مراقبت از نوزاد سالم
فصل اول: فرایندهای اتاق زایمان
فرایند اول: ارزیابی قبل از تولد
فرایند دوم: آماده سازی برای مراقبت از نوزاد
فرایند سوم: پیشگیری از هیپوترمی
فرایند چهارم: ارزیابی نیاز نوزاد به احیا و تعیین آپگار دقیقه اول
فرایند پنجم: قطع بندناف از مادر و کلامپ بندناف نوزاد
فرایند ششم: ارزیابی نوزاد در اتاق زایمان
فرایندهفتم: تماس پوست به پوست مادر و نوزاد
فرایند هشتم: خون گیری از بندناف
فرایند نهم: معاینه جفت و بندناف
فرایند دهم: تعیین و ثبت آپگار نوزاد در دقیقه اول و پنجم.
فرایند یازدهم: تغذیه نوزاد در اتاق زایمان با روش خزیدن به طرف پستان مادر
فرایند دوازدهم: تعیین هویت و حفظ امنیت نوزاد
فرایند سیزدهم: برقراری ارتباط بین پرسنل مامایی و مراقبین نوزاد
فرایند چهاردهم: طبقه بندی نوزاد برحسب میزان خطر و انتقال نوزاد
مراقبت های موقع تولد
اهداف مراقبت از نوزاد در این مرحله، تامین گرما، تثبیت وضعیت نوزاد، در صورت لزوم احیاء نوزاد، شناسایی اولین علائم یک بیماری مهلک، تعیین هویت، تامین امنیت و ارتباط مادر- نوزاد است.
مراحل مراقبت موقع تولد نوزاد ترم و نزدیک به ترم سالم:
اقدام اول : پاک کردن راه تنفسی در صورت نیاز خشک
کردن و تحریک نوزاد
اقدام دوم : ارزیابی تنفس و تون و وضعیت کلی نوزاد
اقدام سوم : تصمیم بگیرید آیا نوزاد نیاز به احیاء دارد.
معمولا اقدامات اول تا سوم بطورهمزمان اجرا می شود.
توجه : ضریب آپگار در پایان دقیقه اول بعد از تولد محاسبه می شود
اقدام چهارم: نوزاد را در تماس پوست با پوست با مادر قرار
دهید و پشت نوزاد را با حوله استریل ، خشک وگرم بپوشانید.
اقدام پنجم: بند ناف را کلمپ و قطع کنید
اقدام ششم: کمک کنید تا شیر دهی آغاز شود.
اقدام هفتم : قبل از ترک محل زایمان، شرح مراحل مراقبت
هنگام تولد، ثبت و اقدامات ضروری برای تشخیص هویت
نوزاد انجام و فرم های مربوطه تکمیل شود.
پیشگیری از هیپوترمی:
نوزاد بلافاصله بعد از تولد با یک حوله استریل که از پیش گرم شده خشک می شود و دریک محیط گرم؛ در
تماس پوست با پوست با مادر و یا در صورت منع پزشکی، در زیر یک منبع تابشی حرارت که ازقبل روشن شده، قرار می گیرد.
اغلب موارد هیپوترمی در دقایق اول عمر روی می دهد. حرارت بدن نوزاد رسیده طی ده تا بیست دقیقه اول عمر، ممکن است 2 تا 4 درجه سانتیگراد کاهش یابد.
بلا فاصله نوزاد را در یک حوله تمیز و گرم پیچیده و خشک کنید. حین خشک کردن نوزاد با مالش،
نوزاد را تحریک حسی کنید. قفسه سینه پشت و پای او را مالش دهید. حوله خیس را کنار گذارده نوزاد را در
حوله ای پاکیزه، خشک و گرم بپیچید.
– ضمن خشک کردن، نوزاد را از نظر نیاز به احیاء ارزیابی کنید. این عمل با پاسخ به سوالات زیر انجام
می شود :
1) آیا نوزاد گریه میکند و تنفس دارد ؟
2) آیا تون عضلانی خوب است ؟
3) آیا نوزاد( ترم )رسیده است ؟
اگر پاسخ به همه این سوالات مثبت است، نوزاد تنها به مراقبت های معمول روتین نیازمند است. حدود 90درصد نوزادان در این شرایط قرار دارند. آنهایی که نیازبه احیاء ندارند، بهتر است از مادر جدا نشوند.
– در صورت نیاز، ترشحات داخل دهان نوزاد را بوسیله یک پوار یا یک پارچه استریل از ترشحات تخلیه کنید. معمولا نوزادانی که با زایمان طبیعی متولد می شوند ترشحات کمتری دارند.
– در صورت هوشیاری و آمادگی مادر، و عدم نیاز به احیاء، حوله خیس را کنار گذاشته، نوزاد را به شکل نشان داده شده در زیر، در تماس پوست به پوست بروی سینه مادر قرار دهید. پشت نوزاد را با یک حوله گرم بپوشانید و دقت کنید که حوله سر و صورت وی را نپوشاند. با استفاده از کلاه برای پوشش سر نوزاد از اتلاف حرارت به نحو قابل توجهی پیشگیری کنید.
بستن بند ناف
• زمان مناسب برای بستن بند ناف بین 30 تا 120 ثانیه بعد تولد است:
•مطالعات اخیر نشان داده است که یک تاخیر 30 – 120 ثانیه برای بستن بند ناف نوزادانی که نیاز به احیای فوری ندارند، احتمال خونریزی بعد زایمان را کاهش داده، نیاز به تزریق خون را کاهش داده و ذخیره آهننوزاد را افزایش می دهد. این امر مخصوصا برای نوزادانی که در کشور های در حال توسعه متولد می شوند
پر اهمیت است.
• تاخیر طولانی در بستن بند ناف با افزایش میزان شیوع زردی نوزادی و نیاز به فتوتراپی همراه است.
• بدیهی است که در صورت عدم تنفس و بدحالی نوزاد و نیاز به احیاء، بند ناف باید هرچه سریع ترقطع و عملیات احیاء آغاز شود.
نسبت زمان تاخیر در بستن بند ناف و حجم خون انتقال یافته به نوزاد
با یا بدون استفاده از داروی القای زایمان
برنامه احیای نوزاد مراجعه شود
اگر مایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم است و نوزاد «سرحال » به نظر نمی رسد، باید نوزاد به محض تولد بر روی تخت احیاء قرار گیرد تا ضمن گرم نگه داشته شدن، ساکشن و لوله گذاری داخل نای صورت گیرد. چنین نوزادی در ساعات بعدی نیاز به توجه بیشتر دارد.
شمارش ضریب آپگار
برای کلیه نوزادان ضریب آپگار در دقیقه اول و پنجم بعد از تولد، با توجه به وضعیت بالینی نوزاد محاسبه و ثبت می گردد. هیچگاه نباید شروع عملیات احیاء را تا زمان شمارش ضریب آپگار دقیقه اول به تعویق انداخت.
اگر در دقیقه 5 زندگی جمع امتیاز همچنان پائین تر از 7 بماند باید شمارش ضریب را هر 5 دقیقه حد اکثر دقیقه20 عمر و یا تا زمان دسترسی به ضریب آپگار بالاتر از 7 تکرار کرد .
نمره دهی ضریب آپگار یکی از ساده ترین راه های تعیین وضعیت بالینی نوزاد بوده پاسخ به فرایند احیاء را تعیین می کند.
ضریب آپگار می بایست در تمام نوزادان در پایان دقیقه اول و پایان دقیقه پنجم عمرمحاسبه و ثبت شود، زمان شروع احیاء را نباید پایان دقیقه اول عمر به تاخیر انداخت.
عواملی سبب کاهش امتیاز در ضریب آپگار می گردند عبارتند از:
1 دیسترس جنینی که به دلیل هیپوکسی قبل و یا حین زایمان ایجاد شده است
2 بیهوشی عمومی یا در مان دارویی که مادر برای کاهش درد طی 4 ساعت اخیر در یافت کرده باشد
3 وزن کم تولد و نارسی نوزاد وزن زیر 1500 گرم
4 زایمان سخت یا تروماتیک
5 ساکشن شدید و مکرر حلق بعد از زایمان باعث بروز اختلال در شروع تنفس نوزاد می شود
6 دیسترس تنفسی شدید
وقتی ضریب آپگار در دقیقه اول عمر کمتر از 7 است، لازم است که در ساعات بعدی نوزاد
دقیق تر مراقبت شود. این مراقبت بسته به علت و شرایط نوزاد ممکن است در کنار مادر
انجام شود. ضریب آپگار کمتر از 7 در دقیقه پنجم عمر احتمال آسفیکسی حوالی زایمان
را مطرح می کند. چنین نوزادی در گروه « نوزاد بیمار » جای دارد.
اولین ارزیابی نوزاد
هدف از این ارزیابی اولیه در اتاق زایمان و پس از تولد بررسی کلی وضعیت نوزاد است. این ارزیابی به منظور
تصمیم گیری برای نیاز به بستری کردن / ارجاع فوری نوزاد انجام می شود. طی این ارزیابی که در ساعت اول
عمر انجام می شود، ضمن در نظر گرفتن ضریب آپگار و سوابق بارداری و زایمان، وجود ناهنجاری یا بیماری
مهلک، حال عمومی و علائم ظاهری نوزاد بررسی می شود و سن جنینی و وزن نوزاد تخمین زده می شودبه
بخش شماره 2 :ارزیابی عوامل خطر در نوزاد مراجعه کنید
-1.5 اولین تماس مادر و نوزاد و آغاز شیردهی
مادر باید در طی بارداری آموزش های لازم را برای مراقبت از نوزاد در بدو تولد، و درساعات و روزهای اول
عمر را در یافت کرده باشد و آمادگی لازم برای مراقبت از نوزاد خود را داشته باشد.
قبل از اینکه نوزاد سالم را در آغوش مادر بگذارید، ضمن خشک کردن، خون ، مکونیوم و موکوس را از پوست
نوزاد، پاک کنید. اولین تماس باید در حضور یک همراه آگاه و مطلع یا در حضور پرسنل اتاق زایمان/ عمل
صورت گیرد .
با قرار دادن نوزاد بروی قفسه سینه مادر و ایجاد تماس پوست با پوست، گرمای بدن مادر به سادگی به
نوزاد منتقل شده، این امر به تثبیت وضعیت و دمای بدن نوزاد کمک می کند. با ارزیابی رفلکس روتینگ تمایل
به مکیدن نوزاد آشکار می شود. صبر کنید تا نوزاد آماده برای شیرخوردن شود. مناسب ترین شرایط این است تا
اجازه دهید، نوزاد خود به طرف پستان مادر بخزد breast crawl. زمان تداوم این تماس نقش مهمی در فرایند
ارتباط مادر و نوزاد دارد
– تماس نزدیک و طولانی مدت مادر و نوزاد به برقراری زودرس روابط متقابل- دلبستگی و وابستگی-
کمک می کند.
– این رفتار، تغذیه در ساعت اول عمر را بهتر امکان پذیر می کند.
تحقیقات نشان داده اند که اغلب نوزادان سالم که در اغوش مادر گذاشته شده اند آماده اند که بین دقیقه 15 تا
55 عمر اولین تغذیه خود را دریافت کنند. شروع زود رس تغذیه از بروز هیپو گلیسمی پیشگیری کرده و مکیدن
پستان در ساعت اول و تماس یک ساعته پوست با پوست موفقیت در تغذیه انحصاری با شیر مادر را فراهم می
کند و میزان شیوع عفونت در نوزاد و خونریزی مادر را کاهش می دهد.
اگر امکان تماس پوست به پوست نوزاد و مادر در بدو تولد را وجود ندارد، نوزاد را خشک کرده و درحوله گرم بپوشانید، با سرش را با کلاه پوشانده در کنار مادر قرار دهید و مادر را به شیردهی در ساعت اول عمرتشویق نمایید.
– اگر زایمان با سزارین و با بیهوشی موضعی انجام می شود تماس اولیه مادر و نوزاد و شیر دهی به محض امکان قبل از خروج نوزاد از اتاق عمل، انجام شود. هیپوترمی و مشکلات شیردهی در نوزادانی که در اتاق عمل
متولد می شوند شایع تر است و نیاز به دقت بیشتر برای پیشگیری و شناسایی آن است.
اگر در ساعات اول عمر وضعیت مادر و نوزاد طبیعی است هرگز نوزاد را از مادر جدا نکنید:
وزن کردن و نیز در اکثر موارد انجام تزریقات را می توان 1 تا 2 ساعت به تاخیر انداخت.
از حما م دادن نوزاد حد اقل در شش ساعت اول عمر و یا تا تثبیت کامل وضعیت وی اجتناب کنید.
مناسب ترین زمان برای اولین حمام کامل نوزاد بعد از ساعت 24 عمر است.
بخش 1 راهنمای علمی دستورالعمل ها
22یک «نوزاد سالم در معرض خطر »، بظاهر سالم است و نیاز به درمان سریع برای حل مشکلات را ندارد. نوزاد
به ظاهر سالم نوزادی است که یک یا چند مورد از موارد زیر را دارا می باشد:
1 . سن جنینی 35 هفته و صفر روز تا 36 هفته و 6 روز
2 . وزن تولد بین 2000 تا 2500 گرم. در صورت وجود امکان مراقبت مناسب در بخش زنان، نوزاد بظاهر
سالم 1 با وزن 1800 – 2000 گرم ممکن است در کنار مادر مراقبت شود.
3 . نوزاد با وزن تولد بالای 4000 گرم
4 . سابقه بعضی بیماری های مادر : بیماری قبل از بارداری یا حین حاملگی، احتمال عفونت
5 . ضریب آپگار دقیقه اول پایین تر از هفت که سریعا بهبود یافته است
6 . ناهنجاری های کوچک مینور
7 . زایمان مشکل- با صدمات زایمانی خفیف، مانند سفال هماتوم
8 . ناسازگاری گروه خونی/ ارهاش مادر و نوزاد
9 . مصرف دارو توسط مادر
10 . مشکل تغذیه گذرا و کوتاه مدت یکی دو ساعته
11 . مسائل اجتماعی و مراقبت حین بارداری ناکافی
یک «نوزاد سالم در معرض خطر »، بظاهر سالم است و نیاز به درمان سریع برای حل
مشکلات را ندارد. پیش آگهی وی بستگی به اقدامات پیشگیری و تداوم و تکرار ارزیابی
وضعیتش دارد. باید به دفعات و بطور دقیق علائم حیاتی وی ارزیا بی کرد. زیرا علائم
حیاتی مختل، اولین هشدار برای بروز مشکلات احتمالی این است که می تواند به مرور
آشکار شوند. با این روش درمان سریع بیماری خطیر نوزاد به موقع میسر می گردد.
1 منظور از «بظاهر سالم » نوزادی است که به غیر از وزن علایم بالینی و فرابالینی طبیعی داشته باشد.
1.6 تعیین هویت و تامین امنیت نوزاد
جهت تامین امنیت نوزاد رعایت راهکار های پیشنهادی زیر ضروری است :
مشخصات نوزاد بایستی بلافاصله پس از زایمان و در هر صورت، قبل از جدا کردن مادر و نوزاد برای انجام تزریقات روتین یا ارجاع ثبت شود.
1 . برگه ای جهت ثبت اطلاعات برای قرار دادن داخل نوار های پلاستیکی مچ بند که بر مچ دست یا مچ پای نوزاد بسته میشود نوزاد آماده کنید. برای هر نوزاد حد اقل یک نوار ثبت اطلاعات ،مچ بند نوزاد
2 . جهت تکمیل نوار مچ بند نوزاد حداقل مشخصات زیر ذکر شود:
1. جنسیت نوزاد
2. نام- نام خانوادگی مادر
3. تاریخ و ساعت دقیق تولد
تدبیر بهتر در نظر گرفتن دو نوار برای یک نوزاد است، یک نوار بزرگسال برای مادر و یک نوار برای نوزاد است. محتوای هردو نوار عینا مشابه باشد.
( مراقبت های بعدی بر پایه ارزیابی عوامل خطر در نوزاد 1
این ارزیابی در ساعت اول عمر در اتاق زایمان/ عمل انجام و در بدو ورود به بخش تکرار می شود.
ضروریست که از ابتدا، بر حسب سوابق و اطلاعات مندرج در پرونده مادر نوزاد و همچنین بر حسب شرایط
زایمان، نوزاد را طبقه بندی کنید:
1( نوزاد «سالم » که بیش از 80 % کل نوزادان را در بر می گیرد، مشخصات زیر را دارد:
1 . سیر حاملگی درد و زایمان طبیعی بوده است
2 . مادر سابقه بیماری اثرگذار بر جنین را ندارد
نوزاد رسیده )ترم ( متولد بین آغاز 37 هفته ) و صفر روز( و پایان 41 هفته 6 روز سن جنینی، با اندازه
هایی متناسب با سن حاملگی ) )AGA
3 . امتیاز آپگار دقیقه اول برابر یا بالای 7 بوده و نوزاد احیاء نشده است
4 . وزن تولد بین( 2500 گرم ) صدک 10 ( و 4000 گرم )صدک 90 است
5 . نوزاد صدمات زایمانی نداشته است
6 . در معاینه بالینی اولیه نوزاد سالم بنظر می رسد و ناهنجاری یا اختلالات تکاملی قابل تشخیص وجود
ندارد
پایان