پاورپوینت مشکلات بهداشتی دوره شیرخوارگی


مشکلات بهداشتی دوره شیرخوارگی

مسائل تغذیه ای
1- کواشیورکور
2-ماراسموس
3-حساسیت غذایی
4-حساسیت به شیر گاو
5-عدم تحمل لاکتوز
6-راشی تیسم
7-زیادی ویتامین D
9- اسکوربوت (اسکوروی )
8-زیادی ویتامین C

کواشیورکور یک اصطلاح آفریقایی (غنایی) است یعنی وقتی فرزند دوم آمد فرزند اول بیمار می شود.مدتهای طولانی تصور می شد که کواشیورکور در اثر فقر پروتئین ایجاد می شود.
بیشتر فرزندان کواشیورکوری قبل از پنج سالگی می میرند.
امروزه این بیماری را در اثر فقر پروتئین و انرژی می دانند و به آن
( PEM ( Protein-Energy Malnutrition می گویند

کواشیورکور
بیماری به طور عمده در کودکان 5-2 ساله ای ظاهر می شود که از شیر گرفته شده اند و از یک رژیم نشاسته ای بدون پروتئین استفاده می کنند . کواشیورکور در جهان امروز یک مشکل اصلی تغذیه به حساب می آید ، زیرا در نتیجه آن تعداد زیادی از اطفال از بین می روند و بسیاری نیز از علائم بالینی غیر قابل تشخیص آن رنج می برند و در مقابل عفونت مستعد می گردند.

این بیمارى در کودکانى اتفاق مى افتد که زود از شیر گرفته مى شوند و شیر خشک یا غذاى کافى به آنها داده نمى شود.
دلایل از شیرگیرى زود این کودکان مى تواند ناکافى بودن شیر مادر در طول شیردهی، در دسترس نبودن غذا براى کودک و برگشت مادر به کار خارج از منزل باشد. بنابراین کودک رژیم غذائى ناکافى از نظر پروتئین و کالرى خواهد داشت. وضع این کودکان مایوس کننده و میزان مرگ در آنها بالا است.

کواشیورکور
ناشى از دریافت ناکافى پروتئین مى باشد. در حالى که کالرى کافى به بدن مى رسد. این حالت وقتى به وجود مى آید که یک نوزاد جدید در خانواده به دنیا مى آید و کودک قبلى از شیر گرفته مى شود. غذائى که به کودک بزرگ تر داده مى شود نشاسته اى و کم پروتئین است و منجر به بروز نشانه هاى بیمارى مى شود .
وقتى در کواشیورکور، به هر دلیلى که اتفاق افتد، کمبود پروتئین طولانى شود، سطح آلبومین پلاسما به تدریج به ۳ گرم در دسى لیتر یا کمتر افت مى کند. قدرت تنظیم فشار اسمزى کم مى شود به طورى که مایعات شروع به تجمع در بدن مى کنند. پُف اطراف چشم و تورم شکم و قوزک پا نشانه هاى شایع هستند. این حالت به نام اِدم تغذیه اى شناخته مى شود. شخص مبتلا پُف کرده و در مراحل اولیه کمى چاق به نظر مى رسد. کمبود پروتئین، پاسخ هاى ایمنى را نیز ضعیف مى کند. به طورى که فرد کمتر قادر به مقاومت در مقابل عفونت ها مى باشد.

علتهای دیگر ممکن است عوارض ناشی جانبی بیماریهایی نظیر انواع تب های ویروسی همراه با بثورات پوستی (سرخک وغیره) و یا مسمومیتهایی که در اثر یک نوع کپک که در روی غذاهای بخصوصی رشد می کند، باشد. این کپک سمی بنام افلاتوکسین تولید می کند که بر روی مغز دانه هایی مانند گردو و پسته و انواع دیگر مغزها، دیده می شود و بچه هایی که این غذاها را خورده اند در خونشان مقادیر زیاد افلاتوکسین دیده می شود. مشخص شده است که افلاتوکسین به کبد صدمه می زند. در شرایط گرم و مرطوب و در فصلهای بارانی این کپک روی غذاها رشد می کند و این موضوع ممکن است زمان شیوع و گسترش کواشیورکور را در مناطق گرم و مرطوب توضیح دهد.

علایم بالینی
کاهش رشد: کاهش وزن براى سن (در بیشتر موارد ۶۰ تا ۸۰% یا ۲ انحراف معیار از استاندارد) با وجود اِدم و حفظ شدن چربى زیرجلدى در بیشتر موارد دیده مى شود، ولى کاهش وزن در کواشیورکور به شدت ماراسموس نیست. عدم رشد قد ، کاهش بافتهای عضلانی ، ضعف ، لاغری

اِدم: از علائم مشخصهٔ کواشیورکور است. میزان احتباس آب و سدیم در این کودکان بین ۵ تا ۲۰% متغیر است. اِدم به طور معمول در اولین مراحل بیمارى بروز مى کند. اِدم به طور معمول در پاها وجود دارد، اما مى تواند به سمت ناحیهٔ پرینه گسترش پیدا کرده و در مراحل پیشرفتهٔ بیمارى حتى صورت را نیز دَر بَر گیرد.

علایم بالینی
دگرگونى هاى مو: آتروفى ریشهٔ موهاى سر وجود دارد. موها به آسانى و بدون درد کنده مى شوند. مو نازک، ظریف، شکننده، بى حالت و صاف مى شود و به رنگ هاى قرمز و خاکسترى درمى آید. اگر در بین دوره هاى متوالى سوءتغذیهٔ پروتئینى – انرژى PEM) ) رشد طبیعى موها وجود داشته باشد، ممکن است نوارهائى رنگى در مو ایجاد شود که مو پرچمى (Flag sign) ) را به وجود مى آورد.

درماتوز: اختلال پوستى از هیپرپیگمانتاسیون تا پوسته پوسته شدن و ترک خوردگى سطحى پوست و بالاخره هیپوپیگمانتاسیون ظاهر مى شود. در مرحلهٔ هیپوپیگمانتاسیون، پوست بسیار نازک و در نهایت دچار زخم مى شود. این دگرگونى ها در مناطقى از پوست مانند ناحیهٔ پرینه و بالاى ران که در معرض رطوبت مکرر Maceration) )هستند، بارزتر است.

کمبود مواد معدنی ( آهن ،روی ،کلسیم ) سبب بثورات پوستی ، از دست دادن موها ، ضعف ایمنی و حساسیت به عفونت ، نابینایی شبانه ، تغییرات عاطفی ، کاهش اشتها ، موهای خشک و شکننده ، ادم ،آتروفی عضلانی که با ادم پوشانده می شود.
هیپوکالمی و هیپرناترمی وجود دارد .
اسهال ناشی از کاهش مقاومت به عفونت
اختلالات رفتاری به صورت تحریک پذیری ، خواب آلودگی و گوشه گیری و بی تفاوتی
مرگ به دنبال عفونت ممکن است رخ دهد

ماراسموس
ماراسموس یک نوع وخیم سوءتغذیهٔ حاصل از کمبود پروتئین و کالری است. افراد مبتلا به ماراسموس دچار لاغری شدید هستند؛ به طوری که ممکن است وزن آن ها به کمتر از ۸۰٪ وزن طبیعی برسد.
ماراسموس، بر خلاف کواشیورکور که در کودکان بالای یک سال و نیم دیده می شود، بین سنین ۶ ماه تا دو سال شایع است.
در صورت سوءتغذیهٔ شدید، این دو بیماری می توانند هم زمان بروز کنند

ماراسموس سندرمی از محرومیت جسمی و عاطفی می باشد .
ماراسموس می تواند در کودکان زیر 3 ماه که شیر کافی دریافت نکرده اند نیز رخ دهد .

پاتوفیزیولوژی و تظاهرات بالینی
آتروفی چربی زیر جلدی ( ظاهر پیر کودک )
پوست نرم وچروک ( بر خلاف ادم در کواشیورکور )
متابولیسم چربی ( استفاده از بافت چربی برای متابولیسم در ماراسموس بیشتر از کواشیورکور است .)
متابولیسم حداقل دارند.
گوشه گیری و لتارژی مشاهده می شود .
سوء تغذیه باعث کاهش رشد مغز شده و در ظرفیت ذهنی کودک تاثیر دارد .

به طور کلی کمبود مواد غذایی، خصوصاً پروتئین و کالری موجب ماراسموس می شود. در واقع، هنگامی که بدن به میزان کالری و مواد مورد نیاز خود دسترسی نداشته باشد، متابولیسم آن دچار اختلال شده، و تمام مواد غذایی ذخیره شده در بافت ها(به خصوص بافت های ماهیچه ای) به منظور بقا مصرف می گردد.
تفاوت اصلی بین ماراسموس و کواشیورکور در این است که ماراسموس نتیجهٔ تطابق بدن با گرسنگی است، در حالی که کواشیورکور حاصل عدم تطابق با گرسنگی است.

بارزترین نشانهٔ ماراسموس لاغری شدید و کاهش بافت های ماهیچه ای و وزن است؛ و این در حالی است که رشد استخوان ها و قد ادامه دارد. برخلاف کواشیورکور، در ماراسموس ورم دیده نمی شود، و استخوان ها کاملاً از زیر پوست دیده می شوند.
ماهیچه و چربی ها در قسمت هایی از بدن که معمولاً جمع می شوند کاملاً از بین می روند. پوست نیز چربی خود را از دست داده، و خشک و دارای چروک می شود.
یکی از دیگر تفاوت های ماراسموس و کواشیورکور در این است که افراد مبتلا به ماراسموس به شدت احساس گرسنگی می کنند، در حالی که بی اشتهایی از علایم کواشیورکور است

ضربان قلب، فشار خون، متابولیسم و حرارت بدن کاهش می یابند. کاهش ظرفیت معده و ضعف شدید از دیگر علایم ماراسموس هستند.
این بیماران به علت کاهش ایمنی بدن نسبت به عفونت ها نیز حساس می شوند و ممکن است حتی در مقابل بیماری هایی ساده چون سرماخوردگی نیز دوام نیاورند.
تاثیر ماراسموس بر عقب ماندگی ذهنی در حال حاضر ثابت نشده است

درمان ماراسموس، همچون کواشیورکور، بر اساس الگوی سازمان جهانی بهداشت انجام می گیرد.
علاوه بر رژیم غذایی مناسب، مبارزه با کاهش آب بدن و عفونت های ناشی از سیستم دفاعی ضعیف نقش مهمی در بهبودی دارند

درمان
برای درمان کم آبی بدن، اغلب از تزریق مایعات از راه ورید به عنوان مکمل استفاده می گردد، چرا که نوشیدن همهٔ آن برای کودکی دچار سوءتغذیه شدید است کاملاً بی خطر نیست، زیرا کارایی قلب آن کمتر از حد طبیعی می باشد.
رژیم غذایی : غنی از پروتئین ، کربوهیدرات ، ویتامین و مواد معدنی

درمان اسهال
مایع همراه با الکترولیت( ORS )
تجویز آنتی بیوتیک و ضد اسهال( سولفات روی )
فراهم کردن تغذیه مناسب ( شیر کافی مادر )
در صورت عدم دسترسی به پودر بسته بندی شده ORS ، می توان از دستور زیر برای تهیه آن برای درمان اسهال استفاده کرد: -دو قاشق مرباخوری شکر -یک قاشق چایخوری نمک -نصف قاشق چایخوری جوش شیرین -چهار لیوان آب جوشیده سرد شده تمامی مواد بالا را با هم مخلوط کرده و در پارچ بریزید و در یخچال قرار دهید تا خنک شود، به خصوص برای بچه ها حتما خنک کنید تا بتواند آن را بخورد.

تدابیر پرستاری
تامین نیازهای اساسی فیزیولوژی ( استراحت ، تنظیم فعالیت ، حفاظت از عفونت )
پیشگیری : آموزش اهمیت تغذیه مناسب ( شیر مادر یا فرمولا ) و زمانی که که مواد غذایی نیمه جامد شروع می شود .

حساسیت غذایی
حساسیت غذایی یکی از عواملی است که سلامت کودکان را به مخاطره می اندازد و در شیر خواران و کودکان شایع است.
آلرژی غذایی عبارت است از واکنش ایمنی بدن در مواجهه با مواد غذایی که توسط فرد دریافت می شود. واکنش ایمنی ممکن است از نوع وابسته به IgE یا انواع واکنش ها ی غیر وابسته به IgE یا به صورت مختلط (Non IgE , IgE  ) یا از نوع تاخیری باشد.

حساسیت غذایی
حساسیت غذایی یک اصطلاح عمومی شامل هر گونه واکنش نامطلوب به غذا یا افزودنی های غذاست .
انواع حساسیت غذایی :
واکنشهایی که مکانیسم های دفاعی (IgE) را در بر می گیرد . واکنش ها ممکن است فوری یا دیررس ، خفیف یا جدی باشند ( مانند واکنش انافیلاکسی )
واکنشهایی که به طور مشخص یا نا مشخص ،مکانیسم های دفاعی (IgE) را در بر می گیرد. (عدم تحمل لاکتوز )

واکنش های سریع معمولاً به علت ترشح IgE است و واکنش ها ی تاخیری با واسطه لنفوسیت های T بروز می کنند.

آلرژن ها
بیش از 170 ماده غذایی موجب واکنش ایمنی در بدن می شود.
ولی شایع ترین آن لبنیات گاوی به ویژه شیر ، تخم مرغ ، بادام و بادام زمینی ، ماهی ، گندم و سویا ، شکلات ، هندوانه ، خربزه ، آناناس ، ذرت ، پرتقال ، لیمو ترش ، لیموشیرین ، گوجه فرنگی و ادویه جات ( فلفل ، دارچین ) است که در 90% موارد حساسیت در کودکان را تشکیل می دهد.در دنیا بین 500-200 میلیون نفر از حساسیت غذایی رنج می برند.
حساسیت غذایی در پوست ،دستگاه گوارش ، تنفس ، قلبی عروقی و چشم ، باعث تظاهرات بالینی و آسیب مخاطی میشود.

این نکته نباید نادیده گرفته شود که حساسیت غذایی حتما بلافاصله پس از مصرف ماده حساسیت زا بروز نمی کند، یعنی ممکن است چند روز بعد یا حتی مدتی پس ازمصرف ایجادشود.

آلرژی غذایی به دلیل قرارگرفتن در معرض آلرژنها بخصوص پروتئین است که سبب تولید IgE (حساس سازی ) می شود .
حساس سازی یعنی قرارگرفتن در معرض آلرژن برای نخستین بار که باعث پاسخ ایمنی می شود
در نوبت های بعدی پاسخ قویتر که از نظر بالینی واضح است ایجاد می شود .

آلرژی غذایی در هر زمانی ممکن است رخ دهد اما در دوره شیرخوارگی به دلیل نفوذپذیری بیشتر روده شیرخوار به پروتئین ها نسبت به بالغین بیشتر است .
کودکانی که یکی از والدین آنها آلرژی داشته است 50٪ یا بیشتر در معرض خطر آلرژی هستند .
آلرژی با گرایش ارثی آتوپیک نامیده می شود.
IgE بالا در بند ناف در زمان تولد پیش بینی کننده آتوپی در شیرخوارگی است .

تظاهرات آنافیلاکسی
یا تظاهرات عمومی به صورت خارش اطراف دهان ، احساس گرمی ، ضعف و ترس و برافروختگی ، کهیر ، آنژیوادم  ، خارش دهان ، گرفتگی گلو ، سرفه های خشک منقطع یا عمیق ، خارش اطراف چشم ،احتقان بینی ، عطسه ، تنگی نفس ، خس خس سینه ، تهوع ، دل درد، استفراغ ، غش کردن و از دست دادن هوشیاری ، افت فشار خون و شوک که بیمار به طور ناگهانی می افتد ، مشاهده می شود. شروع علائم از چند دقیقه تا 2 ساعت متفاوت است.
ممکن است از 5 تا 30 دقیقه پس از غذا واکنش آنافیلاکسی شروع شود .

افرادی که آنافیلاکسی غذایی دارند باید از مواد غذایی ناشناخته خودداری کنند

هشدار پرستاری :
بیماران خیلی حساس به مواد غذایی باید دستبند هویت و اپی نفرین تزریقی ( Epipen ) به همراه داشته باشند .

اکثر کودکان با گذشت زمان آلرژی را از دست می دهند.
به همین دلیل باید پس از مدتی ماده غذایی حساسیت زا در رژیم غذایی افزوده شود ( یک سال یا بیشتر )

شیر مادر الرژن را منتقل می کند لذا مادر باید از مصرف مواد آلرژن ( طی 6 تا 8 ماه اول زندگی شیرخوار )خودداری نماید .

تظاهرات گوارشی
به صورت رگورژیتاسیون مکرر ، استفراغ ، کولیک – دل درد ، بی اشتهایی – اجتناب از خوردن ، اسهال ، از دست دادن خون یا پروتئین ، یبوست و راش پری آنال ، خون مخفی در مدفوع ، GERD، FTTبروز می کند.

آلرژی های غذایی و پوست
پوست مهم ترین عضو بروزدهنده علایم از نوع IgE در حساسیت های غذایی است  با خوردن آلرژن های غذایی علایم پوستی ظاهر ویا آن ها که مشکلات پوستی مزمن داشته اند شدت پیدا می کنند .
کهیر حاد و آنژیوادم ها و درماتیت آتوپیک شایع ترین تظاهرات پوستی در آلرژی های غذایی است.
شیوع علایم پوستی به علت آلرژی های غذایی بسیار زیاد است و در بسیاری از مواقع توسط بیماران گزارش نمی شوند زیرا برای خود آن ها واضح است که حساسیت غذایی بوده است.

تشخیص آزمایشگاهی

اندازه گیری میزان IgE اختصاصی در پوست ( آزمون پوستی پریک)
اندازه گیری IgE اختصاصی در سرم  RAST) )
(radioallergosorbenttest)
آزمون حذف غذاها

تغذیه انحصاری با شیر مادر
ضمن تقویت سیستم ایمنی همورال و سلولار با عوامل حفاظتی متعدد ایمونولژیکی وضدالتهابی و تکامل بهتر لنفوسیت های T در بافت لنفوئیدی روده و افزایش حجم تیموس نسبت به شیرخواران محروم از شیر مادر همراه است.
از طرفی به دلیل تقویت سیستم ایمنی ، این شیرخوران در پاسخ به واکسن سطوح آنتی بادی مناسب بیشتری دارند در صورتی که کاهش لنفوسیت های T در شیرخوارانی که از شیر گاو و یا فورمولا تغذیه می شوند سبب افزایش Ig و ائوزینوفیل محیطی و افزایش خطر بروز آلرژی نسبت به شیرخوارانی می شود که از شیر مادرتغذیه می شوند.
شیر مادر نیز با اثر پروبیوتیکی در ایجاد فلور میکروبی مناسب با کلونیزه نمودن لاکتوباسیل و بیفیدوباکتر ( تا 90% میکروبیوتای روده سالم ) در روده ضمن تسریع در تکامل آن و بهبود در هضم و جذب و تاثیر بر ایمنی همورال در کاهش آتوپیک و تحریک سیستم ایمنی با پاسخ ایمونولوژیکی مناسب و بدون التهاب و ضایعات بافتی دیگر با تظاهربیماری بدون علامت ویا خفیف در شیرخوار همراه است.
از طرفی شیر مادر با مواد موجود در آن یک پره بیوتیک طبیعی نیز می باشد.

آلرژی به آنتی ژن های پروتئینی غذا به خصوص پروتئین شیر گاو در شیر خوارانی که با شیر مادر تغذیه می شوندبه مراتب کمتر از شیرخوارانی است که با شیر مصنوعی بر پایه گاو تغذیه می شوند که ممکن است بدلیل :
ترشح مقادیر ناچیز پروتئین شیر گاو در شیر مادر ،
مواد تنظیم کننده ایمنی موجود شیر مادر
فلور روده ای متفاوت بین شیرخوارانی که با شیر مادر و یا شیر مصنوعی تغذیه می شوند

اصول پیشگیری از آتوپی در کودکان
شناسایی کودکان در معرض خطر ( تاریخچه خانوادگی ، افزایش IgE در خون بند ناف ، پوست خشک فلس دار )
احتیاطات زمان حاملگی ( پرهیز از آلرژنهای شناخته شده )
احتیاطات پس از تولد ( تغذیه انحصاری با شیر مادر ،ندادن شیر گاو یا شیر سویا به مدت یک سال به کودک ، اضافه کردن یک غذای جدید به فاصله 5 تا 7 روز برای شناسایی واکنش احتمالی )
کنترل محیطی( قرار گرفتن محدود در معرض گرد و خاک ، حیوانات دارای پشم و دود سیگار )

حساسیت به شیر گاو
واکنش نامطلوب سیستمیک یا گوارشی نسبت به پروتئین شیر گاو ( شیر خشک )می باشد .
طی 4 ماه اول زندگی و به مدت 45 دقیقه تا چند روز پس از مصرف
تشخیص در ابتدا به وسیله تاریخچه مشخص می شود
علایم ( دل درد قولنجی ، ریفلاکس معده ،یبوست ، بی خوابی )
نکته : مصرف شیر کامل گاو قبل از یک سالگی توصیه نمی شود )

تشخیص
آنالیز مدفوع از نظر خون ، ائوزینوفیل و لکوسیتها
افزایش IgE سرم
تست RAST
تست قطعی : حذف شیر گاو و رفع علایم پس از آن

تدابیر درمانی
جایگزینی فرمولای شیر گاو با فرمولای هیدرولیزه کازئین ( پروتئین بوسیله هیدرولیز آنزیماتیک به اسد امینه های کوچکتر شکسته شده است ) مانند شیر نوترامیژن
در شیرمادر خواران حذف شیر گاو از رژیم غذایی مادر و مصرف مکمل کلسیم و ویتامین D

تدابیر پرستاری
تعیین حساسیت بالقوه به شیر گاو
آموزش علایم : برگرداندن شیر به مقدار کم و مکرر، مدفوع شل بی قراری و …
فرمولای هیدرولیزه طعم خوبی ندارد و گران می باشد ( اضافه کردن تدریجی فرمولا طی چند روز و ادامه دادن آن )
بسیاری از کودکان حساس به شیر گاو در سن 3 تا 4 سالگی تحمل پیدا می کنند.

عدم تحمل لاکتوز
به دلیل کمبود لاکتاز می باشد
لاکتاز برای هیدرولیز یا هضم لاکتوز در روده کوچک ضروری است ( لاکتوز به گلوکز و گالاکتوز هیدرولیز می شود )
اشکال متابولیسمی مادرزادی عدم تحمل لاکتوز شامل :
فقدان کامل لاکتاز ( نیاز به رژیم حاوی لاکتوز کم یا بدون لاکتوز به طور مادام العمر )
شروع دیررس کمبود لاکتاز (کمبود اولیه لاکتاز ) که در 3 تا 7 سالگی ظاهر می شود .
کمبود ثانوی لاکتاز به دلیل آسیب روده که انزیم لاکتاز را کاسته یا تخریب می کند.

علایم اولیه عدم تحمل لاکتوز
درد شکم ، نفخ و اسهال
شروع علایم : 30 دقیقه تا چند ساعت پس از مصرف
علایم در شیرخواران با کمبود مادرزادی لاکتاز : اسهال شدید آبکی و مدفوع مثبت از نظر مواد احیا کننده

تشخیص
بر اساس تاریخچه
بهبودی با رژیم غذایی کم لاکتوز
تست تنفسی هیدروژن( درصد بالای هیدروژن 20 واحد بیشتر از حد نرمال در تنفس افراد مبتلا ) که در شیرخواران و نوپایان سخت است .
آندوسکوپی معده و نمونه گیری از از مایع گوارش از نظر کمبود لاکتاز

درمان
حذف مواد لبنی
جایگزینی آنزیم لاکتاز ( قطره لاکتاز )
جایگزینی شیر خشک سویا به جای شیر گاو یا شیر مادر
لاکتاز مشتق شده از میکروب ( پروبیوتیک ) موثر در جذب بهتر لاکتوز است .( بیفیدوباکتریوم و لاکتوباسیل )
پژوهش در مورد اثرات بهداشتی بالقوه پروبیوتیک های مکمل، عملکرد ایمنی، سرطان، اسهال وابسته به آنتی بیوتیک، اسهال مسافرتی، آلرژی ها، عدم تحمل لاکتوز، فشار و کلسترول خون، عملکرد سیستم ایمنی و تولید ویتامین را در بر می گیرد
مصرف مکمل کلسیم و ویتامین D ضروری است .
ماست ، حاول آنزیم لاکتاز غیرفعال بوده که به وسیله حرارت و PH دئودنوم فعال می شود
ماست تازه بهتر تحمل می شود .

راشی تیسم
کمبود ویتامین D در بدن
نقش ویتامین D :
( Ergocalciferol )D2
Cholecalciferol ) ) D3
جذب کلسیم و فسفر و کاهش دفع کلیوی فسفر
منابع : اشعه مستقیم آفتاب ، روغن کبد ماهی ، قزل آلا ، شاه ماهی
منابع غذایی غنی شده : شیر ، فراورده های شیری ، غلات غنی شده ، انواع نان

کودکان در معرض خطر
کودکان تغذیه شده از شیر مادران مبتلا به کمبود ویتامین دی یا شیردهی بیش از 6 ماه بدون مکمل ویتامین دی
کودکانی که حداقل اشعه افتاب دریافت می کنند ( پوشاک خاص ، آلودگی هوا ، پوست تیره )
کودکان با رژیم غذایی کم کلسیم و کم ویتامین دی
کودکان بیمار : اختلالات سوء جذب ، نارسی

علایم و نشانه ها
سر : کرانیوتابس ( نرم شدن استخوانهای جمجمه ، برآمدگی استخوان پیشانی ) – تاخیر در بسته شدن فونتانلها
قفسه سینه :
راشیتیک روزاری ( Rachitic Rosary)،
ناودان هاریسون (Harisson Groove)،
سینه کبوتری Pigeon Chest ))

ستون فقرات : کیفوز ،لوردوز ، اسکولیوز
اندامها :
کمانی شدن بازوها و ساقها ، Knock Knee ، دفورمیتی لگن

تاخیر در کلسیفیکاسیون دندانها
تتانی راشیتیک : حملات تشنجی
شکم : برآمدگی شکم ، یبوست

•زانوهای پرانتزی و مچ دست کلفت نشان میدهد
•دیر راه افتادن بچه و کوتاه قدی وی میتواند از علائم کمبود ویتامین دی باشد
•بچه مبتلا به کمبود ویتامین دی دیر دندان درمیاورد
•تحریک پذیری بچه ها میتواند نشانه ای از کمبود ویتامین دی باشد
•کمبود ویتامین دی موجب افزایش استعداد بچه به عفونت میشود
•در کمبود شدید ویتامین دی بچه دچار کرامپ یا اسپاسم عضلانی، تشنج و مشکل تنفسی میشود. این علائم به علت کمبود کلسیم ایجاد میشود
•بندرت در کمبود شدید ویتامین دی ضعف عضله قلب (کاردیومیوپاتی) ایجاد میشود

تدابیر پرستاری
تشویق به خوردن مواد غذایی غنی از ویتامین D
مادر شیرده تشویق به مصرف ویتامین D شود
بررسی هر کودک 12 تا 13 ماهه از نظر توانایی راه رفتن
پیشگیری از عفونت
آموزش نحوه استفاده از آتلها

منابع ویتامین دی

Dزیادی ویتامین
علایم :
حاد : استفراغ ، دهیدراسیون ، تب ، درد استخوانها ، تشنج و کما
مزمن : کندی ذهن ، بی اشتهایی ، عدم رشد ، زیادی دفع ادرار ، استفراغ ، اسهال ، شکستگی های پاتولوژیک
کلسیفیکاسیون بافت نرم : کلیه ها ، ریه ، ادرنال ،عروق ( افزایش فشار خون ) ، قلب ، معده ، پرده صماخ( ناشنوایی )
افزایش سطح کلسیم و فسفر
درمان : رژیم غذایی کم کلسیم

ویتامین ث
در سده نوزدهم و در جریان مبتلا شدن بسیاری از دریانوردان به بیماری اسکروی این دریانوردان چاره کار را در مصرف مرکبات دیدند و بالاخره در سال۱۹۲۸ این ویتامین در میوه پرتقال کشف شد و اسید اسکوربیک نام گرفت. این ویتامین که از ویتامین های محلول در آب است، در برابر حرارت و مواد قلیایی از بین می رود.
این ویتامین در واکنش های شیمیایی بدن یک حمل کننده الکترون است و از مهمترین آنتی اکسیدان ها است.

اسکوروی
کمبود ویتامین C
نقش ویتامین C :
ماده اساسی در تشکیل کلاژن
افزایش جذب اهن
کمک به سنتز کلسترول
یک کوآنزیم در متابولیسم تیروزین و فنیل آلانین
تحریک کننده فعالیت فاگوسیتی فاگوسیتها و تشکیل آنتی بادی
آنتی اکسیدان

منابع ویتامین ث
مرکبات
توت فرنگی
گوجه فرنگی
سیب زمینی
طالبی
گل کلم
فلفل سبز
اسفناج
انبه
هندوانه و خربزه

علایم اسکوربوت
پوست : خشک و خشن ، پتشی ،پاپولهای هیپرکراتوز
سیستم عضلانی – اسکلتی
خونریزی در عضلات و مفاصل
تورم مفاصل
برجسته شدن غضروف دنده ها
( اسکوربوت روزاری )
وضعیت عمومی :
تحریک پذیری ،بی اشتهایی ، توهم ،درد ،عدم تمایل به حرکت ،تاخیر التیام زخم ،

علایم
لثه ها:
اسفنجی ، شکننده ،متورم ،خونریزی دهنده ، قرمز متمایل به آبی یا سیاه ،لق شدگی دندانها یا افتادن آنها

تدابیر پرستاری
تشویق به مصرف مواد غذایی غنی از ویتامین ث
پخت و نگهداری مواد غذایی آموزش داده شود
سبزیجات به سرعت شسته شده و به مدت طولانی در اب نگهداشته نشوند.
سبزیجات در ظرف در بسته و به مدت کوتاه پخته شوند.
از افزودن جوش شیرین به اب پخت خودداری شود.
از میوه جات و سبزیجات تازه استفاده شود .
اب میوه جات را در ظروف تیره و مقاوم به هوا نگهدارید .

تدابیر پرستاری در مراقبت از کودک
قرار دادن کودک در وصعیت راحت
دستکاری کودک ملایم و حداقل باشد
از مسکن بر حسب ضرورت استفاده شود
از عفونت پیشگیری نمایید
مراقبت دهانی مناسب را فراهم کنید
غذای نرم و غیر محرک استفاده شود

زیادی ویتامین ث
علایم :
اسهال
افزایش دفع اسیداوریک و اسیدی شدن ادرار
نارسایی تولید مثل
کاهش تولید انسولین

برگشت غذا
Regurgitation
Spitting

تدابیر پرستاری :
هر دو طبیعی هستند
وادارکردن شیرخوار به اروغ زدن حین و پس از تغذیه
دستکاری حداقل پس از تغذیه
قرار دادن شیرخوار به پهلوی راست پس از تغذیه (سر کمی بالاتر باشد )

کولیک
تعریف:
در شیرخواران کمتر از 3 ماه
گریه شدید بیش از 3 ساعت برای مدت 3 هفته و بیش از 3 روز در هفته با کشیدن پاها به داخل شکم
توام با نارضایتی والدین در ارتباط با خلق کودک
معمولا بعداز ظهر یا عصر یا در ساعات دیگر از روز
شیرخوار سالم است و افزایش رشد دارد .

اتیولوژی
تغذیه خیلی سریع
تغذیه بیش از حد
بلغ زیاد هوا
شیوه نامناسب تغذیه
استرس عاطفی بین والدین و کودک
ممکن است علامتی از عدم تحمل لاکتوز باشد.
سیگار کشیدن والدین
بی نظمی مسیر مغز- روده منجر به قطع توازن عصبی –شیمیایی دوپامین و ایجاد گریه و آشوب

درمان
بررسی حساسیت به شیر گاو
بررسی احتمال حساسیت به سویا
استفاده از ضد نفخ ها ، آنتی هیستامین ها ، آنتی اسپاسیمودیک ها و سداتیوها ( فنوباربیتال و هیدروکسی زین ) – هیچکدام به طور کامل علایم را بهبود نمی دهد.
تغذیه با فرمولای کم آلرژن و دادن چای گیاهی و کاستن محرکات محیطی مفید است .
منع مصرف آجیل و بادام زمینی و شیرگاو توسط مادر
دمنوش بابونه ( حداکثر 150 سی سی در روز )(آنتی اسپاسمودیک )

نارسایی رشد Failure to thrive(FTT)
تعریف :
علامتی از رشد ناکافی
ناشی از عدم کسب کالری کافی یا مصرف کالری برای رشد
انحراف رشد زیر منحنی استاندارد رشد برای سن کودک

انواع نارسایی رشد
1- عدم رشد با منشا ارگانیک :
ناشی از مشکل جسمی مانند :
بیماریهای مادرزادی قلب ، ضایعات عصبی ، نارسایی مزمن کلیه ، ریفلاکس معده ، سندرم سوء جذب ،اختلال فعالیت غدد درون ریز ، فیبروزکیستیک

2- عدم رشد با منشا غیرارگانیک :
در نتیجه عوامل روانی- اجتماعی مانند:
کمبود اگاهی والدین در مورد تغذیه ، کمبود مراقبت مادری یا عدم توانایی کودک برای جدایی از والدین و امتناع از خوردن غذا برای جلب توجه
3- عدم رشد با علل نا مشخص:

علل دیگر در نارسایی رشد
فقر
اعتقادات بهداشتی( نگرانی از افزایش وزن کودک)
اطلاعات نامناسب تغذیه ای (عدم آگاهی تغذیه ای)
استرس خانوادگی( شغلی ، افسردگی و … )
محرومیت تغذیه( شکاف کام ، فتق دیافراگماتیک )
کمبود شیر مادر

تشخیص
عدم رشد کنونی : وزن کمتر از استاندارد نسبت به قد
عدم رشد مزمن : وزن و قد هر دو کمتر از استاندارد و نشاندهنده سوء تغذیه است .
بررسی تاریخچه غذایی و سلامتی
معاینه فیزیکی ( نوع ارگانیک )
بررسی خانوادگی

درمان
تامین کالری برای دسترسی به رشد بیش از سرعت مورد نظر متناسب با سن
درمان بیماری های موجود
درمان تیمی ( پزشک ،متخصص تغذیه ، مددکار اجتماعی ، روان درمان )
تلاش در جهت کاستن استرسهای خانواده و ارجاع به منابع حمایتی

اموزش والدین در مورد استراتژیهای تغذیه و حمایت از کودک
بررسی صحیح قد و وزن و توزین روزانه و ثبت میزان مصرف غذا در روز
بررسی رفتار تغذیه ای کودک ( گریه حین تغذیه ، استفراغ ، نگهداشتن غذا در دهان ، نشخوارکردن ، امتناع در تغییر نوع غذا ، تف کردن ، جلب توجه در زمان صرف غذا ، کاهش اشتها )
تشویق کودک به خوردن غذا

تدابیر تغذیه ای
مواد غذایی مناسب سن انتخاب شود
مکمل تری گلیسرید با زنجیره متوسط ( MCT oil ) با Kcal/OZ2 شروع کرده و به Kcal 30 در هر اونس رسانده شود .
در شیرخواران کوچکتر غلظت فرمولا از Kcal/oz 24 بیشتر نشود .
ویتامین ، روی و آهن توصیه می شود .
اضافه کردن مکمل به شیر مادر
از دادن آب میوه جات و شیرینی تا زمان افزایش مناسب وزن با شیر خودداری شود .

استفاده از تکنیکهای تعدیل رفتار :
ارتباط دادن غذای مناسب با رفتارهای خوب
پاداش دادن
آموزش والدین در تعامل و بازی با کودک
اعتلای عزت نفس والدین ( والدین احساس کنند که مورد احترام هستند )
آموزش نشانه های گرسنگی و سیری کودک به والدین
تشویق والدین به تشریک مساعی و همکاری در مراقبت از کودک
از منابع اجتماعی برای حل مشکلات مالی کمک گرفته شود

درماتیت دیاپر
به علت تماس مکرر و طولانی با یک ماده محرک عمدتا ادرار ، مدفوع ، صابون ، مواد شوینده ، پمادها و اصطکاک می باشد .
افزایش نفوذپذیری اپی درم و افزایش شمارش میکروبی و کاهش مقاومت پوست به محرکات محیطی
افزایش PH به دنبال ادرار کردن سبب تشدید فعالیت انزیمهای لیپاز و پروتئاز مدفوع شده و سبب تحریک پوست میشود .
در شیرمادرخواران PH مدفوع پایینتر و شیوع درماتیت کمتر است .

درگیری در ناحیه قرارگرفتن پوشک است .
در اسهال ،اطراف مقعد شیرخوار نیز درگیر می شود .
عفونت قارچی (کاندیداالبیکانس ) سبب ضایعات قرمز روشن با حاشیه های برجسته می شود.

درمان
تجویز استروئید
استفاده از ضد قارچهای موضعی (کلوتریمازول )
تعویض پوشک به محض خیس شدن
ایجاد محیط خشک در ناحیه دیاپر
استفاده از زینک اکساید
استفاده از دیاپر با قدرت جذب بالا
از مصرف پودر تالک خودداری شود .

سندرم مرگ ناگهانی شیرخوار
Sudden Infant Death Syndrom ( SIDS)
سندروم مرگ ناگهانی نوزاد که به اختصار SIDS نیز نامیده می شود، عبارت است از مرگ نابهنگام نوزادان در خواب بدون هیچ گونه پیش بینی قبلی پزشکی و بدون برجای گذاشتن هیچ گونه عارضه ای در بدن نوزاد که در حین کالبدشکافی قابل تشخیص باشد.
به این بیماری مرگ تختخواب نیز اطلاق می شود زیرا اغلب در کودکان در تختخواب روی میدهد.

شایعترین سن بروز آن بین 2 تا 4 ماهگی است و 90% موارد در کودکان کمتر از 6 ماهه رخ می دهد. در اکثر موارد هنگام خواب و اغلب در ساعت 10 شب و در طول ماههای سرد سال اتفاق می افتد.
البته شب هنگام تنها زمانی نیست که سندرم مرگ ناگهانی کودک بوقوع می پیوندد. اگر شما کودک خود را به مهد کودک یا شیرخوارگاه می سپارید باید به خاطر داشته باشید که حدود 20% از تمام موارد این سندرم در این گونه مراکز رخ می دهند. بنابراین باید مطمئن شوید که مسئول شیرخوارگاه کودک را به پشت بخواباند و از دستورالعملهای ارائه شده برای خوابی ایمن پیروی کند.

چه عواملی موجب ایجاد سندرم مرگ ناگهانی کودک می شوند؟

علت این سندرم تا کنون مشخص نشده است. محققان در طول سه دهه گذشته به حقایق زیادی در این رابطه دست یافته اند ولی هنوز به پاسخی قطعی برای این سوال نرسیده اند.
بسیاری از کارشناسان معتقدند که این سندرم زمانی رخ می دهد که کودکی که دارای یک بیماری زمینه ای است (نظیر نقصی نامحسوس در مغز که موجب اختلال در تنظیم تنفس، دمای بدن و سیستم بیدار شدن کودک شود)، در دوره بحرانی از تکاملش بر روی شکم می خوابد و یا در محیطی قرار می گیرد که دارای هوائی بسیار گرم و آلوده از دود است.
کارشناسان در حال حاضر مشغول مطالعه مغز، سیستم خودکار عصبی، مراقبت از شیرخواران و محیط خواب آنها، عفونت و ایمنی و عوامل ژنتیک هستند تا پاسخ سوال خود را بیابند.

علل مرگ در گهواره
داشتن والدین یا پرستاری که سیگار می کشد
خوابیدن بر روی شکم( تنفس مجدد CO2 )
نارس بودن یا کم بودن وزن هنگام تولد
افزایش درجه حرارت هنگام خواب
خوابیدن در بستر بسیار نرم

تدابیر پرستاری
آموزش خطر وضعیت دمر به والدین
انتخاب جایگاه مناسب برای خوابیدن شیرخوار و خطرات خوابیدن فرد بالغ با شیرخوار
انجام مداخلات روانی در از دست دادن شیرخوار ( والدین سوگوار )

توصیه های زیر برای کاهش عوامل خطرزا، به پدران و مادران تا حد زیادی کمک می کند

– از خواباندن نوزاد روی شکم(به حالت دمر)، خودداری کرده و همواره او را به پشت(طاق باز) بخوابانید.

– برای خواباندن نوزاد، از تشک های طبی و استاندارد که سطح صاف و محکمی دارند، استفاده کنید.

– در صورتی که نوزاد را در کنار خود می خوابانید، فاصله خود را با او حفظ کرده تا در طول شب، از افتادن ناخودآگاه اعضای بدنتان روی او جلوگیری نمایید.

– وسایل نرم مثل اسباب بازی های شل، عروسک های پشم دار و پارچه ای و بالش های نرم و شل را که ممکن است روی بینی و دهان نوزاد بیفتند و جلوی تنفس او را بگیرند، از اطراف نوزاد دور نگه دارید.

– از نگه داشتن نوزاد در صندلی اتومبیل، ساک حمل و یا گهواره، به مدت زیاد خودداری کنید.

والدین باید دقت نمایند که حتی در فصل زمستان، دمای اتاق کودک باید در حدی متعادل(حدود 26 درجه سانتیگراد) بوده که یک فرد بزرگسال نیز در آن دما احساس راحتی و آرامش نماید.
همچنین پتوی نوزاد باید سبک و با ضخامتی کم باشد و پدر و مادرها باید مواظب باشند که پتو را فقط تا روی سینه نوزاد بالا بکشند و از افتادن آن روی بینی و دهان او جلوگیری کنند.

آپنه شیرخوارگی
Apnea Of Infancy ( AOI)
آپنه پاتولوژیک در سن بیش از 37 هفته
قطع تنفس به مدت 20 ثانیه یا بیشتر
تغییر رنگ :سیانوز یا رنگ پریدگی
سستی بدن
اوغ زدن یا چوکینگ
علامتی است از :
سپسیس، تشنج ، ریفلاکس معده ، هیپوگلیسمی یا مسمومیت عمدی توسط مراقب
7 درصد از قربانیان مرگ گهواره را تشکیل می دهند.
برادیکاردی و افت اشباع اکسیژن دیده می شود

ارزیابی تشخیصی
مانیتورینگ قلبی – ریوی ( (PR ,RR,SPO2

درمان
مانیتورینگ قلبی – ریوی
استفاده از متیل گزانتین ها(تئوفیلین یا کافئین )
در صورت عدم اپنه به مدت 3 تا 6 ماه ،قطع مانیتورینگ

تدابیر پرستاری
بررسی استرس والدین بخصوص اگر سابقه فوت کودک قبلی به علت مرگ در گهواره داشته باشند.
آموزش استفاده از مانیتور در منزل و انجام مداخلات فوری در آپنه
آموزش احیا قلبی – ریوی به والدین
در مورد ایمنی مانیتور آموزش به والدین ضروری است.
در صورت آلارم مانیتور به شیرخوار نگاه کنند نه به دستگاه
در صورت آپنه با ضربات آهسته یا مالش کودک را تحریک کرده و اگر رفع نشد احیا را شروع کنند و به مرکز اورژانس اطلاع دهند.(10 -15 ثانیه بیشتر تحریک پوستی انجام نشود )

حمایت از خانواده
حمایت از والدین به دلیل استرس های مزمن به صورت دلواپسی از نظر بقاء کودک ، ترس از عدم کفایت در مسئولیت های خانوادگی ، ایزولاسیون اجتماعی ، کار دائم و خستگی
آموزش مانیتورینگ به سایر اعضای خانواده
سایر اعضای خانواده نیز در مراقبت مشارکت داشته باشند تا مراقب اصلی استراحت داشته باشد .
خانواده های دیگر با تجربه مشابه در حمایت از والدین موثر می باشند.