پاورپوینت اهمیت و چگونگی تعیین وزن خشک

به نام خدا
 
اهمیت و چگونگی تعیین وزن خشک

Dry weight وزن خشک

فیزیولوژی
درهنگام همودیالیزتنها مایع داخل عروقی(املاح و یون های محلول دراب) حین اولترافیلتراسیون برداشت می شود ودراین زمان حجم پلاسما ازکمپارتمان بینابینی پر میشود.

مقدارپرشدگی حجم پلاسمابه دوعامل بستگی دارد:
1.فشارهیدرواستاتیک
2.فشاراسموتیک

تعریف وزن خشک
وزن خشک وزنی که بیماربدون آب اضافه جمع شده دربدن بین دودیالیزدارد که این مانند وزن فردی با کلیه های طبیعی پس از ادرار کردن است

پایین ترین وزنی که پس ازدیالیزمیتوان به آن رسید بدون آن که علائم کمبود حجم مانند افت فشارخون دربیماربروزنماید.

دراین وزن بیمارباید کاملا هیدراته باشد واحساس تشنگی نکند.

وزن خشک چگونه تخمین زده می شود
وزن خشک توسط پزشک وبراساس تجربه بالینی وباتوجه به معیارهای زیرتخمین زده می شود.
1.فشارخون طبیعی
2.فقدان ادم
3.عدم اتساع وریدهای گردنی
4.فقدان رالز و کراکل ناشی ازاحتباس مایعات درریه ها
5.فقدان تنگی نفس یا نارسائی احتقانی قلب
6.اندازه طبیعی قلب در C×R

علائم کاهش بیش از حد وزن خشک
1.تشنگی
2.خشکی دهان
3.سرگیجه که با استراحت بهتر می شود
4.کرامپ
5.تهوع
6.بی قراری
7.اندام های سرد
8.تاکیکاردیا

کاهش بیش ازحد وزن خشک دربیماری رخ می دهد که به تدریج افزایش وزن پیدا کرده (چاقی) وازآن اطلاع ندارد.

این افزایش وزن سبب گمراهی پرستار و بیمار شده و میزان UF را افزایش داده و باعث هایپوولمی می شود.

حداکثر میزان اولترافیلتراسیون cc/kg/hr10 می باشد که این میزان توسط پزشک محاسبه وتعیین میگردد.

علائم افزایش مایعات بدن
1.افزایش وزن
2.افزایش فشارخون (80-90% بیماران دچار افزایش فشار خون دارای افزایش حجم مزمن هستند.)
3.ادم درپاها، مچ پاها، مچ دستها، صورت واطراف چشم ها
4.اتساع شکم
5.تنگی نفس به علت تجمع مایع درریه ها
6.تاکی کاردی، بزرگ شدن قلب ، نارسائی قلبی

برداشت حجم زیاد مایعات در هر جلسه منجر به افت فشار خون ،سرگیجه و کرامپ می شود.

کاهش برداشت مایعات در دیالیز منجر به افزایش تدریجی وزن و هایپرتنشن و نارسایی احتقانی قلب میگردد.

– پس بسیار ضروری است که بیمار با محدود کردن مصرف مایعات و نمک و توزین روزانه در منزل از افزایش وزن بیش از 1/5 تا 2 کیلو گرم در بین دو جلسه دیالیز پرهیز کند.

روشهای پاراکلینیکی تخمین وزن خشک
1.بررسی قطر ورید اجوف تحتانی

2.بررسی مارکرهای بیوشیمیایی

3.روشهای بیوایمپدانس

4.مانیتورینگ حجم خون

5.اندازه گیری میزان سدیم قبل دیالیز

6.روش آزمون-خطا

قطروریداجوف vena cava Diameter
باتوجه به این که روش اکوکاردیوگرافی ورید اجوف روش ساده وغیرتهاجمی می باشد بسیارمورد توجه قرارمی گیرد.

قطرvena cava با تغییرحجم خون افزایش یا کاهش می یابد.

Over load>11 mm
Under hydration<8 mm

مارکرهای بیوشیمیایی
ANP : Atrial Natriuretic peptide

CGMP : cyclic guanidin Monophospate

ANP Atrial Natriuretic peptide

هورمونی است که درپاسخ به تغییرات حجم وفشارعضلانی دهلیز از دیواره دهلیزآزاد می گردد.این هورمون نیمه عمری کوتاه دارد ودر کلیه وسایر بافت ها متابولیزه می شود. توسط همودیالیز برداشت نمی شود و می تواند مارکر خوبی از وضعیت آب بدن باشد.

CGMP cyclic guanidin Monophospate
پس از آغاز اثر ANP بر روی غشاء سلول CGMP فعال میشود و در نتیجه ممکن است به عنوان مارکر حجم مایعات در بیماران دیالیزی کمک کند.
-CGMPپس از دیالیز در حد pmol/l20 نشانه رسیدن به وزن خشک است.
اکثر بیماران که پس از دیالیز CGMPبیش از 20 دارند دچار احتباس مایعات و نارسایی احتقانی قلب هستند.
– کاهش CGMPدر بیماران با کاهش وزن و رفع ادم همراه است.

پیوند ایمپدانس
این روش بر اساس هدایت الکتریکی است به طوری که جریان الکتریکی حین عبور از فضای سلولی ظرفیت و مقاومت سلول را نشان میدهد.

-single frequency——-TBW
مایع بینابینی -Double frequency—–icf,ecf
مایع بینابینی -spectroscopy———–icf,ecf,

مانیتورینگ حجم خون
اولترافیلتراسیون در طی دیالیز باعث برداشت مایع و املاح و یون ها میگردد. که این کاهش حجم خون با مایع بینابینی جایگزین میگردد.
مانیتورینگ حجم خون بوسیله تغییرات Pr,HCTسرم صورت میگیرد.
ثبت مداوم میزان هماتوکریت در طی دیالیز میتواند از میزان Blood volume خبر داده و ثابت بودن HCTنشان دهنده volume over load است.

اندازه گیری میزان سدیم قبل از دیالیز
در این روش با اندازه گیری میزان سدیم قبل از دیالیز که میتواند منعکس کننده هیدراتاسیون بیمار باشد استفاده شده و از فرمول زیر وزن خشک محاسبه میشود.
درصد نرمال آب بدن برآب آقایان60% و خانمها 50% میباشد.
در بیماران چاق و آتروفی عضلانی این درصد به ترتیب 57% و 47% محاسبه میشود

.بعنوان مثال وزن خشک بیمار مذکر63کیلو گرم با سدیم 131 و آتروفی عضلانی بشکل زیر محاسبه میشود.

ارزیابی بیماران با شرح حال و معاینات فیزیکی
1.ارزیابی قبل از دیالیز
A.بررسی علائم حیاتی
B.ارزیابی قلبی عروقی
C.ارزیابی ریوی
D.ارزیابی گوارشی
2.ارزیابی حین دیالیز
3.ارزیابی بعد از دیالیز

ارزیابی آزمایشگاهی
آزمایشات سدیم ، گلوکز، آلبومین، هموگلوبین، و
هماتوکریت برای ارزیابی وزن خشک مهم است.

توصیه
1- وزن خشک در بیمار هر سه ماه یک بار محاسبه و در نظر گرفته می شود.

2- وضعیت تغذیه بیماران هر سه ماه یکبار بررسی و کاهش یا بهبود وضعیت تغذیه برای بیمار در محاسبه وزن خشک منظور گردد.

3- وزن خشک به خصوص در بیماران با افت BP و کرامپ های متعدد مورد تجدید نظر قرار بگیرد.

4- در بیماران که به دلیل UF دچار افت شدید BP و قطع مکرر دیالیز می شوند و هنوز هایپرتانسیو نیز هستند. در صورت امکان به PD سوئیچ شوند.

5- این نکته ضروری می باشد که اثر کاهش ECF بر کاهش فشار خون پس از چند هفته ظاهر می گردد. جهت رسیدن به وزن خشک از افزایش زمان و تعداد دفعات دیالیز استفاده گردد.

6- بیماران هیپوتانسیو فقط اجازه افزایش وزن دو و نیم تا سه درصد از وزن کل خود را ما بین دو جلسه دیالیز دارند.

7- به هیچ عنوان برداشت مایعات اضافی از بدن بیمار در یک یا دو جلسه دیالیزانجام نگردد. بلکه در طی چندین جلسه با افزایش زمان و تعداد دفعات دیالیز تنظیم گردد.

وزن خشک بر اساس Trial – error
برای محاسبه وزن خشک بر اساس این روش ابتدا باید وزن خشک توسط فرمول سدیم مشخص گردد و سپس بر اساس جدول زیر از 3 هفته بعد بررسی آغاز گردد.