب شبکه بازویی)
صدمه به شبکه بازویی، شکستگی استخوان ترقوه، بازو و در رفتگی شانه و احتمال ضایعه عصب فرنیک در معاینات اتاق زایمان با دقت باید بررسی شوند
معاینه در اتاق نوزادان
پس از معاینه اولیه، باید یک بررسی دقیق تر در 12 ساعت اول تولدانجام شود
اندازه گیری دور سر و دور سینه و طول قد و ثبت درجه حرارت و تعداد ضربان قلب و تنفس باید انجام شود
زردی، محتمل ترین تغییر در رنگ پوست است که در معاینه دوم مشخص می شود
علاوه براین، سیانوز و رنگ پریدگی، باید دو باره بررسی شوند
نوزاد باید دقیقا از نظر وجود همانژیوم، خال های پوستی رنگی و بدون رنگ، و لکه های پوستی بررسی شود
جمجمه باید از نظر روی هم قرار گرفتن شکاف ها، باز بودن شکاف ها، تورم زیر پوست سر جنین و خون مردگی، بررسی شود
چشم ها بایدمعاینه شوند. خونریزی ملتحمه و … که در معاینه مشخص می شود
وجود رفلکس نوری باید ثبت شود
اندازه مردمک و واکنش به نور و وجود کاتاراکت و اندازه کره چشم (ازنظر میکروفتالمی) باید بررسی شود
در صورت نوزاد باید بدنبال شواهدی از اختلالاتی مانند تریزومی ها و کرتینیسم بود
بررسی تقارن اجزای صورت از نظر رد صدمات احتمالی عصب صورتی (facial) پس از زایمان های سخت یا زایمان با فورسپس اهمیت دارد
ناهنجاری گوش ها ممکن است نشاندهنده اختلال کلیوی همراه باشد
اگر چه اغلب خانوادگی بوده و فقط از نظر زیبایی اهمیت دارد
وجود یاعدم وجود غضروف در لاله گوش برای تعیین سن جنین کاربرد دارد
کام نرم و سخت را باید با استفاده از یک انگشت و منبع نوری مستقیم، از نظر شکاف کام، بررسی نمود
اندازه زبان برای حفره دهان باید مناسب باشد
زبان بزرگتر از حد مناسب، شک به همانژیوم و یالنفانژیوم را بر می انگیزد
زبان بزرگ در کرتینیسم با علائم دیگری همراه است
در معاینه گردن، هر استخوان ترقوه، باید از نظر شکستگی معاینه شود
یک رفلکس Moro غیر قرینه، معمولا شک بالینی به شکستگی ترقوه را مطرح می کند که در لمس مشخص می شود
ریه ها و قلب، مجددا، اما با توجه بیشتر به یافته های بدست آمده در زمان تولد بخصوص سوفل های قلبی یا صداهای اضافی و نبضها، معاینه می شوند
کیفیت ضعیف یا کاهش یافته نبضها، نشاندهنده برون ده ناکافی قلبی است
فقدان نبض های فمورال (رانی) همراه با کوآرکتاسیون آئورت می باشد و نبضهای فمورال قوی نیز می توانند نشاندهنده بیماری مادرزادی قلبی باشند
معاینه شکم نیز برای رد وجود توده دو باره انجام می شود
معاینه دستگاه تناسلی شواهد بیشتری برای تعیین سن حاملگی بدست می دهد
نوزادان پسر باید از نظر هیپوسپادیاس، موقعیت testis و رد فتق اینگوینال یا هیدروسل معاینه شوند
اندام های هر نوزاد باید از نظر اختلالات ساختمانی مانند دررفتگی مادرزادی مفصل ران، پای چماقی و اختلالات عصبی بررسی شود
دوره انتقالی
در طی مراحل انتهایی زایمان، ضربان قلب نوزاد بطور طبیعی، بین 140ـ120 بار در دقیقه متغیر است
پس از زایمان، افزایش سریعی درضربان قلب تا حد 180ـ160 بار در دقیقه روی می دهد که 15ـ10 دقیقه طول می کشد و به تدریج طی 30 دقیقه افت کرده و به 120ـ100 بار در دقیقه می رسد
در طی 15 دقیقه اول زندگی، تنفس نامنظم است و اوج تعداد تنفس بین 60 تا 80 بار در دقیقه می باشد
همزمان با این تغییرات در ضربان قلب و تعداد تنفس، نوزاد هوشیار بوده و واکنش هایی مانند حرکات سراز یک سمت به سمت دیگر، گریه کردن و لرزش نشان می دهد
این تغییرات همراه با کاهش درجه حرارت بدن، افزایش فعالیت حرکتی و افزایش تونیسیته عضلانی می باشد
در نوزاد طبیعی، پس از دوره اولیه واکنش نشان دادن، یک دوره عدم پاسخ و سپس دوره دوم واکنش پذیری دیده می شود
دوره اولیه واکنش پذیری 15 تا 20 دقیقه طول می کشد
تظاهرات گوارشی این دوره عبارتنداز
پیدایش صداهای روده، دفع مکونیوم و تولید بزاق، که همگی نتیجه تحریک پاراسمپاتیک در طی این دوره می باشند
این دوره اولیه 20ـ15 دقیقه ای در نوزادان طبیعی که زایمان مشکلی را گذرانده اند و درنوزادان بیمار و نوزادان نارس، طولانی تر می شود
پس از این دوره اولیه واکنش پذیری، نوزاد می خوابد و یا کاهش قابل ملاحظه ای در فعالیت حرکتی وی دیده می شود
ضربان قلب به 120ـ100 بار در دقیقه افت می کند و نوزاد نسبتا پاسخ ناپذیر می شود
این دوره پاسخ ناپذیری که اغلب همراه با خواب است، 60 تا 100 دقیقه طول می کشد و سپس دوره دوم واکنش پذیری رخ می دهد که از 10 دقیقه تا چندساعت طول می کشد
دوره هایی از افزایش تعداد ضربان قلب و تعداد تنفس همراه با تغییراتی در تونیسیته عضلانی، رنگ پوست و تولید ترشحات، مشاهده می شود
مکونیوم، معمولا در طی دوره دوم، دفع می شود. اطلاع از تغییرات طبیعی در طی دوره انتقال، باعث شناخت زودرس نوزادی که تطابق خارج رحمی طبیعی برقرار نکرده، می شود
اندازه گیری کودک
وزن هنگام تولد
اندازه قد
دور سر
ساده ترین و درعین حال قابل اعتمادترین وسیله ای هستند که توسط آن می توان سلامتی و میزان رسیدگی کودک را آزمود
1 ـ وزن تولد (Birth weight)
اندازه گیری وزن تولد ترجیحا باید در نخستین ساعات زندگی
قبل از آنکه کم شدن وزن پس از تولد بطور واضحی رخ دهد انجام گیرد
نوزاد برهنه باید روی یک حوله تمیز روی کفه ترازو گذاشته شود
نوزاد با دقت بر طبق روش های استاندارد وزن می شود
2 ـ قد موقع تولد (Birth height)
این اندازه گیری سریعا لازم نیست اما باید در طی سه روز نخست انجام گیرد
طول بدن باید با بیشترین دقت به وسیله یک صفحه اندازه گیری انجام گیرد که دارای یک سر ثابت است که کودک به پشت روی آن می خوابد بطوریکه پاهایش کاملا کشیده باشد
بدیهی است که دونفر مورد نیاز است تا کودک را بطور صحیح نگهدارند
در این روش دقت اندازه گیری 0/1 سانتی متر است
3ـاندازه دور سر (Head Circumference)
این اندازه گیری با یک نوار اندازه گیری در گردی ماکزیمم در شعاع Occipitofrontal انجام می شود
هدف از چنین اندازه گیری عبارتست از
1) دستیابی به اندازه های کودک و مقایسه با استاندارد ها در جمعیت
2) فراهم کردن یک عدد پایه برای آنکه پیشرفت های بعدی اندازه گیری و قابل بررسی شود
غربالگری نوزادی (Screening)
هدف از غربالگری نوزادی در درجه اول عبارتست از
جدا کردن نوزادان با ناهنجاری های قابل درمان ژنتیکی رشدی از سایر ناهنجاری ها
در درجه دوم فراهم آوردن مشاوره ژنتیکی برای والدین آن ها
ضریب آپگار و معاینات بالینی رایج، تست های ساده غربالگری می باشند، که باید روی تمامی نوزادان انجام گیرد
10 تا 15 میلی لیتراز خون بند ناف در هنگام تولد باید جمع آوری و در یخچال نگهداری شودکه برای تعیین گروه خون، تست کومبس و سایر تست ها در صورت نیاز به کارمی آید
غربالگری دوره نوزادی
غربالگری دوره نوزادی معمولا جهت تشخیص اختلالات متابولیک مادرزادی
فنیل کتونوری و هیپوتیروئیدی، انجام می شود.
دلایل انجام این بررسی عبارتند از
1) این وضعیت ها در صورت عدم تشخیص زودرس و درمان، منجر به ناتوانی های دائمی یادگیری شده و ممکن است باعث شوند فرد هرگز قادر به زندگی مستقل نباشد و از رشد و تکامل طبیعی باز ماند
2) با تشخیص زودرس و درمان مناسب، تقریبا تمام کودکان مبتلا، می توانند دارای رشد و تکامل طبیعی عصبی باشند
3) زمانی که فنیل کتونوری و هیپوتیروئیدی به صورت بالینی ظاهرشوند، آسیب مغزی قبلا ایجاد شده است
4) هر دو آزمایش، بسیار حساس و دقیق می باشند. یعنی این تست ها ندرتا در کودکان واقعا طبیعی، مثبت می شوند و تقریبا همیشه درنوزادان واقعا غیر طبیعی، مثبت می شوند
5) شیوع فنیل کتونوری حدود یک در هر 6 هزار تولد و شیوع هیپوتیروئیدی حدود یک در هر 3 هزار تولد زنده می باشد. بنابراین هیچ یک بسیار نادر نمی باشند
6) هزینه غربالگری برای هر مورد بسیار کمتر از هزینه مراقبت از یک کودک بیمار تشخیص داده نشده یا دیر تشخیص داده شده، می باشد
تشخیص نوزادان در معرض خطر
1) وزن تولد کمتر از 2/5 کیلوگرم
2) دو قلو ئی یا چند قلوئی
3) نوبت تولد پنجم یا بیشتر
4) تغذیه مصنوعی با شیر خشک
5) وزن زیر 70% وزن مورد انتظار (به معنای سوء تغذیه درجه 2 یا 3)
6) عدم افزایش کافی وزن در خلال سه ماه متوالی
7) کودکان با PEM (سوء تغذیه پروتئین ـ انرژی( و اسهال
8) کودکان با مادران شاغل یا تک والدی
نوزاد آسیب پذیر
با کاهش میزان مرگ و میر شیرخواران 12ـ1 ماهه
اهمیت میزان مرگ و میر نوزادان (28 روز اول زندگی)
عوامل خطرزای این دوره حساس اززندگی توجه بیشتری را به خود جلب نموده است
مراقبت های پیشگیری و آموزش بهداشت این دوره از زندگی، ازاولویت بسیار بالایی برخوردار است، طبیعی است که سطوح دوم و سوم پیشگیری نیز جایگاه خود را دارند
عواملی که سلامتی نوزادان را در معرض خطر قرار می دهند
1)عوامل اجتماعی ـ دموگرافیک
سن حاملگی کمتر از 16 یا بیشتر از 40 سال (طبق آمار سال 78 ، در کشورما 22/7% از حاملگی ها در سنین 16 سال و کمتر، رخ داده است)
مصرف سیگار، الکل، مواد مخدر
فقر
استرس فیزیکی یا هیجانی ـ احساسی (emotional stress)
2)سابقه بیماری های مادر
بالا بودن قند خون (بیماری دیابت)
پرفشاری خون
عفونت ادراری بدون علامت
بیماری های روماتیسمی
مصرف دارو
3) چگونگی حاملگی های قبلی
مرگ داخل رحمی
مرگ نوزاد
نارسی نوزاد (prematurity)
تاخیر رشد داخل رحمی (Intra Uterine Growth Retardation :IUGR)
ناهنجاری های مادرزادی
نارسایی دهانه رحم
ناسازگاری گروه خونی ـ زردی غیر طبیعی
کاهش تعداد پلاکت های نوزاد (ترومبوسیتوپنی)
هیدروپس جنینی
اختلالات متابولیکی مادرزادی
4) مسائل مربوط به حاملگی فعلی
خونریزی واژینال
بیماری های مقاربتی
حاملگی های چند قلویی
مسمومیت حاملگی (پره اکلامپسی)
پارگی زودرس پرده های جنینی
فاصله کمتر از 3 سال با حاملگی قبلی
افزایش یا کاهش غیر طبیعی مایع آمنیوتیک
بیماری طبی یا جراحی حاد
مراقبت ناکافی دوران حاملگی
5) مسائل حین زایمان
زایمان زودرس (زودتر از 37 هفته)
زایمان دیررس (دیرتر از 42 هفته)
زجر جنینی (دیسترس جنین)
نمایش ته (پرزانتاسیون بریچ)
مایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم
عمل جراحی سزارین
زایمان با فورسپس
6) مسائل مربوط به دوره نوزادی
وزن تولد کمتر از 2500 گرم یا بیشتر از 4000 گرم
تولد قبل از هفته 37 یا بعد از هفته 42 بارداری
رشد کمتر از حد مناسب با سن بارداری (Small for Gestational Age:SGA)
رشد بیش از حد مناسب با سن بارداری (Large for Gestational Age:LGA)
نوزادان با جثه بزرگ به نسبت سن حاملگی (Large for Gestational Age:LGA
میزان مرگ و میر نوزادان با افزایش وزن تولد، تا حدود 4000 گرم، کاهش می یابد
پس از آن با افزایش وزن مجددا افزایش می یابد
این گروه از نوزادان با جثه بزرگ معمولا در موعد مقرر متولد شده اند
احتمال مرگ و میر نوزادان نارس با وزن زیاد به نسبت سن حاملگی، نیزدر مقایسه با نوزادان طبیعی در همان وزن، افزایش می یابد
دیابت و چاقی مادر از عوامل زمینه ساز این پدیده به شمار می روند
مشکلات نوزادان با جثه بزرگ
نوزادان با جثه بزرگ، صرفنظر از سن حاملگی، بیشتر در معرض
صدمات زمان تولد مانند
صدمات شبکه عصبی گردنی و بازوئی، آسیب عصب فرنیک بافلج دیافراگم ، شکستگی استخوان ترقوه ، واکیموز (خون مردگی) در سر وصورت
همچنین شیوع بیشتر ناهنجاری های مادرزادی بخصوص ناهنجاری های مادرزادی قلبی، قرار دارند
طبق قرار داد بین المللی وزن کم بدو تولد به عنوان وزن کمتراز 2/5 kg (تا سقف 2499 g) تعریف شده است
اندازه گیری ترجیحا درنخستین ساعات زندگی قبل از کم شدن قابل ملاحظه وزن پس از تولد صورت می گیرد
سه گروه تقسیم می شوند که اصطلاحات, Pre-term Post-term و Term در مورد آن ها بکار می رود
الف ـ Pre-term کودکانی که قبل از پایان هفته 37 بارداری به دنیا می آیند (کمتر از 259 روز( و قبل از موعد مقرر، نامیده می شوند.
ب ـ Term کودکانی که از 37 هفته کامل تا کمتر از 42 هفته کامل (259 تا 293 روز( بارداری به دنیا می آیند و طبیعی می باشند.
ج ـ Post-term کودکانی که پس از 42 هفته کامل یا هر زمان پس از آن (294 روز و بیشتر( از بارداری به دنیا می آیند و بعد از موعد مقرر، نامیده می شوند
الف ـ کودکان Pre-Term
کودکانی هستند که بسیار زود متولد می شوند، قبل از 37 هفتگی
رشد داخل رحمی آن ها ممکن است طبیعی باشد
این بدین معناست که وزن، قد و رشد آن ها ممکن است در دوره جنینی درمحدوده نرمال باشد
با مراقبت های خوب دوران نوزادی این کودکان می توانند به رشد خوب برسند و در سن 2 تا 3 سالگی دارای اندازه های نرمال و تکامل طبیعی خواهند بود
حدودا دو سوم تمام کودکان کم وزن در کشور های توسعه یافته به دنیا می آیند
علت آن : چند زائی، عفونت های حاد، کارجسمانی سخت، فشار خون در حاملگی و … در موارد بسیاری علت ناشناخته است
اغلب با اقداماتی از قبیل غربالگری قبل از زایمان و مراقبت های آن، عدم تشویق به بارداری در سنین میانسالی و درمان فشار خون قابل پیشگیری است
نوزاد دیررس (Post mature)
نوزادان دیررس نوزادانی هستند که بدون در نظر گرفتن وزن هنگام تولد
با سن جنینی بیش از 42 هفته به دنیا می آیند
عوامل موثر برتولد دیررس هنوز به درستی شناخته نشده اند
جثه بزرگ نوزاد ارتباط چندانی با زایمان دیررس ندارد
ولی با جثه بزرگ هر یک از والدین، چندزایی مادر (مولتی گراویدیتی) و یا وضعیت قند خون بالای مادرارتباط دارد
تظاهرات بالینی
نوزادان دیررس، ممکن است از لحاظ بالینی، از نوزادان طبیعی قابل افتراق نباشند
اما برخی از نوزادان دیررس، ظاهر و رفتارنوزادی با سن 3ـ1 هفتگی را دارند
این نوزادان دیر متولد شده، اغلب وزن زمان تولد بیشتری داشته
نشانه هایی مانند ناخن های بلند، موهای زیاد در سر، پوست سفید یا پوسته دار و افزایش هشیاری در آن ها دیده می شود
حاملگی های چند قلویی
مشکلات دو قلویی عبارتند از
افزایش مایع آمنیوتیک (پلی هیدرآمینوس)
تهوع شدید حاملگی
مسمومیت حاملگی (پره اکلامپسی)
پارگی طولانی مدت پرده های جنینی
عروق نابجا
نمایش های غیر طبیعی (مانندنمایش ته یا پرزانتاسیون بریچ) و زایمان زودرس
نوزاد قل دوم نسبت به قل اول بیشتر در معرض خطر سندرم زجر (دیسترس) تنفسی و خفگی (آسفیکسی) میباشد
دو قلوها بیشتر در معرض خطر اختلالات زیر می باشند
تاخیر رشد داخل رحمی (IUGR)
انتقال خون دو قلوها به یکدیگر (twin – twin transfusion)
ناهنجاری های مادرزادی که بیشتر در دوقلوهای یک تخمکی (منوزیگوت) رخ می دهد
ناهنجاری های مربوط به تحت فشار قرار گرفتن در رحم (مانند در رفتگی مفصل لگن)
دو قلوهای بهم چسبیده، آنانسفالی (فقدان مغز)
مننگومیلوسل نیز ممکن است رخ دهد
احتمال مرگ نوزادان دو قلو بیشتر از نوزادان تک قلو می باشد
مرگ و میر دوره پری ناتال (از 20 هفتگی جنین تا یک هفتگی نوزاد) در دوقلوها حدود 4 برابر یک قلوهاست
احتمال مرگ نوزادی در چند قلویی با 5ـ4 جنین، برای هر جنین بسیار بالاست
نارسی و تاخیر رشد داخل رحمی (Prematurity and Intra Uterine Growth Retardation)
نوزادانی که در هنگام تولد، سن جنینی آن ها کمتر از 37 هفته تمام باشد، نارس نامیده می شوند
همچنین نوزادانی که هنگام تولد، سن جنینی بیش از 37 هفته دارند و علیرغم آن، وزن زمان تولد آن ها کمتر از 2500 گرم می باشد، نوزادان مبتلا به تاخیر رشد داخل رحمی (IUGR) تلقی می شوند
نوزادانی که وزن هنگام تولد آن ها برابر 2500 گرم یا کمتر باشدرا به دو گروه تقسیم می کنند
1) نوزادان نارس (Premature) که سن جنینی کمتر از 37 هفته در زمان تولد دارند
2) نوزادان مبتلا به تاخیر رشد داخل رحمی (IUGR) که سن جنینی 37 هفته یا بیشتر در زمان تولد دارند
طبق مطالعه ای که در سال های گذشته در زایشگاههای شهر تهران انجام شد 6/5% از نوزادان متولد شده، مبتلا به کم وزنی زمان تولد (LBW) بودند که از این نوزادان، 57% موارد نارس و 43% دچار تاخیر رشد داخل رحمی (IUGR) بودند