احتیاطهای استاندارد کاری قبل ،حین وبعد تماس با اشیای تیز و آلوده
اولین راه جلوگیری از ویروسهای HIV,HCV.HBV اجتناب از تماس شغلی می باشدو سپس واکسیناسیون هپاتیت B
تعریف تماس شغلی:
تماس از هر یک از طرق زیر:
آسیب پرکوتانئوس (نیدل استیک)
مخاطات
پوست غیر سالم
ارزیابی خطر انتقال بدنبال تماس شغلی
نوع مایع
راه و شدت تماس
وضعیت سرولوژی فرد منبع
وضعیت واکسیناسیون و سرولوژی هپاتیت B فرد تماس یافته
راه های کنترل و پشگیری:اصول احتیاطات همه جانبه و پیشگیری قبل و بعد از تماس
فرد پرخطر:افراد مذکر با سابقه زندان ویا اعتیاد تزریقی ویا مردان 20تا40 سال که سابقه مسافرت خارج کشور داشته باشندویا علایمی منطبق با علایم هپاتیت یاایدز داشته باشند
شستن دستها باید بطور صحیح قبل وبعد از معاینه هر بیمار وبا آب وصابون انجام شود(مدت 15ثانیه برای معاینه معمولی وحداقل 3تا5 دقیقه در صورت آلودگی)
زمانیکه خون یا مایعات خونی در مکانی میریزند:
اولین اقدام پوشیدن دستکش ودر صورت لزوم سایر پوشش های محافظتی است.
با دستمال قابل جذب مواد قابل جمع آوری برداشته شود.
محل با آب وصابون شسته شود.
محل با محلول رقیق شده یک دهم هیپوکلریت سدیم ضد عفونی شود.(محلول باید حداکثر در 24 ساعت اخیر تهیه شده باشد)
در صورتیکه شیشه شکسته ولوازم تیز دیگر در محل ریخته باشداول روی آنها را با حوله پوشیده محلول هیپوکلریت سدیم روی آن ریخته وبعد ازده دقیقه مراحل فوق الذکر را اجراء می نمائیم.
پیشگیری از صدمات حین انجام اعمال تهاجمی وجراحی
بالاترین ریسک انتقال:
اعمالی که بیش از 2/5تا3 ساعت طول میکشند
بیمار حین جراحی خونی بیش از 250تا300 سی سی از دست بدهد
اعمال زنان با شکم باز-هیسترکتومی واژینال-اعمالی که بر روی عروق اصلی
انجام میشوند وجراحی های ارتوپدی بالاترین ریسک انتقال را دارا هستند.
کاهش مواجهه با خون یا دیگر مایعات بدن در اتاق عمل
از اعمالی استفاده کرد که حداقل خصوصیات تهاجمی را داشته باشندمثلاٌ تکنیک فیبر اپتیک
باید حتی المقدور از وسایل دیگری غیراز سوزن واجسام تیز استفاده کرد. مثل چسب مخصوص وچسبهای بافتی بجای بخیه والکتروکوتر بجای اسکالپل واستفاده از سوزنهای بخیه مخصوص خمیده وبا نوک کند
پرهیز از شلوغ کردن محل عمل با دستهای متعدد
پرهیز از تبادل وسایل بصورت مستقیم
استفاده حتی المقدور از وسایل بجای دست وتکنیکهای no touch
اگر کارکنان در نواحی از بدن که ممکن است به خون یا دیگر مایعات بدن بیمار آلوده شود ، زخم باز داشته باشند، نباید در اعمال جراحی شرکت کنند.
پوشیدن دو دستکش روی هم در برخی از اعمال جراحی از خطر تماس پوست با خون جلوگیری می کند. همچنین در هنگام اعمالی که روی شکستگی های باز انجام می شود ، پوشیدن دستکش نخی در زیر دستکش های لاتکس به میزان قابل توجهی از خطر مواجهه می کاهد.
دستکش ها و گان باید مرتباً در طول جراحی های طولانی مدت و خطر آفرین بررسی شوند و دستکش های سوراخ شده و گان به شدت آلوده یا خیس شده تعویض شوند. هنگامی که خونریزی شدید یا آسیت وجود دارد، می توان از پیش بند های پلاستیکی در زیر گان استفاده کرد.
چکمه های پلاستیکی یا پوشش چکمه در زمان خونریزی شدید توصیه می شود
عینک محافظ یا حفاظ صورت را باید در تمام اعمال جراحی که موجب ایجاد و پخش ذرات در هوا یا پاشیده شدن خون یا دیگر مایعات بدن یا ایجاد ذرات استخوان می شود ، مورد استفاده قرار داد.
اگر دستکش پاره شود یا سوزن به دست فرو رود یا آسیب دیگری رخ دهد، دستکش باید به سرعت و به صورتی که جان بیمار به خطر نیافتد، خارج و دستکش جدیدی پوشیده شود.
بجای رد و بدل کردن مستقیم ابزارهای برنده ، می توان از مناطق خنثی استفاده نمود بطوری که وسیله برنده در یک ظرف قرار گیرد و پس از آن برداشته شود.
هیچ وسیله برنده ای نباید در فضای جراحی رها شود و باید بی درنگ توسط پرستار اسکراب برداشته شود.
استفاده از تیغ جراحی یا دیگر ابزارهای برنده باید به کمترین میزان ممکن کاهش داده شود. در بسیاری از موارد بجای استفاده از تیغ جراحی می توان از کوتر یا قیچی استفاده نمود.
هنگامی که ابزار برنده ای رد و بدل می شود یا ابزار خطرناکی استفاده می شود، بایدباصدای بلند هشدار داده شود و بجز پرستار اسکراب نباید فرد دیگری رد و بدل کردن ابزارهای برنده را انجام دهد.
هنگامی که جراح در فضای خون آلود مشغول دوخت و دوز است ، نباید برای شناسایی موقعیت نوک سوزن از دست خود استفاده کند بلکه ابتدا باید خون جمع شده در محل ساکشن شود تا بتوان موقعیت سوزن را مشاهده کرد
استفاده از سیم در جراحی باید کنار گذاشته شود. زیرا گره زدن بخیه ها موجب پارگی و سوراخ شدن دستکش می شود و انتهای تیز بخیه ها در میان بافت ها باقی میماند و به جراح بعدی آسیب می رساند
پیشگیری از صدمات در دندانپزشکی
رعایت احتیاطات استاندارد
پوشش دائم دستکش-ماسک وعینک وروپوش محافظ
استفاده از ابزارهای یک بار مصرف مثل سوزن ودستکش وماسک
استریل نمودن وسایل برای هر بیمار
شستشو با آب فراوان وپاک نمودن سطوحی که قابل استریل کردن نیستند.
استفاده از وسایلی که نیاز به recapکردن سرنگهای بیحسی را برطرف میکند.
استفاده محدودتر از انگشتان در طی انجام بخیه وتجویز بیحسی موضعی(اسپری)
دقت عمل بر محل وسایل تیز
اجتناب از دست زدن به یونیت ودستگاهها بمنظور حرکت دادن آنها
خطر انتقال شغلی ویروسهای هپاتیتB
وضعیت HBe Ag(22تا 40درصد در مقابل 1تا 6 درصد)
شانس انتقال از مخاطات کمتر است
انتقال پرکوتانئوس مسئول درصدکمی از هپاتیت Bدر پرسنل است
اکثرا سابقه آسیب پرکوتانئوس را به یاد نداشته اند
آسیب از خراش و بریدگی و سوختگی
بیشتر از مایعات دیگر: خون
هپاتیت C
خطر انتقال بعداز تماس پرکوتانئوس:1/8%
از مخاطات :نادر
از پوست سالم و غیر سالم رخ نمی دهد
آلودگی محیط به خون حاوی ویروس هپاتیت C خطر جدی برای انتقال عفونت به ویروس نیست بجز در بخش همودیالیز
HIV
انتقال بدنبال تماس پرکوتانئوس با خون آلوده: 0/3%
بعداز تماس با مخاطات:0/09%
فاکتورهای موثر بعداز تماس شغلی:
حجم زیاد خون
آسیبهای عمیق
سوزنی که قبلا مستقیما در شریان و ورید بوده است
مراحل انتهایی عفونت
سوزن تو خالی
انواع صدمات شغلی:
صدمات کم خطر(ریسک متوسط)
صدمه با سوزنهای ثوپر ونازک مانند سوزن بخیه
تماسهای زیر پوستی وسطحی
تماس با مایعات بدن در صورتی که خون قابل رویت نداشته باشند
تماس با پوست سالم در سطح وسیع ویا در مدت زمان بیش از چند دقیقه
صدمات بی خطر(بدون ریسک)
تماس پوست سالم در سطح کوچک یا مدت کوتاه با خون یا مایعات بدن
تماس با مایعات غیر خونی وبالقوه غیر عفونی مثل اشک.
صدمات پر خطر(ریسک بالا)
صدمه با سوزن کلفت وتوخالی
صدمات عمیق
صدمه با وسایل دارای خون واضح
صدمه با سوزنهایی که از داخل رگ بیمار خارج شده باشند
سوزن مربوط به فردی باشد که دچار عفونت حاد یا ایدز باشد /یا بار ویروس بالاتر از 1500کپی یا CD4کمتز از 350 باشد
پیشگیری از هپاتیت Bقبل از تماس
واکسیناسیون هر شخص در تماس با خون و مایعات آلوده و یا اجسام تیز و برنده
انجام سرولوژی هپاتیت Bقبل از انجام واکسیناسیون اندیکاسیون ندارد
طریقه انجام واکسن
انجام سرولوژی HBS Abیک تا دو ماه پس از واکسن
واکسن بوستر ویا سرولوژی پریودیک اندیکاسیون ندارد
اشخاصی که به سری اول واکسیناسیون جواب نداده (تیتر کمتر از 10 میکرو واحددر سی سی):
بررسی از نظر HBS Ag
اگر آنتی ژن منفی بود 3 بار دیگر واکسن بگیردکه اگر با تیتر آنتی بادی پایین بود به عنوان افرادnonresponder محسوب شوندکه بعد از هر تماس شغلی با بیمار آنتی ژن مثبت باید HBIGدر دو نوبت و یا یک نوبت به همراه واکسن دریافت کند.
HIV مثبت و نارسایی کلیه 4 نوبت واکسن (0-1-2-6یا12)
پرسنلی سه دوز واکسن دریافت کرده و چک آنتی بادی پس از آن برای وی انجام نشده است و پس از سالها دچار مواجهه شغلی شود:چک HBS Ab در صورت منفی بودن دوز بوستر واکسن و Abپس از 1 ماه چک شود ودر صورت مثبت بودن آنتی بادی نیاز به دوزهای بعدی نیست
تماس شغلی و سپس دریافت HBIG به همراه واکسن :بعداز 3تا 6 ماه آنتی بادی چک شود بخاطر آنتی بادی پاسیو ناشی از HBIG
پاسخ مناسب به 3دوز واکسن و سالها بعد آنتی بادی چک شود و منفی باشد نیاز به واکسیناسیون مجدد نیست
زمان مناسب تجویز HBIG:تا 7روز
پیشگیری اولیه از HIV
احتیاطات همه جانبه در تماس با ترشحات آلوده(شستن دست و استفاده از دستکش به هنگام خونگیری یا تماس با ترشحات آلوده بیماران)
تست HIV به عنوان اسکرینینگ برای تمام بیماران بستری ویا قبل از اعمال جراحی در بیمارستان تو صیه نمی شود
تماس شغلی با خون آلوده به ویروسها
گزارش تاریخ تماس
نوع ماده و شدت تماس
راه تماس
انجام HBS Ab, HIV,HCV Abدر پرسنل
انجام HBS Ag, HIV ,HCV فرد منبع
Management of exposure to HBV
پیشگیری ثانویه(بعد از تماس):
شستشوی محل با آب فراوان وصابون ومراقبت زخم(استفاده از ماده ضد عفونی ضروری نیست)
مانع از بیرون آمدن خون نشوید.
ارزیابی خطر انتقال(نوع تماس-نوع ومیزان ماده عفونی-وضعیت عفونی فرد منشا واستعداد فرد مصدوم)
شروع درمان ضد رترویروس یا واکسیناسیون و ایمنوگلوبولین بسته به مورد
پیگیری فرد مصدوم 72 ساعت بعد از تماس وپایش عوارض درمانی
تشویق به حفظ آرامش ورعایت احتیاطات لازم
پیشگیری از هپاتیت c
انجام سرولوژی بصورت پایه و 3و 6 ماه بعد
انجام تستهای SGOT, SGPT,ALK PHOSتوصیه نمی شود
پیشگیری از HIV
سرولوژی پرسنل به صورت زیر انجام شود:زمان تماس و سپس بعداز 6هفته و 12هفته و 6ماه بعداز تماس
شستشوی فوری محل با آب و صابون ودر مورد مخاطات با نرمال سالین فراوان
شروع کموپروفیلاکسی در صورت وجود اندیکاسیون
مشاوره با متخصص عفونی
بیشتر تماسهای شغلی باعث انتقال نمی شوند
عوارض و مقامت داروها در نظر گرفته شود
شرایط شروع درمان پیشگیری
کلیه موارد تماس با ریسک بالا ومتوسط در صورتیکه فرد منشا HIV+ باشد بدون در نظر گرفتن مرحله بیماری وبار ویروس
تماس کم خطر در صورتیکه فرد منشا پر خطر باشد(علامت دارباشد یا بار ویروس بالایی داشته باشد)
زمانی که وضعیت فرد منشا مشخص نباشد وجود رفتارهای پرخطر ارزیابی وموردی تصمیم گیری میشود.
درمان سایر تماسها بدلیل عوارض داروها واحتمال ضعیف انتقال توصیه نشده است .
تماس پرسنل از طریق مخاطات یا پوست غیر سالم با حجم کم خون و فرد بیمار در مرحله نهایی عفونت HIV:
شروع رژیم پایه
تماس پرسنل از طریق پرکوتانئوس با شدت کم ویا با حجم زیاد خون از طریق مخاطات یا پوست غیر سالم و فرد بیمارCD4بالا و RNA پایین داشته باشد رژیم پایه شروع خواهد شد
تماس پرسنل از طریق پرکوتانئوس با شدت کم ویا با حجم زیاد خون از طریق مخاطات یا پوست غیر سالم و در تماس با خون بیمار آلوده در هر مرحله ای باشد :درمان expanded
نامشخص بودن HIV منبع ویا در دسترس نبودن مورد:در صورت پر خطر بودن او:در صورت تماس پرکوتانئوس یا تماس مخاط با حجم زیاد خون:درمان پایه
شدت کم :نیدل توپر –آسیب سطحی
شدت زیاد:نیدل توخالی- تزریق عمقی-روئیت خون در سطح وسیله-بکار رفتن نیدل مستقیمادر شریان و ورید بیمار
حجم کم :چند قطره
حجم زیاد :تراوش حجم زیاد خون
روش Basic:دو داروی ضد ویروس:زیدوودین با دوز 600 mg روزانه در 2-3 دوز منقسم به همراه لامیوودین150 mg دو بار در روز
Expanded:روش پایه و نلفیناویر 750 میلیگرم 3 بار در روز
زمان شروع دارو:زودترین زمان ممکن و ترجیحا کمتر از 24ساعت و مدت پروفیلاکسی 4 هفته میباشد
آزمایشات قبل از شروع داروی رتروویرال:
تست حاملگی
CBC
BUN/Cr
U/A
AST/ALT