پاورپوینت شناسنامه سلامت بانوان ایرانی

نقش کارکنان بهداشتی در ارایه خدمات سلامت باروری براساس شناسنامه سلامت بانوان ایرانی

شناسنامه سبا ابزاری است برای ثبت وقایع مهم سلامت بانوان 59-30 سال ایرانی که از اجزای زیر تشکیل شده است:
فرم ارزیابی دوره ای سلامت (فرم شماره یک)
فرم مراقبت ممتد گیرندگان خدمات سبا (فرم شماره دو)
فرم ارجاع و بازخورد ارجاع
همچنین خدمات سبا در دفاتر ثبت خدمات مرکز جمع بندی و ثبت شده و در فرم های مخصوص گزارش دهی برای فراهم ساختن اطلاعات مدیریتی برنامه به سطوح بالاتر ارائه می شود.
شناسنامه سلامت سبا

شناسنامه سلامت بانوان ایرانی

تکمیل فرم های ثبت خدمات به معنای مستند ساختن خدمات مذکور بوده و بدیهی است که هدف اصلی اجرای برنامه، ارائه خدمت است.
همیشه باید به این نکته توجه داشت که فقط کار ثبت شده به معنای کار انجام شده است همچنین تکمیل صحیح فرم ها، شرایط را برای موارد زیر فراهم می کنند:
ثبت مشکلات سلامت مراجعه کنندگان برای تسهیل پیگیری مشکل سلامت فرد
تسهیل پایش اجرای برنامه
سهولت دسترسی به اطلاعاتی که برای ارتقای برنامه و طراحی مداخلات کلی ضروری است.
در ابتدای ارائه خدمت توسط هر یک از اعضای تیم سلامت در هر یک از بخش ها لازم است ارائه دهنده خدمت به اصول مشاوره و اصول برقراری ارتباط دو طرفه توجه نموده و برای گیرنده خدمت در خصوص اهمیت و زمان لازم برای خدمتی که می خواهد انجام بدهد توضیحات لازم را ارائه نماید.

نکات مورد توجه در تکمیل شناسنامه سلامت

برای دستیابی به نتیجه درست در خصوص هر یک از عناوین و موضوعات لازم است به وضعیت فرهنگی، اجتماعی، سواد و سایر اصول برقراری ارتباط دو طرفه توجه کافی معطوف و عنوان مربوط به پرسش مناسب و قابل فهم تبدیل شده و پاسخ آن به صورتی که در دستورالعمل توضیح داده شده ثبت گردد.
در هر بخش از ارائه خدمات، اعضای تیم سلامت باید با ارائه بازخورد مناسب به مراجعه کننده از جمله بیان نتایج بررسی، تحسین رفتارهای مناسب و ارائه توصیه ها و آموزش های لازم مشارکت مراجعه کننده را در ارتقای سلامت خود جلب نموده و در جدول آخر فرم ارزیابی دوره ای ثبت نمایند.
در فرم ارزیابی دوره ای رنگ قرمز بیانگر وجود مشکل و رنگ سبز نشان دهنده عدم وجود مشکل خاص می باشد. بنابراین در جمع بندی نهایی لازم است مسائل درج شده در ستون های قرمز فرم برای تشخیص و طبقه بندی مورد توجه ویژه قرار گیرند.
در تکمیل شناسنامه سلامت توجه به نکات زیر اهمیت ویژه ای دارد:

1- مشخصات فردی کد ملی

تکمیل این قسمت به معنی تشکیل پرونده است. این قسمت توسط بهورز، کاردان یا کارشناس بهداشتی تکمیل می شود.
شماره کد ملی در محل مخصوص درج گردد. نام و نام خانوادگی، تاریخ تولد، تحصیلات ، شغل و وظیفه شغلی مراجعه کننده بر مبنای گفته مراجعه کننده در محل مربوطه ثبت می شود.
همچنین وضعیت تجرد یا تاهل مراجعه کننده مورد پرسش قرار گرفته و پاسخ وی به تفکیک « مجرد» (هرگز ازدواج نکرده)، «متاهل» (دارای همسر و در حال زندگی با وی زندگی ) و « جدا از همسر» (دارای همسر است اما به هر دلیلی اعم از فوت، سفر طولانی مدت (بیشتر از 6 ماه)، طلاق و غیره جدا از همسر خود زندگی می کند) علامت زده شده می شود.
آدرس محل زندگی و محل کار مراجعه کننده، همچنین شماره تلفن وی در محل مربوطه ثبت و داشتن بیمه پایه نیز در محل مخصوص ثبت گردد.
در صورتی که مراجعه کننده دارای یکی از انواع بیمه تکمیلی می باشد در این قسمت درج گردد.
مشخصات فردی :

2-تن سنجی
در این قسمت قد، وزن، دورکمر و BMI توسط بهورز، کاردان یا کارشناس دوره دیده اندازه گیری و محاسبه شده و در بخش تن سنجی فرم ارزیابی ثبت می گردد.
اندازه قد فرد به وسیله قدسنج یا متر اندازه گیری شده و عدد حاصل بدون اعشار بر حسب سانتی متر ثبت می شود.
اندازه وزن فرد با حداقل لباس و به وسیله ترازوی کالیبره شده بر حسب کیلوگرم بدون اعشار، در این قسمت ثبت می گردد.

برای اندازه گیری دور کمر ابتدا فرد در حالتی که به راحتی ایستاده و پاها به اندازه 30-25 سانتی متر از هم باز است، سپس متر نواری را در ناحیه نقطه میانی حد فاصل قسمت پائینی آخرین دنده و برجستگی استخوان لگن قرار داده و بدون وارد کردن فشار بر بافتهای نرم اندازه دور کمر مشخص و در خانه مربوطه ثبت می شود.
در مردان اندازه دور کمر 102 سانتی متر و بیشتر و در زنان اندازه دور کمر 88 سانتی متر و بیشتر، چاقی شکمی محسوب می شود.
*اندازه گیری دور کمر در افراد با 35= BMI و بیشتر لازم نیست؛ زیرا اندازه دورکمر این افراد از نقطه مرزی تعیین شده بیشتر است.
تن سنجی

نمایه توده بدنی (BMI) با استفاده از وزن و قد بر اساس فرمول مربوطه محاسبه شده و عدد حاصل در محل مربوطه ثبت و بر اساس جدول زیر وضعیت مراجعه کننده تعیین و در خانه مربوطه علامت زده می شود.
تن سنجی
BMIقد2(متر) / وزن (کیلوگرم) =

3-شیوه زندگی و عادات رفتاری

این قسمت توسط بهورز، کاردان یا کارشناس دوره دیده تکمیل می شود.
1-3- ابتدا دو سوال از فرد پرسیده می شود.
-چنانچه مراجعه کننده دارای رژیم غذایی خاصی در طی یک سال گذشته بوده است با ذکر علت درج گردد.
در سوال بعدی، از مراجعه کننده پرسیده شود که در حال حاضر، مکمل مصرف می کند یا خیر؟ در صورت پاسخ مثبت، نوع یا انواع آن مقابل نوع مکمل مصرف درج گردد. همچنین علت و مدت مصرف مکمل نیز از مراجعه کننده سوال شود و در قسمت مربوطه ثبت گردد. در صورتی که نوع مکمل را نمی داند، در این قسمت« نمی داند» ثبت شود.
انواع مکمل موردنظر که فرد ممکن است تحت عنوان داروی تقویتی یا عناوین دیگر مصرف کند، عبارتند از: انواع ویتامین ها و املاح با عناوین ژنریک یا تجاری مختلف به صورت خوراکی یا تزریقی) و سایر مکمل ها مانند انواع مکمل های ورزشی، مکمل های لاغر یا چاق کننده، پودرهای پروتئینی، گلوکز آمین، کندروئیتین سولفات، جنسینگ و …
شیوه زندگی و عادات رفتاری:

مصرف معمول مهمترین گروه های غذایی بر اساس هرم مواد غذایی و اولویتهای تغذیه ای این گروه سنی مورد پرسش قرار می گیرد
در ستون اول میزان مصرف لبنیات، سبزی ها و میوه ها به صورت تعداد سهم مصرفی معمول فرد در یک روز پرسیده شده و نتیجه در خانه مقابل هر یک از آنها ثبت و بر اساس سهم استاندارد مطلوب مصرفی، مطلوب یا نامطلوب بودن میزان مصرف این گروه ها در خانه مربوطه علامت زده می شود.
میزان مطلوب مصرف روزانه لبنیات 3-2 سهم است. هر سهم از گروه لبنیات برابر است با :
یک لیوان شیر یا ماست= 45 تا 60 گرم پنیر معمولی معادل یک و نیم قوطی کبریت = یک چهارم لیوان کشک = 2 لیوان دوغ = یک و نیم لیوان بستنی پاستوریزه

ارزیابی تغذیه ای

میزان مطلوب مصرف روزانه سبزیها 5-3 سهم است. هر سهم از گروه سبزیها برابر است با:
یک لیوان سبزیهای خام برگ دار= نصف لیوان سبزی های پخته یا خام خرد شده = نصف لیوان نخودسبز، لوبیا سبز و هویج خرد شده = یک عدد گوجه فرنگی یا هویج یا خیار متوسط.
میزان مطلوب مصرف روزانه میوه ها 4-2 سهم است. هر سهم از گروه میوه ها برابر است با:
یک عدد میوه متوسط (سیب، موز، پرتقال، گلابی، هلو، کیوی، شلیل) = نصف گریپ فروت – نصف لیوان میوه های ریز مانند توت، انگور، انار = 12عدد گیلاس، 2 عدد آلو یا خرما یا انجیر تازه = یک برش 300 گرمی خربزه یا طالبی یا هندوانه = 4 عدد زردآلو متوسط= نصف لیوان میوه پخته یا کمپوت میوه- یک چهارم لیوان میوه خشک یا خشکبار = سه چهارم لیوان آب میوه تازه و طبیعی (توصیه شود تا حد امکان از میوه های تازه به جای آبمیوه استفاده گردد).

ارزیابی تغذیه ای

در ستون دوم ارزیابی تغذیه ای میزان مصرف معمول ماهی، گوشته ای سفید (مرغ و ماکیان) و گوشت قرمز به صورت سهم مصرفی معمول در یک هفته بطور جداگانه سوال شده و در خانه مربوطه ثبت می شود.
هر سهم از گروه گوشت قرمز و سفید معادل 60 گرم (دو قوطی کبریت) گوشت سفید یا قرمز یا نصف ران متوسط مرغ یا یک سوم سینه متوسط مرغ (بدون پوست) است.
توصیه شود ماهی حداقل دو بار در هفته ترجیحاً به صورت بخارپز، تنوری یا کبابی مصرف گردد. در صورت مصرف ماهی به صورت کنسرو، میزان سهم مصرفی آن محاسبه و ثبت و به فرد توصیه شود که ماهی را به صورت تازه مصرف نماید.
همچنین در صورت مصرف زیاد گوشت قرمز (بنا به تشخیص پزشک) به استفاده کمتر از گوشت قرمز و مصرف بیشتر گوشت های سفید توصیه شده و بر مصرف گوشت قرمز کم چربی یا جایگزین کردن با تخم مرغ، حبوبات و مغر دانه ها ( گردو، بادام ، فندق ، پسته) تاکید شود.
ارزیابی تغذیه ای

اصلاح عادات غذایی نامناسب

حذف یا استفاده کمتر از نوشابه های گازدار
تشویق به حذف روغن جامد و حذف نمکدان از سر سفره
استفاده از سیر، پیاز،سرکه ،آبلیمو،سبزی معطر و سایر ادویه ها جهت طعم دادن به غذاها به جای نمک و فلفل
مصرف روزانه 6-8 لیوان آب
محدود کردن مصرف قندهای ساده مانند شیرینی، شکلات، قند، شکر،نوشابه

3-2) فعالیت جسمانی
در این قسمت، فعالیت جسمانی مراجعه کننده در یک هفته معمول از نظر نوع، مدت، شدت و تعداد دفعات آن مورد بررسی قرار می گیرد.

3-2) فعالیت جسمانی:
نوع: فعالیت خانگی، پیاده روی، فعالیت هنگام کار و ورزش .
منظور از فعالیت خانگی مواردی مانند جاروزدن، تی کشیدن، … است که اگر بطور منظم مثلاً هر روز یا هفته ای یک یا چند بار انجام شود می توان آن را مد نظر قرار داد.
همچنین در صورتی که فرد در طول هفته پیاده روی در انواع مختلف از قبیل رفت و آمد روزانه، گذران اوقات فراغت، ورزش و استفاده از تردمیل دارد نوع پیاده روی، در خانه نوع نوشته شود.
اگر فرد در محل کار فعالیت فیزیکی دارد یا شغل وی توام با فعالیت بدنی (مانند کشاورزی، کارگری) است، در این خانه درج گردد.
در صورتی که فرد در طول هفته با هدف ورزش یا تفریح ورزش هایی مانند شنا، کوهنوردی، دوچرخه سواری، والیبال، بسکتبال و سایر ورزش ها را انجام می دهد، نام ورزش در خانه نوع ثبت شود.

مدت فعالیت در روز: در این خانه، مدت زمانی که به طور معمول در هر زور برای هریک از فعالیت های جسمانی ثبت شده در ستون اول جدول، پرسیده و بر حسب دقیقه ثبت می گردد.
شدت: برای تعیین شدت فعالیت، از روش تست صحبت کردن در حین انجام فعالیت جسمانی استفاده گردد. از فرد پرسیده شود آیا زمانی که فعالیت جسمانی انجام می دهد، قادر به صحبت کردن می باشد یا خیر. در صورتی که بتواند به راحتی صحبت نماید یا آواز بخواند، شدت فعالیت وی خفیف است.
اگر در هنگام صحبت کردن به نفس نفس زدن می افتد و نمی تواند آواز بخواند، شدت فعالیت فرد متوسط است.
اگر قادر به صحبت کردن نمی باشد، شدت فعالیت جسمانی، شدید می باشد.

3-2) فعالیت جسمانی:

روش دوم تعیین شدت:
در صورتی که فرد از وسایلی مانند تردمیل استفاده می کنند که تعداد ضربان قلب وی در حین فعالیت نشان داده می شود یا توانایی اندازه گیری نبض را در حین انجام فعالیت بدنی دارد، برای تعیین شدت فعالیت می توان از روش حداکثر ضربان قلب استفاده کرد. در این روش، ابتدا از فرمول (سن -220= حداکثر ضربان قلب) حداکثر ضربان قلب فرد تعیین می شود. اگر تعداد ضربان قلب وی در هنگام انجام ورزش، مساوی یا بیش از 55 درصد حداکثر ضربان قلب محاسبه شده باشد، شدت فعالیت متوسط تا شدید است.
به عنوان مثال، اگر سن فردی 35 سال باشد، حداکثر ضربان قلب وی 185=35-220 می باشد. این فرد اگر در حین فعالیت ورزشی تعداد ضربان قلبش 102 بار و بیشتر باشد، شدت فعالیت او متوسط رو به بالا است.

3-2) فعالیت جسمانی:

در این قسمت، از فرد پرسیده شود که هر نوع فعالیت جسمانی را چند بار در هفته انجام می دهد و در خانه مربوطه ثبت شود.
به منظور تعیین مطلوب یا نامطلوب بودن میزان فعالیت جسمانی، بر اساس توصیه سازمان بهداشت جهانی چنانچه فرد بطور معمول و منظم و مستمر 5روز در هفته و حداقل 30 دقیقه در روز ، فعالیت جسمانی با شدت متوسط و بالاتر داشته باشد، در خانه مطلوب علامت زده شود و در صورت کمتر بودن، نامطلوب ثبت گردد. در افرادی که 3 روز در هفته و هر روز 30 دقیقه فعالیت جسمانی با شدت متوسط و بالاتر دارند، توصیه به افزایش تعداد روز انجام فعالیت به 5 بار و بیشتر شود.
به عنوان مثال، برای فردی که 4 بار در هفته و هر بار 30 دقیقه پیاده روی با شدت متوسط دارد و فعالیت دیگری انجام نمی دهد، جدول به این صورت تکمیل می شود:
نوع: پیاده روی، مدت در روز: 30 دقیقه، شدت : متوسط، دفعات در هفته 4 بار، مطلوب .
3-2) فعالیت جسمانی: تعداد دفعات در هفته

3-3) استعمال دخانیات و سوء مصرف مواد

در خصوص مصرف انواع دخانیات نظیر سیگار، قلیان، چپق و سایر مواد از مراجعه کننده سوال شود.
در صورت پاسخ بلی، نوع، دفعات استعمال در روز و مدت زمانی را که در حال مصرف ماده مذکور است (ماه یا سال)، در خانه های مربوطه ثبت گردد.
همچنین در خصوص مصرف الکل و مواد مخدر با رعایت احترام و حریم خصوصی مشابه دخانیات عمل شود.

3-3) استعمال دخانیات و مواد اعتیادآور:

پس از تکمیل این بخش، در جدول طبقه بندی و تشخیص در صفحه آخر فرم ارزیابی دوره ای سلامت، در ردیف اول تحت عنوان شیوه زندگی نامطلوب،
در صورتی که تغذیه فرد مطلوب نیست (هریک از گروه های غذایی به میزان مطلوب مصرف نمی شود یا عادات غذایی نامناسب وجود دارد) کد 1،
نامطلوب بودن فعالیت جسمانی کد 2 و
در صورت مصرف دخانیات کد 3 را در ستون کد/ نوع، درج و اقدامات شامل ارائه توصیه ها و مشاوره برای اصلاح وضع موجود در ستون اقدامات نوشته شود.

3) شیوه زندگی و عادات رفتاری:

4- سوابق ایمنسازی ، آلرژی، مواجهات شغلی
نام و نام خانوادگی تکمیل کننده: سمت: تاریخ تکمیل:

این قسمت توسط بهورز، کاردان و یا کارشناس بهداشتی دوره دیده تکمیل می شود.
4-1) سابقه واکسیناسیون: در صورت نیاز به تزریق واکسن با توجه به برنامه های ایمنسازی در سطح کشور، مراجعه کننده جهت انجام واکسیناسیون ارجاع می گردد.
تشخیص نیاز به واکسن: در برنامه کشوری، آخرین واکسن یادآور دوگانه در سنین 14 الی 16 سالگی تزریق می گردد. سپس هر 10 سال یکبار این واکسن باید تزریق گردد. برای تکمیل خانه مربوطه در صورتی که کارت واکسن مستند موجود نمی باشد، زمان های عمومی یا معمول واکسیناسیون توام مانند واکسیناسیون در دبیرستان، هنگام ازدواج و حین حاملگی به مراجعه کننده یادآوری می شود تا دریافت واکسن توام و زمان آن را به خاطر بیاورد در صورتی که سابقه مشخصی دریافت نشد، جهت انجام واکسیناسیون ارجاع می گردد.
سوابق ایمنسازی ، آلرژی و مواجهه با مواد زیان آور شغلی :

همچنین آن دسته از افرادی که در معرض خطر هپاتیت «ب» هستند و تاکنون واکسن هپاتیت ب دریافت نکرده اند، برای تزریق واکسن هپاتیت ارجاع می شوند. گروههای پرخطر برای ایمن سازی هپاتیت «ب» به شرح زیر می باشد:
مشاغل خاص:
الف – کلیه پرسنل شاغل در مراکز درمانی بستری و سرپایی که با خون و ترشحات آغشته به خون به نحوی در تماس هستند شامل: پزشکان، پرستاران، ماماها، بهیاران، کمک بهیاران، واکسیناتورها، دندانپزشکان، کمک دندانپزشکان، کارشناسان و تکنسین های آزمایشگاه های تشخیص طبی، نظافتچیان واحدهای بهداشتی درمانی و آزمایشگاه های تشخیص طبی، دانش آموزان بهورزی، دانشجویان پزشکی، دندانپزشکی، پرستاری و مامایی، ….
ب – آتش نشانها، امدادگران اورژانس، زندانبانان، کارشناسان آزمایشگاه های تحقیقات جنایی و صحنه جرم.
ج-رفتگران شهرداری ها.
د- پرسنل موسسات نگهداری کودکانی که در کانون های اصلاح و تربیت نگهداری می شوند، کودکان عقب مانده ذهنی و خانه سالمندان و معلمین مدارس استثنایی .
بیماران خاص:
ه – بیماران تحت درمان دیالیز و افرادی که بطور مکرر خون یا فرآورده های خونی دریافت می کنند(تالاسمی، هموفیلی و ..)
و-افراد آلوده به هپاتیت C که حداقل یک تست تکمیلی مثبت دارند.
ز- اعضاء خانواده فرد +HBs Ag ساکن در یک واحد مسکونی
رفتارهای پرخطر:
ح-زندانیانی که دارای رفتارهای پرخطر هستند و دارای محکومیت بیش از 6 ماه هستند.
ط-افراد دارای رفتارهای پرخطر جنسی و اعتیاد تزریقی که تحت پیگیری مداوم هستند.
تشخیص نیاز به واکسن:

واکسن آنفلوانزا برای افراد سنین بالا و یا بیماران ریوی و قلبی و عروقی و یا افرادی که دارای مشکلات ایمنی هستند و کارکنان مراکز بهداشتی درمانی بصورت سالیانه تزریق می گردد.
تزریق واکسن آنفلوانزا قبل از فصل سرما توصیه شده و پس از آن توصیه نمی شود. در حال حاضر تامین واکسن به عهده فرد است.
از آنجا که زمان مطلوب برای تلقیح واکسن از شهریور ماه آغاز می گردد، واکسن های جدید از این تاریخ توزیع می گردد و باید به مراجعه کننده تاکید کرد که برای تهیه واکسن جدید از مهرماه اقدام کند.
در خصوص نیاز به سایر واکسن ها مانند پنوموکوک، و … سوال شود در صورت انجام آن در قسمت سایر نوع آن نوشته شود.
تشخیص نیاز به واکسن:

4-2) سابقه آلرژی دارویی یا غذایی:
از مراجعه کننده در خصوص وجود حساسیت های غذایی یا دارویی و نوع آن (پوستی، تنفسی، عمومی) سوال و در قسمت مربوطه درج گردد.
4-3) سابقه مواجهه یا تماس با عوامل زیان آور شغلی:
به شغل و وظیفه شغلی مراجعه کننده توجه نموده و در صورت احتمال این مواجهات بر اساس نوع مواجهه علامت زده شود.

سوابق ایمنسازی ، آلرژی و مواجهه با مواد زیان آور شغلی :

فاکتورهای زیان آور در محیط کار افراد به چهار گروه عمده تقسیم می شوند که عبارتند از: عوامل زیان آور فیزیکی، عوامل زیان آور شیمیایی، عوامل زیان آور بیولوژیکی و عوامل زیان آور ارگونومیک در رابطه با هر شغلی باید بررسی شود که کدام گروه از این عوامل در آن شغل وجود دارند.
مهمترین عوامل فیزیکی زیان آور در محیط کار عبارتند از: گرما، سرما، سر و صدا، افزایش و کاهش فشار و ارتعاش در محیط کار و اشعه های یونیزان و غیریونیزان است.
مهمترین عوامل شیمیایی مورد نظر در محیط کار وجود دارند و تعدادشان بسیار زیاد است که بسیاری از این مواد حتی اثراتشان شناخته شده نیست اما یک سری از موادی که پرمصرف تر هستند مانند گروه هایی از فلزات و حلال ها اثراتشان شناخته شده است.
عوامل بیولوژیک زیان آور در محیط کار شامل قارچ ها، باکتری ها و ویروس ها می باشند که در بعضی مشاغل و عمدتاً مشاغلی که افراد در آن با مواد دفعی انسان ها، حیوانات یا با گیاهان سر و کار دارند بیشتر دیده می شود.
4-3) سابقه مواجهه یا تماس با عوامل زیان آور شغلی:

گروه بعدی عوامل ارگونومیک هستند که مرتبط با طراحی محیط کار، شکل انجام کار و وسایل مورد استفاده در محل کار، اشاره کرد، در صورت عدم تناسب موارد فوق با شرایط فرد شخص دچار اختلالات مختلف از جمله ناراحتی های اسکلتی عضلانی می شود.
در صورت وجود یکی از عوامل زیان آور شغلی، مراجعه کننده پس از انجام مشاوره و دریافت توصیه های اولیه بر اساس راهنما به پزشک دوره دیده طب کار با هماهنگی واحد بهداشت حرفه ای شهرستان ارجاع گردد.
موارد توصیه شده در جدول تشخیص و طبقه بندی فرم (صفحه 4) درج گردد.
4-3) سابقه مواجهه یا تماس با عوامل زیان آور شغلی:

5- سلامت باروری

5) سلامت باروری:
این قسمت توسط ماما تکمیل می گردد:
5-1) سوابق و شرح حال: در قسمت شرح حال تاریخ اولین روز آخرین قاعدگی زن سوال و در قسمت مخصوص درج شود. چنانچه تاریخ دقیق را نمی داند بصورت « نمی داند» ثبت گردد و سپس در صورتی که متاهل است و یا حداقل یک بار ازدواج نموده است، تعداد بارداری نیز در محل مخصوص درج شود. در صورتی که جهت جلوگیری از بارداری از روش خاصی استفاده می شود (روش ها عبارتند از: قرص های پیشگیری از باردار، کاندوم، روشهای تزریقی، آی یودی، بستن لوله در زنان و مردان، روش منقطع) در قسمت مخصوص درج گردد.

سلامت باروری
سپس آنچه که مرتبط با سلامت باروری است اعم از :
حاملگی،
یائسگی،
رفتارهای جنسی،
بیماری های مرتبط با دستگاه تناسلی
از فرد سوال شده و بر اساس جواب دریافتی به پروتکل اختصاصی آن مورد می پردازیم. در این سیر ممکن است فرد نیاز به ارجاع، آموزش و یا مشاوره و یا مراقبت خاص داشته باشد.

سلامت باروری
تمایل به بارداری: از زنان متاهل سوال گردد.
در صورتی که زن مراجعه کننده تمایل به بارداری دارد، در خانه مخصوص علامت زده و جهت مشاوره و تکمیل فرم اختصاصی مراقبت پیش از بارداری ارجاع داده شود. بویژه اگر فرد در معرض حاملگی پرخطر است یا منع موقت، مطلق یا نسبی برای حاملگی وجود دارد.
احتمال بارداری: در صورتی که از تاریخ اولین روز آخرین قاعدگی بیش از یک ماه گذشته باشد برای تشخیص حاملگی قطعی اقدام شود.
شیردهی: از مراجعه کننده در خصوص شیردهی در حال حاضر سوال گردد. چنانچه پاسخ مثبت بود ملاحظات لازم در خصوص روش تنظیم خانواده، ضایعات پستانی، مشاوره شیردهی و … به عمل آید.

سلامت باروری
سابقه ناباروری اولیه / ثانویه:
به طور کلی منظور از ناباروری این است که یک زوج به مدت یک سال نزدیکی «محافظت نشده» داشته باشند و حاملگی صورت نگیرد که شامل ناباروری اولیه (بیماران بدون سابقه حاملگی) و ناباروری ثانویه (زوج هایی که ناباروری را پس از حاملگی های قبلی تجربه نمایند) می باشد.
در صورت وجود ناباروری، اولیه یا ثانویه بودن آن در خانه مربوطه ثبت می شود و آموزش های لازم ارائه می گردد.

سلامت باروری
ترشح و زخم:
از مراجعه کننده در خصوص وجود ترشح غیرطبیعی از واژن و زخم دستگاه تناسلی سوال شود.
نوع ترشح از نظر بو، رنگ و … سوال شده و در صورت غیرطبیعی بودن در قسمت بلی ثبت گردد.
در خصوص وجود ترشحات غیرطبیعی مجرا در همسر یا وجود زخم تناسلی از وی سوال گردد و در صورت وجود آن در خانه غیرطبیعی درج گردد.

سلامت باروری
خونریزی غیر طبیعی رحمی: در خصوص وجود خونریزی های غیر طبیعی در سیکل های ماهانه سوال گردد:
خونریزی غیرطبیعی زمانی است که:
سیکل قاعدگی کمتر از 25 روز باشد (پلی منوره)
سیکل قاعدگی بیشتر از 35 روز باشد (اولیگومنوره)
حجم خونریزی بیشتر از cc80 باشد (منوراژی)
خونریزی نامنظم باشد (متروراژی)
خونریزی نامنظم و شدید باشد (منومتروراژی)
لکه بینی در طول سیکل یا بعد از مقاربت وجود داشته باشد.
چنانچه پاسخ بلی بود نوع آن در خانه مربوطه نوشته شده و بر اساس راهنما اقدام لازم یا ارجاع صورت گیرد.

سلامت باروری
آمنوره :
در صورتی که قاعدگی به مدت 3 دوره قطع شده است، فرد، مبتلا به آمنوره تلقی می شود. آمنوره به علت:
حاملگی،
استفاده از بعضی از روشهای پیشگیری از بارداری،
اختلال عملکرد تخمدان مانند تخمدان پلی کیستیک،
منوپوز طبیعی،
منوپوز زودرس،
هیسترکتومی
و اوارکتومی
اتفاق می افتد. در صورت وجود آمنوره در ستون بلی علت آن ثبت گردد.

سلامت باروری
گرگرفتگی:
از زنان در دوران یائسگی (45 الی 60 سال) در خصوص احساس گرگرفتگی سوال شود.
اختلال وازوموتور به صورت احساس گرم شدن شدید در قسمت فوقانی بدن (سر و صورت و گردن و قفسه سینه) می باشد. این اختلال بیشتر شب ها اتفاق می افتد و مانع خواب و استراحت فرد می شود. گرگرفتگی پس از 5-4 دقیقه با عرق سرد و احساس سرما تمام می شود. دفعات گرگرفتگی در افراد مختلف متفاوت است و در بعضی از زنان اصلاً اتفاق نمی افتد.
چنانچه این علامت وجود داشت در خانه بلی علامت زده شود

سلامت باروری
احساس خشکی واژن :
اغلب در خانم های سنین یائسگی و حین مقاربت دردناک احساس می شود.
از زنان در سنین یائسگی این سوال پرسیده شود و در خصوص پاسخ بلی در قسمت مخصوص درج گردد.

سلامت باروری
بی اختیاری ادراری :
بی اختیاری ادراری به صورت حاد یا مزمن دیده می شود.
در نوع حاد آن عواملی مانند دیابت، عفونت مشکلات نورولوژیکال و آناتومیک موثرند.
نوع مزمن آن در دو حالت با مثانه خالی و مثانه پر دیده می شود.
از میان انواع مختلف بی اختیاری ادراری نوع Stress incontinence ممکن است به کمبود استروژن دوره یائسگی مرتبط باشد. در این حالت ترشح مختصر ادرار همراه با سرفه، عطسه و … وجود دارد.
در صورت وجود بی اختیاری ادراری در قسمت مخصوص ثبت شود.

سلامت باروری
سایر: سایر علائم و نشانه هایی که مراجعه کننده اظهار می دارد در خانه مربوطه در ستون بلی ثبت شود. PCO، PMS، …
در صورت وجود مورد حائز اهمیت در سیر بررسی تاریخچه سلامت باروری، توصیه های ارائه شده و شرایط ارجاع از نظر محل، علت و نتیجه در جدول تشخیص و طبقه بندی، خانه « مشکلات باروری» درج و ثبت گردد.

5-2- معاینات

سلامت باروری
5-2)معاینات ژنیکولوژی: معاینه ژنیکولوژی برای زنان متاهل (همسردار) حداقل یکبار ازدواج کرده60-25سال انجام می شود. در معاینه ژنیکولوژی موارد زیر مورد نظر است :
واژینیت ها و عفونت های تناسلی که بصورت یکی از موارد ترشح کاندیدایی، تریکومونایی، باکتریال، تبخال، زگیل تناسلی یا سایر زخم های تناسلی تظاهر می نماید.
ضایعات سرویکس که بصورت سرویسیت یا زخم دهانه رحم، پولیپ دهانه رحم یا توده مشکوک دهانه رحم تظاهر می نماید.
ضایعات خونریزی دهنده مانند پولیپ دهانه رحم یا خونریزی پس از گذاشتن اسپکولوم یا تماس با اسپاچولا و بزرگی رحم (مشکوک به فیبروم) در خانه مربوطه ثبت گردد.

سلامت باروری
5-2) معاینات ژنیکولوژی:
شلی عضلات کف لگن به صورت وجود یا عدم وجود سیستوسل و گرید آن، وجود یا عدم رکتوسل و گرید آن، وجود یا عدم وجود پرولاپس رحم و گرید آن در معاینه مشخص شده و در صورت وجود شلی عضلات کف لگن، نوع و درجه آن در خانه مربوطه ثبت گردد.
سایر موارد مانند ضایعات آدنکس (شامل: توده ادنکس، تندرنس ادنکس، عدم تحرک آدنکس و …)، علائم التهاب لگن و هر نکته غیرطبیعی دیگر در معاینه در خانه مربوطه «سایر» ثبت گردد

سلامت باروری
معاینه پستان: این معاینه برای کلیه زنان متاهل یا مجرد در اولین ویزیت انجام می شود.
معاینه دو طرفه پستان پس از قاعدگی و قبل از تخمک گذاری انجام می شود. در مرحله اول معاینه، کشیده شدن پستان به داخل و تغییرات مبهم در پوست و نوک پستان، در صورتی که بیمار تنها در یک وضعیت معاینه شود، ممکن است از دیده پنهان بماند. معاینه باید با قرارگیری دست ها در دو سمت، بالابردن دست ها روی سر و در نهایت در حالت دست به کمر انجام گیرد. لمس انگشتی زیر عضلات پکتورال جانبی به داخل حفره زیر بغل انجام می گیرد.
مرحله دوم معاینه پستان در حالتی که بیمار به پشت خوابیده است اجرا می شود. لمس با انگشت با استفاده از انگشت اشاره و انگشت میانی و واردکردن فشار متفاوت با کف دست یا بند انگشتان انجام می گیرد. یک معاینه کامل به طور سیستماتیک تمام ناحیه پستان ها و قفسه سینه را در بر می گیرد.
معاینه را می توان در جهت عقربه ای ساعت یا به صورت نواری انجام داد. معاینه داخل حفره زیر بغل و مجموعه زیر نوک پستان- آرئول با اهمیت است

سلامت باروری
ظاهر التهابی پستان باید شک به وجود کارسینوم التهابی را بر انگیزد. ظاهر کلاسیک یک سرطان التهابی پستان شامل پستان قرمز متورم با ادم پوستی (نمای پوست پرتقال) است. هر تغییر غیر قرینه پوستی با تغییر مجموعه نوک پستان باید شک برانگیز باشد.
در معاینه پستان ها موارد زیر مدنظر است:
وجود توده،
زخم،
ترشح غیرطبیعی از نوک پستان،
دفورمیتی نوک پستان،
پستان برداشته شده در هر دو پستان در نظر گرفته شود.

5-3-پاراکلینیک

سلامت باروری
5-3) پاراکلینیک باروری:
پاپ اسمیر: برای کلیه زنان سنین 20 الی 65 سال که حداقل یکبار ازدواج کرده باشند، تا سه سال، هر سال یک بار و پس از آن هر سه سال یک بار انجام می شود.
در صورتی که آزمایش فوق به موقع انجام شده و نیازی به تکرار ندارد، نتیجه آزمایش در محل مربوطه ثبت و در صورتی که نیاز به انجام آزمایش وجود دارد، در صورت وجود شرایط لازم پاپ اسمیر انجام و نتیجه آن با ذکر نوع ضایعه در محل مخصوص ثبت می شود.

سلامت باروری
ماموگرافی
برای کلیه زنان مجرد و متاهل بالای 40 سال ماموگرافی درخواست و نتیجه آن در محل مخصوص درج گردد. در حال حاضر در صورت وجود شرایط لازم، انجام یک ماموگرافی پایه در سن 40 سالگی توصیه می شود.
سایر موارد پاراکلینیک در صورت وجود مشکل خاص درخواست می گردد.
در صورتی که سن مراجعه کننده کمتر از 40 سال است و سابقه فامیلی مثبت برای سرطان پستان دارد نیز ماموگرافی درخواست می شود. چنانچه در معاینه بالینی زن زیر 40 سال توده ای احساس شود، در ابتدا برای وی سونوگرافی درخواست می شود.

6-شرح حال و سوابق پزشکی

– این قسمت توسط پزشک تکمیل گردد.
ابتدا در خصوص شکایت یا بیماری فعلی مراجعه کننده از وی سئوال شود. چنانچه بیماری یا مشکل خاصی در حال حاضر دارد هنگام سئوال و جواب معاینات توجه ویژه ای به این موضوع شده و اقدام لازم برای درمان یا ارجاع مناسب صورت گیرد.
در قسمت بعدی سوابق بیماری ها یا عوامل خطر مهم در فرد مراجعه کننده و یا افراد فامیل وی سئوال می شود. ترجیحاً برای ثبت سوابق فردی بر اساس مستندات (پرونده پزشکی، آزمایشات یا داروی مصرفی و …) عمل شده و اظهارت فرد به تنهایی ملاک تشخیص قرار نمی گیرد. چنانچه فرد دارای سابقه بیماری مورد سئوال بود در ستون «فرد» نوع بیماری وی نوشته می شود و در صورتی که سابقه بیماری در افراد فامیل فرد مراجعه کننده وجود داشت کد مورد نظر مربوط به بستگان و نو ع بیماری در ستون «بستگان» وارد گردد (به بستگان درجه 1 شامل: پدر، مادر، خواهر، برادر و فرزندان کد 1، پدربزرگ، مادر بزرگ، عمه، خاله، عمو، دایی کد 2 و بیش از یک نفر از فامیل درجه 1 و 2 کد 3 تعلق می گیرد.) در صورتی که مراجعه کننده برای بیماری های مورد سئوال دارویی مصرف می نماید، در ستون «داروی مصرفی» نوع دارو نوشته شود.
سوابق بیماری ها و عوامل خطر در فرد یا بستگان:

بیماری قلبی عروقی: از فرد درخصوص سابقه سکته قلبی، سکته مغزی در خودش یا بستگان درجه یک، سابقه ترومبوامبولی، …
اگر برای بیماری های مورد سئوال دارویی مصرف می نماید، در ستون «داروی مصرفی» نوع دارو نوشته شود.
در هنگام بارداری، انواع بیماری های دریچه ای و ماهیچه ای قلبی سئوال شود. چنانچه پاسخ مراجعه کننده مثبت و مستند بود، یعنی مدرکی دال بر وجود بیماری و یا سابقه آن ارائه داد، در خانه «دارد»نوع آن درج گردد.
دیابت و عوارض آن: از مراجعه کننده در خصوص سابقه بیماری ابتلا به دیابت در فرد و بستگان درجه یک سئوال شود. چنانچه پاسخ مثبت و مستند بود محل مربوطه درج شود.

سوابق بیماری ها و عوامل خطر در فرد یا بستگان:

فشار خون بالا، دیس لیپیدمی: از مراجعه کننده در خصوص سابقه ابتلا به فشار خون بالا، اختلال چربی های خون در خود و بستگان درجه یک سئوال نمایید. دقت شود که این سوابق که به نوعی عوامل خطر ابتلا به بیماری های قلبی و عروقی می باشند تایید شده باشد. یعنی مراجعه کننده بر اساس مستندات مانند در دست داشتن آزمایشات، داروها و یا تشخیص پزشک اظهار نماید.

اختلالات انعقادی: از مراجعه کننده در خصوص داشتن اختلالات خونریزی دهنده سئوال شود و در صورت پاسخ مثبت ثبت گردد.
سوابق بیماری ها و عوامل خطر در فرد یا بستگان:

آنمی فقر آهن: آنمی فقر آهن، شایع ترین کمبود تغذیه ای در زنان 60-25 سال است. از مراجعه کننده در خصوص سابقه کم خونی و نوع آن سئوال شود. سایر کمبودهای تغذیه ای نیز در صورت اظهار نظر فرد و بر اساس مستندات موجود در «سایر» درج گردد.
کیفوز، کوتاهی قد، شکستگی بدون تروما: برخی عوامل خطر ابتلا به پوکی استخوان مانند سابقه شکستگی بدون تروما، کوتاه شدن قد و یا کیفوز را در فرد و بستگان وی سئوال و پاسخ را ثبت نمایید. همچنین مصرف داروهایی که تاثیر منفی بر دانستیه استخوان دارند، مانند: مصرف کورتیکواسترویید به مدت بیشتر از سه ماه، داروی ضد انعقاد (هپارین) به مدت طولانی، داروی ضد صرع (فنی توئین و فنوباربیتال) به عنوان عوامل خطر ابتلا به پوکی استخوان توجه نموده و ثبت نمایید.
سوابق بیماری ها و عوامل خطر در فرد یا بستگان:

بیماری های استخوان و مفاصل: در باره بیماری های استخوان و مفاصل و سابقه آن بویژه استئوپروز و کمردرد در مراجعه کننده سئوال و نتیجه را ثبت نمایید.
بیماری های کلیه و مجاری ادراری و تناسلی: سابقه وجود یا عدم وجود بیماریهای کلیوی و مجاری ادرار مانند بی اختیاری ادراری، عفونت ادراری، انواع سنگ های کلیه، نارسایی مزمن یا حاد در فرد یا بستگان وی سئوال و نتیجه ثبت شود.
بیماری های غدد (تیروئید و …): در خصوص سابقه بیماری های غدد از جمله بیماری تیرویید در مراجعه کننده سئوال شده و در صورت وجود بیماری غده تیروئید (کم کاری تیروئید، پرکاری تیروئید، گواتر، توده های تیروئید) یا سایر بیماریهای هورمونی براساس مستندات موجود در قسمت مربوطه نوع آن ثبت شود.

سوابق بیماری ها و عوامل خطر در فرد یا بستگان:

بیماری های تنفسی: در خصوص ابتلا به بیماری های ریوی اعم از آسم، آلرژی و COPD (برونشیت مزمن و آمفیزم) در فرد یا بستگان درجه یک سئوال و نتیجه ثبت شود.
بیماری های اعصاب و روان: درخصوص سابقه بیماری های اعصاب و روان (افسردگی، اضطراب، صرع، توده فضاگیر در سیستم عصبی) در فرد یا بستگان وی سئوال شود. در صورت پاسخ مثبت نوع آن ثبت گردد.
بیماری های مزمن عفونی: در خصوص بیماری های واگیر دار و مزمن مانند ایدز، هپاتیت، سل، تب مالت در فرد یا بستگان سئوال و نتیجه ثبت شود.
سرطان ها: درباره سابقه یا ابتلابه انواع سرطان ها در فرد یا بستگان درجه یک سئوال شود. و در صورتی که این سابقه جود دارد نوع آن در خانه مربوطه درج گردد: انواع سرطان های شایع در زنان 60-25 ساله عبارتند از: سرطان پوست، سرطان ریه، سرطان معده، سرطان روده بزرگ، سرطان پستان و سرطان دهانه رحم.
سوابق بیماری ها و عوامل خطر در فرد یا بستگان:

سابقه جراحی و بیهوشی: در صورتی که مراجعه کننده به هر دلیل تحت عمل جراحی یا بیهوشی قرار گرفته است،نوع و علت آن در ستون مربوط به فرد نوشته شود. وجود سابقه جراحی یا تخمدانها از جهت ایجاد یائسگی مصنوعی بسیار مهم است و در پرسش از مراجعه کننده به این مسئله اهمیت ویژه داده شود. همچنین درمان جراحی انواع سرطانها مد نظر قرار گیرد.
سابقه بستری: چناچه سابقه بستری به هر دلیل در بیمارستان داشته است در محل مخصوص درج شود.
سایر: چنانچه مراجعه کننده به غیر از موارد یاد شده در این جدول مورد دیگری را مانند سوابق بیماری های ژنتیک (تالاسمی، هموفیلی و سندرم داون)، گوارشی، پوستی، مشکلات بینایی و شنوایی و … را ذکر نمود در محل مربوطه با ذکر نوع درج گردد.
سوابق بیماری ها و عوامل خطر در فرد یا بستگان:

7-علایم بیماری های جسمی و روانی

این قسمت نیز توسط پزشک تیم تکمیل می شود و جهت ارزیابی علائم کلیدی یا غربال کننده بیماری هاست.
چنانچه پاسخ برای علامت پرسش شده بلی بود در ستون «دارد» و در غیر اینصورت در ستون «ندارد» علامت زده می شود.
در صورتی که فرد یکی از این علائم کلیدی را دارا بود، جهت بررسی بیشتر سایر علائم یا نشانه ها بر اساس پروتکل های مربوطه اقدام خواهد شد.
7- علائم بیماری های جسمی و روانی:

درد قفسه سینه: درد قفسه صدری یک شکایت شایع است که در غالب موارد غیر قلبی و در یک سوم موارد ناشی از بیماری ایسکمیک قلب می باشد. اگر پاسخ وجود درد در قفسه صدری مثبت بود، سئوالات دیگر برای رد کردن درد قلبی پرسیده می شود. این سئوالات شامل نوع درد، محل دقیق درد، محل انتشار درد و همراهی درد با فعالیت یا استراحت است. درد ایسکمی میو کارد معمولا ً به صورت فشار، سنگینی و گرفتگی و گاهی سوزش و درد مبهم در قسمت مرکز قفسه سینه احساس می شود. محل معمول درد پشت جناغ سینه است و ممکن است به گردن، فک، دندانها، شانه ها و بازوها انتشار یابد. بعضی بیماران از درد ناحیه اپیگاستر نیز شکایت دارند.
درد ایسکمی میوکارد بیش از 2 دقیقه (10-2 دقیقه) طول می کشد. وجود علائم همراه مانند تهوع، تعریق، ضربان نامنظم قلب، افت هوشیاری و سبکی سر، احتمال منشا ایسکمی قلب را بیشتر می کند. درد معمولاً به دنبال فعالیت، تماس با سرما، فشار روحی و روانی یا پس از مصرف غذای سنگین ایجاد و با استراحت یا مصرفTNG بهبود می یابد.
7- علائم بیماری های جسمی و روانی:

تنگی نفس: در خصوص وجود تنگی نفس و نوع آن (در فعالیت یا در استراحت) از فرد سئوال شود. تنگی نفس نیز از علامات شایع بیماری های قلبی و ریوی می تواند باشد و در صورت وجود این علامت باید بررسی لازم یا ارجاع صورت گیرد.
سرفه: از مراجعه کننده سئوال می شود که آیا در حال حاضر سرفه می کند. اگر سرفه بیش از دو هفته داشت، در ستون آری علامت زده و برای بررسی سل و انواع بیماریهای ریوی مورد توجه قرار می گیرد. سرفه از علائم بیماری هایی مثل آسم، عفونت ریوی، بیماری مزمن انسدادی ریوی، بیماری های قلبی، آلرژی ها می تو اند باشد.
خلط: وجود خلط همراه سرفه طولانی احتمال بیماری های مزمن ریوی را افزایش می دهد.
خس خس: وجود خس خس مکرر و عود کننده سینه همراه سرفه احتمال وجود آسم و آلرژی را افزایش می دهد.
7- علائم بیماری های جسمی و روانی:

ضایعات پوستی: با در نظر گرفتن سرطان های پوستی به عنوان یکی از شایع ترین سرطان ها در سنین بزرگسالی، از مراجعه کننده در خصوص وجود هرگونه ضایعات پوستی تغییر یافته از شکل و رنگ ضایعات جدید پوستی بدون بهبودی سئوال شده و در صورت پاسخ مثبت در محل مربوطه ثبت می گردد.
مشکلات ادراری: از مراجعه کننده در خصوص داشتن نشانه هایی مانند تکرر ادرار، سوزش ادرار، بی اختیاری ادراری، احتباس ادرار، یا هر شکایت دیگر ادراری که دارد، سئوال شود و در صورت وجود یکی از این علایم در قسمت مربوطه ثبت شود.
7- علائم بیماری های جسمی و روانی:

تب و لرز و بی اشتهایی: این علائم می تواند از نشانه های بیماری های عفونی مزمن یا حاد باشد. در صورت پاسخ مثبت، با توجه به سایر علامات تشخیص نهایی مشخص و اقدامات لازم انجام شود.
ضعف، بیحالی، خستگی زودرس یا مداوم: علائم یاد شده از مراجعه کننده سئوال شود. یا علائم می تواند از علائم همراه بسیاری از بیماری های جسمی و روانی باشد مانند: بیماری های قلبی و عروقی (نارسایی قلبی)، کم خونی ها و یا سایرکمبود های تغذیه ای، بیماری های روانی مانند افسردگی، سرطان ها و … لذا چنانچه پاسخ مثبت بود، با توجه به سایر علائم و یا نشانه ها و بررسی های پاراکلینیک تشخیص نهایی داده و سایر اقدامات انجام شود.

7- علائم بیماری های جسمی و روانی:

علائم ماسکولواسکلتال: در صورت وجود کمر درد، درد مفاصل یا تورم آن ها، همچنین محدودیت حرکت از مراجعه کننده سئوال شده و در صورتی که پاسخ مثبت بود، در قسمت مربوطه علامت زده شود و برای بررسی اختصاصی تر اقدام شود.

شکایات جسمی متعدد بدون علت واضح: شکایات و علائمی از قبیل عدم احساس خوب بودن همراه با علائم جسمانی خاصی از قبیل سردردهای مبهم، دردهای عضلانی پراکنده و درد اندام ها، احساس مداوم خستگی و … در این گروه قرار می گیرند که ممکن است ناشی از یک مشکل جسمی یا روانی باشد.
7- علائم بیماری های جسمی و روانی:

اختلال خواب: در اختلال خواب که به صورت بی خوابی یا پرخوابی بروز می کند، گاهی فرد دیر به خواب می رود. گاه می نشیند و گاه راه می رود. گاهی در رختخواب دراز می کشد، چشمانش باز است. نگران است چرا خواب به چشمانش نمی آید، گاه ساعت ها به خود می غلتد، ولی خوابش گسسته است. مثلا ساعت 3.5 بیدارمی شود و دیگر خوابش نمی برد؛ صبح هم اصلاً سرحال نیست، خسته و کوفته است، حوصله اش کم است. گاه به صورت پرخوابی خود را نشان می دهد؛ به طوریکه علاوه بر حداقل 8 ساعت در طول شبانه روز، باز هم اگر کسی مزاحمش نشود، خواهد خوابید. هر یک از اختلالات فوق به عنوان اختلال خواب در ستون بلی علامت زده می شود.
7- علائم بیماری های جسمی و روانی:

افسردگی: افسردگی عبارت است از احساس غم و اندوه و دل گرفتگی، بی حوصلگی، عدم لذت از زندگی، دلسردی و ناامیدی به مدت حداقل 2 هفته در اغلب روزها و اغلب ساعات روز، به علاوه علایم همراه. علائم این بیماری عبارتند از: خلق افسرده، از دست دادن انرژی و علاقه، احساس گناه، کاهش تمرکز، از دست دادن اشتها، افکار خودکشی یا مرگ و مشکلات خواب و…
در صورت وجود علائم کلیدی احساس غم و اندوه و بی حوصلگی به مدت دو هفته یا بیشتر باید سایر علائم برای تشخیص افسردگی مورد بررسی قرار گیرد.
7- علائم بیماری های جسمی و روانی:

اضطراب (دلشوره مداوم، بیقراری، وسواس): عبارت است از یک احساس منتشر، ناخوشایند و مبهم هراس و دلواپسی با منشاء ناشناخته، که به فرد دست می دهد و شامل عدم اطمینان، درماندگی و برانگیختگی فیزیولوژی است. از علایم اضطراب می توان موارد زیر را نام برد: احساس خستگی، عصبی بودن و بی قراری، ترس و نگرانی، بی خوابی یا بدخوابی، تپش قلب و تنفس نامنظم و سریع، عرق کردن، سردرد و سرگیجه، مشکل در تمرکز و حافظه، لرزش یا پرش عضلات، تکرار ادرار. در صورت مثبت بودن علائم، نگرانی، دلشوره و بیقراری یا حملات ترس و اضطراب یا افکار و اعمال تکرار شونده و وسواسی به مدت بیش از 6 ماه، باید وجود اختلال اضطرابی مورد توجه قرار گیرد.
سایر علائم جسمی و روانی: پس از پرسیدن سئوالات بالا از مراجعه کننده در خصوص وجود علائم دیگری که در این سئوالات نیامده است، پرسش شود و مورد اعلام شده در محل نوشته شود.
7- علائم بیماری های جسمی و روانی:

8-معاینات جسمی و روانی

8- معاینات: معاینات توسط پزشک انجام می شود. این معاینات شامل موارد زیر می باشند:
فشارخون: فشارخون مراجعه کننده اندازه گیری شود و در محل مخصوص درج شود، برای سهولت در حالت نشسته فشار خون در دست راست اندازه گیری شود. چنانچه فشارخون مساوی یا بیش از 140/90 بود، مجددا پس از 2 تا 5 دقیقه در همان دست راست اندازه گیری گردد. در صورتی که میانگین دو فشارخون مساوی یا بیش از 140/90 بود به عنوان فشار خون بالا (غیر طبیعی) ثبت شود.
نبض: به تعداد ضربان و ریتم نبض توجه شده و در صورت وجود نکته غیر طبیعی بررسی لازم صورت می گیرد.
8-معاینات جسمی و روانی

وضعیت ظاهری فرد از نظر روانپزشکی: آراستگی یا ژولیده بودن، برقراری ارتباط چشمی و کلامی، سرعت یا کندی فعالیت حرکتی- روانی و وجود حرکات غیر طبیعی مورد توجه قرار گیرد. تحریک پذیری، عاطفه، خلق افسرده، تحریک پذیر، سرخوش، مضطرب، فرم تفکر (هدفمند، حاشیه پردازی، بیربطی کلام و….) و محتوای آن (هذیان، وسواس، فکر خودکشی)، ادارک (انواع توهم) نظام حسی (سطح هوشیاری، جهت یابی، تمرکز و…) در حد امکان بررسی و به صورت طبیعی یا غیر طبیعی ثبت شود.
وضعیت جسمی ظاهری فرد: آنچه را که در نظر اول از ظاهر عمومی مراجعه کننده می توان بدست آورد، شاید کلید و راهنمای تشخیصی بسیاری از بیماری ها باشد. در ظاهر عمومی فرد به موارد زیر توجه شود: رنگ پوست، برافروختگی صورت، هیرسوتیسم، معلولیت، دفورمیتی و …. در قسمت وضعیت عمومی با ذکر نوع ثبت شود.
8-معاینات جسمی و روانی

سمع قلب و ریه: این قسمت پس از معاینه پزشک تکمیل می گردد: اگر معاینه قلب از نظر وجود صدای اضافه یا غیر طبیعی بررسی گردید و مورد غیر طبیعی وجود داشت درج گردد.
غده تیروئید: از نظر بزرگی و وجود یا عدم وجود ندول بررسی گردد و نتیجه آن در محل مخصوص درج شد.
معاینه غدد لنفاوی: برای بررسی لنف نود باید به مکان لنف نود، اندازه، تعداد، متحرک یا غیر متحرک بودن، قوام، تورم و قرمزی توجه نمود. از نظر قوام (سفت یا نرم)، لنف نود ( متحرک یا دارای چسبندگی به بافت های زیری)، …

8-معاینات جسمی و روانی

شکم: در معاینه شکم به اندازه اعضای شکمی مانند کبد و طحال، همچنین وجود توده در شکم توجه شود و در صورت وجود علامت غیر طبیعی در خانه مخصوص نوع آن را درج نمایید.
اسکلتی عضلانی: وجود یا عدم وجود کیفوز، وضعیت راه رفتن مراجعه کننده و انحراف محوری بدن معلولیت و دفورمیتی، شلی یا هرگونه لنگش بررسی و در محل مخصوص نتیجه آن ثبت گردد.
همچنین در صورت وجود نکته مثبت در سئوالات غربالگری معاینه مفصلی مربوطه از نظر تورم، قرمزی و دردناکی و کریپیتاسیون محدودیت دامنه حرکتی بررسی گردد و در صورت وجود مورد غیر طبیعی در محل مخصوص درج شود.
8-معاینات جسمی و روانی

سایر علائم جسمی و روانی: چنانچه معاینات دیگری برای مراجعه کننده ضروری بود از جمله معاینه ضایعه پوستی در صورت اظهار به وجود ضایعه از نظر تغییرات ظاهری، نامتقارن بودن لبه های ضایعه، رنگ، قطر و برآمدگی ضایعات انجام گردد. همچنین هر نوع معاینه لازم دیگر به صلاحدید پزشک انجام و نتیجه آن در ستون «دارد» با ذکر نوع ثبت گردد.
سرخوشی و شادی بیش از حد، پرخاشگری و تحریک پذیری، وضعیت تکلم (تند، کند، نامفهوم، پرفشار)، توهم بینایی یا شنوایی، هذیانهای شایع (هذیان گزند و آسیب، هذیان بزرگ منشی)، افکار خودکشی یا اقدام به آن، وضعیت تفکر (پرش افکار، بی ربطی کلام)، وضعیت یابی، وضعیت تمرکز در صورت لزوم مورد توجه قرار گیرد و در صورت وجود مورد مثبت، در خانه مربوطه با ذکر علامت ثبت گردد
8-معاینات جسمی و روانی

9-آزمایشات

پاراکلینیک تکمیلی و اختصاصی: چنانچه در سیر ارزیابی پزشک، مراجعه کننده به بررسی پاراکلینیک خاصی مانند تست حاملگی، آزمایش ادرار (ساده،کشت ادرار)، خون (TFT،LFTو…)، انواع تصویربرداری (سونوگرافی ها، انجام دانسیتومتری استخوان، گرافی قفسه سینه یا شکم و …) و یا سایر موارد نیاز داشت، درخواست لازم صورت گرفته و پس از دریافت پاسخ در محل مخصوص ثبت گردد.
9-آزمایشات

کلیه افراد ارائه دهنده خدمت (بهورز، کاردان یا کارشناس بهداشتی، ماما، پزشک) پس از ارزیابی مراجعه کننده و تعیین نیاز به اقدامات خاص برای وی موظفند بر اساس اطلاعات بدست آمده خانه های مرتبط در این جدول را تکمیل نمایند. سپس برای تعیین تکلیف سلامت مراجعه کننده، پزشک تشخیص و اقدامات لازم خود و همکاران را که در جدول ثبت شده است تایید نموده و مراجعه کننده را راهنمایی می کند.
ابتدا با توجه به شرح حال و معاینات و آزمایشات انجام شده و با توجه به راهنمای آموزشی مشکل فرد طبقه بندی می شود. موارد زیر براساس اولویت های سلامت گروه هدف در تشخیص طبقه بندی مورد توجه خاص قرار گرفته اند. هر تشخیص دیگری به غیر از موارد موجود در جدول بنا بر تشخیص پزشک در ردیف سایر ثبت و پیگیری می شود.
11- تشخیص و طبقه بندی و اقدامات:

در هر ردیف و برای هر یک از موارد تشخیص و طبقه بندی، با توجه به اینکه کدام مورد مشکل داشته است کد نوع، در ستون نوع، ثبت و اگر موردی وجود ندارد خط تیره گذاشته می شود. در ستون قدیم و جدید، ابتلای از قبل با حرف «ق» و ابتلا یا اطلاع جدید از بیماری با حرف «ج» درج می شود.
سپس اقدامات لازم شامل مشاوره، آموزش، درمان غیر دارویی، درمان دارویی، درخواست پاراکلینیک در ستون بعدی با ذکر مورد به اختصار ثبت می شود. چنانچه نیاز به ارجاع وجود داشته باشد، محل ارجاع به تفکیک مطب خصوصی، بیمارستان عمومی و یا مرکز بهداشتی درمانی و …. با ذکر محل ارجاع ثبت می شود. در ستون بعدی علت ارجاع مشخص و ثبت می شود. در ستون آخر نتیجه ارجاع پس از اقدام ثبت خواهد شد.
11- تشخیص و طبقه بندی و اقدامات:

11-تشخیص و طبقه بندی/توصیه ها

هر یک از 11 گروه دارای زیر مجموعه ای از تشخیص و طبقه بندی با کد مشخص به شرح زیر می باشد:
شیوه زندگی نامطلوب (توسط بهورز، کاردان و یاکارشناس بهداشتی):
کد 1 : تغذیه نامطلوب در بخش شیوه زندگی
کد 2 : فعالیت جسمانی نامطلوب در بخش شیوه زندگی
کد 3 : استعمال دخانیات در بخش شیوه زندگی و
کد 4 : سایر عادات رفتاری نامطلوب در بخش شیوه زندگی.