موضوع تحقیق:
ضایعه نخاعی
استاد:
جناب آقای اکبر سوری
دانشجو:
مژگان حصاری
فهرست مطالب
ضایعه طناب نخاعی
علل
آسیب های ضربه ای
آسیب های غیرضربه ای
الگوهای آسیب طناب نخاعی
ضایعات ناکامل
سطح آسیب
علایم،نشانه ها و عوارض
کدام ضایعه های نخاعی قابل درمانند؟
جراحی چه کمکی به نخاع آسیب دیده می کند؟
ضایعه طناب نخاعیSpinal cord injury
آسیب طناب نخاعی (به انگلیسی: Spinal cord injury) از عوامل مهم اختلالات حسی، حرکتی، دستگاه ادراری و یا ترکیبی از این موارد است. تصادفات اتومبیل شایع ترین علت آسیب های طناب نخاعی هستند.ضربه های وارد بر ستون مهره ای ممکن است باعث آسیب نخاع،ریشه اعصاب نخاعی و یا هر دو شود.
در مورد اعمال حرکتى ممکن است ضعف اندام یا فلج یک اندام و آسیب نورون حرکتی فوقانی (UMN) یا نورون حرکتی تحتانی (LMN) وجود داشته باشد
و در مورد اعمال حسى ممکن است فقدان حس، کاهش حس، افزایش حساسیت یا احساسهاى غیر طبیعى نظیر احساس سوزش یا کرختى بروز کندآسیب شدید طناب نخاعی نسبتا ناشایع است،اما ازنظر عواقب خود حالت تحلیل برنده و طولانی مدت دارد،زیرا این ضایعه در اغلب موارد افراد جوانتر از 30 سال را گرفتار می سازد.
دو تصویر جهت درک بهتر موضوع:
۲-عکس شکستگی مهره همراه با آسیب طناب نخاعی
۱-تصویر شماتیک طناب نخاعی و ۳۱ جفت عصب نخاعی
علل
آسیب های طناب نخاعی ازنظر سبب شناسی(اتیولوژی) می تواند به دو گروه کلی تقسیم شود: -آسیب های ضربه ای. -آسیب های غیرضربه ای
آسیب های ضربه ای بیشتر آسیب های طناب نخاعی از نوع ضربه ای است.بسیاری از شکستگی ها در ناحیه ستون فقرات به دنبال تصادفات،ممکن است منجربه ضایعه نخاع نیز گردد.گاهی ضایعه نخاعی به دلیل کشیدگی نخاع ایجاد می گردد.به طورکلی اثرات عوامل ضربه ای که احتمال آسیب نخاعی را به همراه دارند شامل موارد زیر است: 1-شکستگی در ناحیه ستون مهره ها 2-دررفتگی های ستون فقرات 3-شکستگی همراه با دررفتگی در ستون مهره ها 4-آسیب حاد دیسک بین مهره ای 5-صدمات عروقی به دنبال ضربه(تروما) 6-زخم های شدید موارد فوق معمولا به هنگام تصادفات جاده ای(به ویژه چپ کردن اتومبیل) و سانحه با موتورسیکلت،حرکات ورزشی شدید،زخم ها ی نفوذی گلوله،سقوط از ارتفاعات و ضربه های ناشی از چاقو ایجاد می گردد.
آسیب های غیرضربه ای این عوامل میزان کمتری از صدمات طناب نخاعی را ایجاد می کنند که حدود 30% تخمین زده می شوند.بسیاری از عوامل غیرضربه ای آسیب نخاعی شامل: 1-فتق دیسک بین مهره ای 2-لغزش مهره 3-تنگی مجرای نخاعی 4-مشکلات عروقی 5-بیماری ها(مثلا اسپینابیفیدا،آمیوتروفیک لترال اسکلروزیس،سیرنگومیلی،میلیت عرضی،بیماری ام اس یا مولتیپل اسکلروزیس و غیرو) 6-تومورهای ناحیه ستون فقرات 7-آرتروز شدید در ناحیه ستون مهره ها 8-عفونت ها
الگوهای آسیب طناب نخاعی آسیب نخاعی به صورت کامل(Complete) یا ناکامل(Incomplete) است[۸].توصیف این الگوها در زیر بیان شده است. ضایعات کامل در یک ضایعه کامل(Complete lesion)،عملکرد حسی یا حرکتی در زیر سطح ضایعه وجود ندارد.آسیب کامل بیشتر درارتباط با قطع عرضی نخاع ،صدمات عروقی شدید،کشش های طولی طناب نخاعی و یا فشارهای شدید به نخاع است.در ضایعات کامل به دلیل قطع ارتباط نخاع با مغز،ادراک حسی و کنترل حرکتی فرد مختل شده و در این موارد پیش آگهی جهت برگشت عملکرد حسی-حرکتی ضعیف است.
ضایعات ناکامل ضایعات ناکامل(Incomplete lesions) درصورت وجود و حفظ قسمتی از عملکرد حسی یا حرکتی در زیر سطح آسیب مشخص می شود[۱۰].اگر برگشت عملکردهای حسی یا حرکتی سریع باشد،پیش آگهی ازنظر بهبود عصبی نیز خوب خواهد بود. انواع ضایعات ناکامل نخاعی مهمترین سندرم های آسیب ناکامل نخاعی عبارتنداز: -سندرم براون سکوارد -سندرم طناب پیشین -سندرم طناب مرکزی -سندرم طناب پسین
سطح آسیب طناب نخاعی از زیر پیاز نخاع(بصل النخاع) در ناحیه سوراخ پس سری شروع می شود و انتهای آن در سطح مهره اول یا دوم کمری است.بنابراین،طول نخاع نسبت به ستون فقرات کوتاهتر است(حدود 25 سانتی متر).به انتهایی ترین قسمت طناب نخاعی به دلیل مخروطی بودن، مخروط انتهایی می نامند.ریشه های اعصاب کمری و خاجی که از طناب نخاعی منشعب می شوند،نسبت به سایر ریشه های اعصاب نخاعی مسیر بیشتری را طی می کنند.ازطرفی چون این ریشه ها(ریشه های کمری و خاجی) به صورت دم اسب از نخاع خارج می شوند،ناحیه ای را ایجاد می کنند که منطقه دم اسبی می نامند.
امکان آسیب نخاع در هر سطحی از طناب نخاعی وجود دارد.احتمال آسیب در دو ناحیه C6-C7 و T12-L1 بیشتر از سایر نواحی طناب نخاعی است که علت آن تحرک زیاد یک قسمت و ثبات( تحرک کمتر)در ناحیه دیگر است.ضایعات ناکامل نخاع در اثر ضربات وارده به طناب نخاعی در ناحیه گردن(سرویکال) شیوع بیشتری در مقایسه با قسمت سینه ای(توراسیک) دارد.اگر ضایعه نخاعی در سطح گردنی باشد، با توجه به شدت آسیب باعث ایجاد ضعف(Paresis) اندامها یا فلج چهار اندام می گردد.ضایعه در سطح سینه ای یا ناحیه کمری منجربه ضعف اندامهای تحتانی یا فلج اندامهای تحتانی می شود.آسیبهای رشته های دم اسبی نمای بالینی ویژه ای بصورت فلج شل دو پا،بی اختیاری ادرار و مدفوع و همچنین بی حسی نسبت به درد و حرارت در ناحیه زینی(Saddle anesthesia) ایجاد می کنند.آسیب به منطقه دم اسبی یک ضایعه نورون حرکتی تحتانی است.
علایم،نشانه ها و عوارض علایم و عوارض یک آسیب نخاعی ممکن است درارتباط با یک یا چند مورد از مشکلات ذیل باشد: 1-اختلالات حسی 2-مشکلات حرکتی 3-درد 4-تشدید بازتاب ها(رفلکس ها)بعد از مرحله شوک نخاعی در ناحیه زیر آسیب نخاعی(در ضایعات نورون حرکتی فوقانی) 5-مشکلات ادراری و احشایی 6-اختلال در دستگاه تنفسی 7-نقص عملکرد جنسی(Sexual dysfunction)
8-احتمال افت فشار خون در وضعیت ایستاده.زمانیکه بیمار از یک وضعیت افقی به حالت عمودی قرار می گیرد ممکن است دچار افت فشار خون شود که به آن هایپوتنشن وضعیتی[۲۱] می گویند. 9-احتمال افزایش بازتاب اتونوم(هیپررفلکسی یا دیس رفلکسی اتونومیک)بعد از مرحله شوک نخاعی 10-امکان وجود مشکلاتی جهت تنظیم دمای بدن 11-زخم های بستر یا فشاری 12-عفونت ادراری 13-ترومبوز وریدی عمقی[۲۲](DVT).بی حرکتی اندام ها از عوامل مهم اختلال در سیستم وریدی است و احتمال ایجاد ترومبوز وریدی عمقی(DVT) را افزایش می دهد.درصورت عدم درمان ترومبوز وریدی عمقی،احتمال آمبولی ریوی که با خطر مرگ همراه است نیز وجود دارد.
14-احتمال آمبولی ریه 15-مشکلات متابولیکی 16-پوکی استخوان در زیر سطح ضایعه 17-احتمال استخوان سازی غیر طبیعی[۲۳] در بافت نرم اطراف مفصل در زیر ناحیه آسیب(به خصوص در مفصل ران) 18-اختلالات عضلانی و مفصلی 19-اشکال در تنظیم درجه حرارت بدن 20-مشکلات روحی
کدام ضایعه های نخاعی قابل درمانند؟ اگر سارا عبدالمالکی ملی پوش تیم راگبی کشور را بشناسید حتما می دانید که او روزهای پایانی سال را روی تخت بیمارستان می گذراند. سارا به دلیل سانحه ای که حین رانندگی برایش پیش آمد با شکستگی های متعددی روبه رو شد که این روزها بعد از گذشت هفته ها حتما اوضاع شکستگیها بهتر شده و بدن جوان سارا همراهی لازم را برای بازسازی و ترمیم سلول های استخوانی داشته است. اما موضوعی که ذهن هر بیننده و شنونده ای را بد جور به خود درگیر می کند ماجرای آسیب دیدگی نخاع سارا عبدالمالکی است که در این مدت کوتاه قضاوت درباره شرایط زندگی سارا در آینده را بسیار دشوار کرده است.
جراحی چه کمکی به نخاع آسیب دیده می کند؟ خوشبختانه جراحی برای سارا انجام شده، هدف از جراحی این است که مهره های شکسته را به کمک ابزارهای کمکی که وجود دارد برگردانند به جای خود وفیکس کنند تا فضای مناسب را برای i نخاع برقرار کنند و مهرهها را در شرایط جدید و درراستای هم قرار دهند تا بعد که ترمیم صورت گرفت فرد بتواند زندگی عادی را پی بگیرد چون ستون مهره ها ستون بدن است و در نگه داشتن بدن نقش مهمی دارد. یک دلیل دیگر جراحی این است که با کمک جراحی میکروسکوپی مایع ها، لخته های خونی یا تکه های استخوانی باقی مانده بر اثر جراحت را بر می دارند تا فشار را از روی نخاع بردارند چون این لخته ها می تواند روی نخاع فشار بیاورد و بعدها مشکل سازشود،
بنابراین با برداشتن فشار از روی نخاع و قرار دادن رشته های عصبی پاره شده در یک راستا و منظم کردن مهره های :شکسته، بخش های آسیب دیده به مرور و البته با سرعت کم خودشان را ترمیم می کنند. اگر سلولهای قطع شده عصبی را در راستای هم قرار دهیم شاید شانس اینکه این سلولها جوانه بزند و دوباره به هم برسند، فراهم شود. در این شرایط تیم پزشکی و خانواده بیمار انتظار می کشند تا ببیند که نخاع چه تغییراتی را تجربه می کند و کدام آسیب های نخاعی بازمی گردد.
احتمال بهبود آسیب دیدگی نخاع چقدر است؟ احتمال اینکه آسیبهای نسبی نخاعی نه آسیبهایی که نخاع به طور کامل قطع شده، بازگردد متفاوت است و بسته به شرایط دارد. در غالب آسیبهای نسبی نخاعی در امآرآی بیمار هم مشخصی است که تعدادی از فیبرها ارتباط را دارند در این بیماران بسته به اینکه چه قسمتی از نخاع آسیب دیده باشد امکان بازگشت متفاوت است. معمولا اگر قسمتهای خلفی و پشت نخاع آسیب دیده باشد حس فرد دچار اختلال شدہ است. یعنی فرد می تواند پاهایش را حرکت دهد اما احساس درد، حرارت و لمسی را ندارد. اگر قسمت قدامی نخاع آسیب دیده باشد فرد می تواند درد را حسی کند اما او قدرت حرکت دادن اندام را ندارد و گاهی در آسیبهای نسبی هم حسی و هم حرکت به طور کامل مختل می شود.
معمولا کسانی که در هفته اول بتوانند توان حرکتی خود را تا حد کمی پیدا کنند یعنی پزشک تغییراتی در شرایطشان احساس کند اینها پیش آگهی خیلی مثبتی دارند و امید به بازگشت سلامت اندامشان زیاد است. گروه دوم بیماران، افرادی هستند که تا ۶ ماه بازگشت حسی و حرکتی شان طول بکشد. ما برای این گروه هم ناامید نیستیم کارهای درمانی و ورزشی را انجام می دهیم اما معمولا بیمارانی که بعد از ۶ماه از لحاظ حسی و حرکتی بهبود نیابند احتمالاو متاسفانه برای تمام عمر فلج می مانند.
عوارض آسیب نخاع کمری را بشناسید افرادی که آسیبهای نخاعی رادرقسمت کمری و پاها احساس می کنند معمولا اختیار و کنترل ادرار و مدفوع را نیز از دست میدهند و اختلالهایی در بهداشت دفع برایشان پیش میآید. اینها باید با کمک فرد دیگری روده شان تخلیه شود یا به خاطر دفع یبوست تنقیه شوند. این بسیار کار سختی : است هم برای بیمار و هم برای کسی که پرستاری از او را برعهده دارد. همین طور ممکن است این گروه احتباس ادراری داشته باشند یعنی مثانه شان پر شود اما قدرت دفع نداشته باشند
در این شرایط: توصیه میشود این افراد به صورت متناوب توسط سوند ادرارشان تخلیه شود. مراقبت از مجرای ادراری برای پیشگیری از عفونت خیلی مهم است. شخصا بیمارانی را داشتم که از تصادف جان سالم : به در بردند و مراحل بهبودشان به خوبی پیش میرفت اما یک عفونت ادراری باعث شده که بیمار فوت کند. عفونتهای ادراری بسیار مهم است وقتی مجبوریم چندین بار در روز برای بیمارسوند بگذاریم راهی را برای ورود میکروبها به سیستم ادراری فراهم می کنیم.
اختلال جنسی را دست کم نگیرید یکی دیگر از اختلالهایی که آسیبهای نخاعی : کمتری تجربه میکنند آسیبهای جنسی است : که معمولا در کشور ما در حاشیه قرار می گیرند، : چون بیشتر توجه ها به اختلالهای حسی و حرکتی است. اختلال جنسی هم می تواند از نظر روانی برای فرد بسیار مشکل ایجاد کند. من بیمارانی را دیدم که مخصوصا در آقایان چون نمی توانند نقش جنسی خوبی را ایفا کنند دچار افسردگی و مشکل روانی میشوند که به نظر می رسد باید با مشاوره و روانکاوی به او کمک کرد. کمک گرفتن از مشاور و روانشناسی نه تنها در این مورد بلکه برای همه بیماران مبتلا به عارضه نخاعی باید از روانپزشک کمک بگیرند
چون در شرایط بسیار دشواری قرار دارند آنها تا دیروز قدرت راه رفتن و فعالیت را داشتند اما در کمتر از چند ساعت بر اثر اتفاقی یا حادثهای این قدرت را از دست میدهند و این اصلا اتفاق کوچکی نیست. آنها برای عبور از این مسئله نیاز به کمک روانی دارند تا این پروسه را راحت تر پشت سر بگذارند. مواردی را دیدم که بیمار به خاطر هضم نکردن مشکلش امید به زندگی را از دست داده و کاملا ناامید شده یا به مرگ فکر کرده است.
مراقب لخته ها و آمبولی باشید افرادی که پاهایشان مدت زیادی بدون حرکت و در حالی دراز کشی هستند به دلیل اینکه جریان خون در سیاهرگها که مسئول بازگشت خون به قلب هستند، کم است بیشتر دچار مشکلی می شود. این افراد جریان خون سیاهرگی کندی دارند و احتمال لخته شدن خون در آنها بیشتر است. ممکن است این لخته ها در عروق قلب یاریه مشکلی ایجاد کنند و احتمال آمبولی را بالا ببرند و خطرساز شوند، بنابراین برای این گروه استفاده از پمپ هایی که روند بازگشت خون به قلب را بهبود ببخشد توصیه می شود یا داروی ضدانعقاد خون که با تجویز پزشک برای انها صورت می گیرد تا احتمال لخته شدن خون و آمبولی کاهش یافته و از بین برود.
دو توصیه مهم با خانواده این بیماران مهم ترین نکته ای که برای این بیماران باید در نظر گرفت فیزیوتراپی است. وقتی عضلات دستوری از مغز دریافت نکنند دچار اسپاسم یا تحلیل می شوند بنابراین فیزیوتراپی به عضلات کمک می کند که دچار اسپاسم نشوند و تحلیل نروند. فردی که ۴ یا ۶ ماه روی تخت میخوابد مفصل زانویش به مرور خشک می شود و دیگر عمل نمیکند، بنابراین فیزیوتراپی برایش خیلی لازم است. چون بعد که بیمار به خواست خدا ارتباط نخاعش برمی گردد دستور حرکت را از مغز می گیرد اما چون فیزیوتراپی نداشته پایش دیگر تبعیت نمی کند یا عضلاتش لاغر شده و مشکلاتی ایجاد می شود.
نکته دیگری که خانواده و بیماران باید به آن توجه داشته باشند این است که گاهی بعد از بازگشت علائم حسی و حرکتی بیمار فعالیتهایش را ازسر می گیرد اما چون هنوز حسن پاها به خوبی بازنگشته ممکن است درست درد یا حرارت را احساس نکند، بنابراین حفظ بهداشت کفش وپاها خیلی مهم است چون ممکن است سنگ ریزه یا سوزنی پایشان را خراش دهد یا زخم کند و آنها به دلیل آنکه حسی ندارند متوجه ان زخم نشوند.
درمان بیماران با آسیب نخاعی ممکن است به درمان های ذیل نیاز داشته باشند: 1-درمان های اورژانسی جهت جلوگیری از آسیب بیشتر و انجام اقدامات پزشکی اولیه(مثلا حفظ تهویه و جریان خون مناسب) 2-جراحی در مواردی که لازم باشد(مثلا ثابت کردن قطعات شکسته) 3-درمان های دارویی 4-درمان اختلالات مثانه و روده 5-مراقبت پوستی جهت پیشگیری از ایجاد زخم بستر 6-درمان توانبخشی( شامل فیزیوتراپی و کاردرمانی) در اولین فرصتی که توسط پزشک تعیین می شود. 7-استفاده از وسایل کمکی جهت تسهیل در راه اندازی بیمار با توجه به شرایط 8-گاهی درمان روانپزشکی و مشاوره روانشناسی در بعضی از بیماران لازم است.