ساختار مغز استخوان
ساختار مغز استخوان از دو جهت مورد بررسی قرار می گیرد:
1) تراکم سلولی:
مغر استخوان یک نوزاد تماماً از سلولهای خونساز تشکیل شده است. با افزایش سن سلولهای چربی نیز در مغز استخوان جایگزین می شوند. به طوری که در یک فرد بالغ طبیعی 50 درصد از کل سلولهای مغز استخوان را سلولهای چربی و در یک فرد 70 ساله سلوهای مغز استخوان را سلولهای چربی تشکیل می دهند.
2) نسبت سلولهای سازنده رده های مختلف
در مغز استخوان فرد سالم نسبت سلولهای رده های مختلف از این قرار است:
– گرانولوسیتها و پیش سازهای آنها: 60 درصد
– – رده اریتروئید: 20 درصد
– لنفوسیت و منوسیت وپیش سازهای آنها: 10 درصد
– سلولهای خراب شده و غیر قابل قضاوت: 10 درصد
در این میان چیزی که بیشتر روی آن تاکید شده است نسبت سلولهای گرانولوسیتی (میلوئید) به اریتروئید است که به صورت بیان می شود. این نسبت حدود است. در عفونت ها تعداد گرانولوسیتها افزایش یافته و نسبت افزایش می یابد. و در خونریزی ها تعداد رده گلبولهای قرمز افزایش یافته نسبت کاهش می یابد.
خصوصیات سلولهای نابالغ
ویژگی سلولهای نابالغ رده های گلبولی به صورت زیر است:
1) معمولاً هر چه سلول نابالغ تر باشد بزرگتر است. (به جز رده مگا کاریوسیت که سلول نابالغ یعنی مگاکاریوبلاست نسبت به سلول بالغ یعنی مگاکاریوسیت کوچکتر است).
2) در سلولهای نابالغ هسته بزرگ و نسبت هسته به سیتوپلاسم (N/C) بالا است و در واقع قسمت اعظم حجم سلول توسط هسته اشغال شده است.
3) کروماتین هسته سلول های نابالغ نازک و ظریف است که اصطلاحاً آن را یوکروماتین می نامند. هسته سلولهای نابالغ کروماتین ضخیم و متراکم دارد که اصطلاحاً هتروکروماتین نامیده می شود. از لحاظ بیولوژیک یوکروماتین فعال و هتروکروماتین غیر فعال است.
4) در داخل هسته سلولهای نابالغ هستک (نوکلئول) به خوبی دیده می شود و هرچه سلول بالغتر می شود هستکها ناپدید می شوند.
5) غشاء هسته سلولهای نابالغ ظریف است و دارای تعداد زیادی شکاف برای ورود Mrna کافی به سیتوپلاسم می باشد.
6) سیتوپلاسم سلولهای نابالغ فاقد دستگاه گلژی و فاقد واکوئل ترشحی اختصاصی است، زیرا این سلولها تمایز یافته نبوده و کار اختصاصی انجام نمی دهند.
7) سیتوپلاسم سلولهای نابالغ به دلیل ریبوزوم زیاد (برای سنتز پروتئین) بازوفیلی است.
8) احتمال دیدن تقسیم میتوز در سلولهای نارس زیاد است. اصولاً در لام خونی محیطی نبایستی تقسیم میتوز دیده شود.
گلبول های قرمز
تعریف
گلبولهای قرمز سلولهای بسیار مهمی هستند که به واسطه دارا بودن مولکولHb وظیفه اکسیژن رسانی به بافتهای مختلف را عهده دار می باشند. در بسیاری از مهره داران مانند خزندگان، پرندگان، ماهی ها و … گلبولهای قرمز هسته دار بوده، حاوی میتوکندری و ریبوزوم نیز می باشند. یعنی این سلولها در تمام طول عمر خود به ساختن هموگلوبین مشغولند. در انسان گلبولهای سرخ موجود در گردش خون فقط در طی دوران زندگی جنینی به صورت هسته دار هستند و گلبولهای سرخ بالغ در انسان فاقد هسته، ریبوزوم و میتوکندری بوده، لذا قادر به ساختن هموگلوبین نمی باشند و هموگلوبین موجود در آنها طی مراحل اولیه تکامل سلولی در مغز استخوان ساخته شده و در سیتوپلاسم ذخیره می گردد. از آنجایی که گلبولهای قرمز و سلولهای سازنده آنها را به صورت بافت واحدی در نظر گرفته و بدان Erythron می گویند و به مجموعه گلبولهای قرمز خون محیطی Red cell mass اطلاق می شود.
مراحل تولید گلبول قرمز
به روند تکثیر و تمایز سلولهای رده قرمز از مرحله بلاستیک تا تشکیل گلبول قرمز بالغ اریتروپوتز (Erythropoiesis) اطلاق می گردد. به طور کلی اریتروپوتز به ترتیب ذیل انجام می گیرد:
پرونورموبلاست بازوفیلیک نورموبلاست پلی کروماتوفیلیک نوموبلاست
اریتروسیت رتیکلوسیت اورتوکروماتوفیلیک نورموبلاست
در روند اریتروپوتز به تدریج اندازه سلول ها کوچکتر، انداز هسته کوچکتر، هسته متمایل به کناره سلول، نسبت N/C کمتر و کروماتین هسته فشرده تر و پررنگ تر می شود.
به طور کلی در سیر تکاملی اریتروسیتها از زمانی که پرونورموبلاست شروع به تکثیر توام با تمایز می کنند تا به RBC بالغ تبدیل شود حدود 6-4 روز وقت لازم است که 3 روز آن تکثیر توام با تمایز در مغز استخوان است و این سه روز تحت تاثیر اریترویوییتین کوتاه نمی شود. در مدت این 3 روز ابتدا یک پرونورموبلاست تکثیر همراه با تمایز انجام می دهد و به دو عدد بازوفیلیک نورموبلاست تبدیل می شود. این سلولها به نوبه خود و به ترتیب تکثیر همراه با تمایز انجام داده ابتدا 4 پلی کروماتوفیلیک نورموبلاست و سپس 8 اورتوکروماتوفیلیک نورموبلاست به وجود می آید. در سلول اخیر تکثیر صورت نمی گیرد و فقط تمایز دارد و لذا 8 اورتوکروماتوفیلیک نورموبلاست به 8 رتیکوسیت تبدیل می شود. بنابراین از ابتدا تا تبدیل به رتیکوسیت 3 روز طول خواهد کشید. اریتروپوییتین روی CFU/E اثر گذاشته و تکثیر آن را زیاد می کند اما مدت این سه روز را کم نمی کند. 3 روز بعد عمر رتیکوسیت است. رتیکوسیت دو روز از عمر خود را در حالت طبیعی در مغز استخوان می گذراند و یک روز را در خون محیطی. این مدت تحت تاثیر اریتروپوییتین است. یعنی اریتروپوییتین از عمر رتیکوسیت در داخل مغز استخوان کم کرده و بر مدت زمان عمر آن در خون محیطی می افزاید. بنابراین کل این رویداد 6 روز طول می کشد اما بسته به میزان اریتروپوییتین ممکن است 6-4 روز طول بکشد تا محصولات پرونورموبلاست وارد خون محیطی شود که یا به صورت RBC و یا به صورت رتیکلوسیت می باشد.
* طول عمر RBC بالغ نیز به طور متوسط 120 روز است.
* در حالت طبیعی حدود 10 درصد از کل گلبولهای قرمز ایجاد شده در مغز استخوان قبل از ورود به خون محیطی منهدم می شوند. به این امر خونسازی غیر موثر (ineffective erythropoieois)) گفته می شود که در بعضی از بیماریها مانند آنمی مگابلاستیک افزایش می یابد.
مورفولوژی سلولهای رده گلبول قرمز
پرونورموبلاست (Pronormoblast) یا پرواریتروبلاست (Proerythroblast)
* پرونورموبلاست اولین سلول قابل شناسایی رده اریتروئید است که تمام خصوصیات سلولهای نابالغ را دارا است.
1) بزرگترین سلول رده اریتروئید می باشد.(20).
2) هسته سلول گرد و مرکزی بوده و کروماتین آن باز (غیر فشرده) است.
3) دارای یک یا چند هستک کم رنگ می باشد. در بین رده های اریتروسیتی هستک تنها در پرونورموبلاست دیده می شود و از این مرحله به بعد دیگر هستک دیده نمی شود.
4) سیتوپلاسم این سلول به صورت حاشیه باریک و آبی رنگی در اطراف هسته دیده می شود که داراری ریبوزوم میتوکندری است.
* در میکروسکوپ نوری پرونورموبلاست شباهت زیادی به میلوبلاست دارد ولی کروماتین میلوبلاست بازتر و پراکنده تر از پرونورموبلاست است و کروماتین پرونورموبلاست ضخیم تر و متراکم تر است. همچنین سیتوپلاسم پرونورموبلاست بازوفیلی تر است و به طور کلی در مقایسه با بلاستهای رده های مختلف بازوفیلترین سیتوپلاسم را پرونورموبلاست دارد.
بازوفیلیک نورموبلاست ( Basophilic normoblast) یا مورموبلاست اولیه ( Early normoblast) یا Prorobricyte
دومین سلول رده اریتروئید است که:
1) اندازه آن کوچکتر وحدود 15 می باشد.
2) هسته آن فشرده تر است.
3) فاقد هستک است.
4) سیتوپلاسم آن حتی از پرونورموبلاست آبی تر است که به علت وجود ریبوزومهای فراوان است و در واقع بیشترین تعداد ریبوزومها را در این سلول می بینیم.
* وظیفه اصلی بازوفیلیک نورموبلاست ساختن زنجیره های گلوبین طبق الگویی است که توسطMRNA از هسته سلولی آورده شده است. بنابراین اولین علایم سنتز مولکولهای هموگلوبین در این مرحله شروع می شود ولی هنوز مولکول هموگلوبین در این سلول وجود ندارد
پلی کروماتوفیلیک نورموبلاست (Polychromatophilic Normoblast) یا Intermediate normoblast یا Robricyte
* سومین سلول رده قرمز است که:
1) اندازه آن کوچکتر و حدود 12 است.
2) هسته سلول متراکم تر و کوچکتر است.
3) فاقد هستک است.
4) درون سیتوپلاسم آن زمینه بازوفیلی و مناطق تغییر رنگ از آبی به قرمز دیده می شود. این امر نشانه ساخته شدن هموگلوبین است.
* پلی کروماتوفیلیک نورموبلاست اولین سلول رده اریتروئید است که مولکولهای هموگلوبین در آن به طور کامل ایجاد می شود. بیشترین مقدار میتوکندری در این سلول دیده می شود زیرا میتوکندری محل اصلی ساخته شدن Heme می باشد.
اورتوکروماتوفیلیک نورموبلاست ( Ortho chromatophilic normoblast) یا اسیدوفیلیک نورموبلاست یاLate nomoblast یا Metarobricyte
* این سلول :
1) کوچکترین سلول هسته دار رده اریتروئید است که قطر آن حدود 10 است.
2) هسته این سلولها به قدری متراکم و فشرده است که به شکل جسم کوچک سیاهرنگ و معمولاً کناری دیده می شود. نسبت هسته به سیتوپلاسم یا می باشد. یعنی در اینجا میزان سیتوپلاسم بیشتر ازمیزان هسته شده است. به مچاله شدن و متراکم شدن هسته در این مرحله Pyknosis گفته می شود.
3) فاقد هستک است.
4) سیتوپلاسم آن به رنگ قرمز (اسیدوفیل) دیده می شود که به علت وجود مقادیر بسیار زیاد هموگلوبین در سیتوپلاسم سلول است.
انتخاب واژه اورتوکروماتیک به این معنی است که سیتوپلاسم این سلول رنگ پذیری نزدیک به RBC رسیده دارد.
* هسته پیکنوزه اورتوماتوفیلیک نورموبلاست تدریجاً از سلول خارج می شود که به سلول حاصله رتیکلوسیت می گویند. یعنی اورتوکروماتوفیلیک نورموبلاست تکثیر پیدا نمی کند و تنها تمایز پیدا کرده و به رتیکلوسیت تبدیل می شود.
رتیکلوسیت (Reticulocyte)
* رتیکلوسیت یا Shift cell یا Stress cell
1) دارای قطر 10-8 بوده و کمی بزرگتر از RBC های نابالغ هستند.
2) این سلولها فاقد هسته و هستک می باشند.
3) سیتوپلاسم آنها کمی آبی تر از RBCهای رسیده است و این پدیده به این دلیل است که ریبوزوم و بقایای ریبوزوم و RNA (یعنی ریبونوکلئو پروتئین) هنوز داخل سلول وجود دارد. در رنگ آمیزی حیاتی نیز رنگ، موجب رسوب ریبونوکلئوپروتئین به شکل شبکه می شود و به همین دلیل به این سلول رتیکلوسیت یعنی سلول شبکه ای می گویند.
* تفاوتهای رتیکلوسیت با RBC بالغ آن است که:
1) اندازه آنها کمی بزرگتر، سیتوپلاسم آنها کمی آبی تر است.
2) رتیکلوسیت دارای ریبوزوم و میتوکندری بوده و هنوز قادر است هموگلوبین بسازد و از متابولیسم اکسیداتیو (سیکل کربس) جهت تامین انرژی استفاده کند.
3) از آنجایی که رتیکلوسیت ها عمل Hb سازی انجام می دهند دارای گیرنده ترانسفرین (حمل کننده آهن) هستند ولی RBCهای گیرنده ترانسفرین ندارند.
* رتیکلوسیت ها بعد از دو روز که در مغز استخوان به سر بردند توسط عمل دیاپدز از طریق منافذ کوچکی که در دیواره سینوزوئیدهای مغز استخوان وجود دارد به داخل خون می ریزند و حدود یک روز در خون محیطی باقی مانده و سپس با از دست دادن ریبوزومها و میتوکندری ها تبدیل به RBC بالغ می شوند. از آنجایی که در حالت طبیعی حدود 1% از کل گلبولهای قرمز را رتیکلوسیت ها تشکیل می دهند و طول عمر آنها در خون محیطی 1 روز است می توان نتیجه گرفت که مغز استخوان در شرایط عادی روزانه حدود 1 درصد کل گویچه های سرخ موجود در خون اریتروسیت سازی می کند، تقریبا به همین مقدار نیز روزانه از گردش خون خارج می شود، لذا مقدار رتیکلوسیت های خون محیطی نشانه خوبی از میزان فعالیت اریتروپوئیتیک مغز استخوان است و تولید روزانه RBC را نشان می دهد. در مواقعی که اریتروپوتز شدیداً تحریک می شود تعداد رتیکلوسیتهای خون محیطی نیز افزایش می یابد و افزایش رتیکلوسیتها به هنگام درمان کم خونی ها نشانه پاسخ به درمان می باشد.
گلبول قرمز بالغ
گلبول قرمز بالغ یا RBC یا اریتروسیت یا Discocyte یا Hemocyte آخرین سلول بالغ رده اریتروئید است که داری مشخصات زیر می باشد:
1) کوچکترین سلول رده اریتروئید است که با قطر 8-7 ، عرض 7/1، و FL96-80=MVC . سطح آن حدود 140 میکرومتر مربع می باشد.
2) منافذ هسته، ریبوزوم و میتوکندری می باشد، لذا توانایی هموگلوبین سازی و توانایی متابولیسم اکسیداتیو (استفاده از سیکل کربس) را ندارد و فاقد گیرنده ترانسفرین است.
3) سیتوپلاسم آن اسیوفیل است که به دلیل وجود Hb می باشد.
4) گلبولهای قرمز همانند دیسکهایی مقعرالطرفین می باشند، این ویژگی موجب می شود که گلبول قرمز با حجم کم سطح زیادی داشته باشد و بتواند تبادلات گازی را به خوبی انجام دهد.
5) در لامهای رنگ شده خون محیطی بخش مرکزی گلبولهای قرمز طبیعی کم رنگ تر و اطراف آنها پررنگ تر به نظر می رسد. به این رنگ پریدگی مرکزی گلبولهای قرمز Centeral pallor گویند که در گلبولهای طبیعی نباید از کل قطر گلبول قرمز بیشتر باشد.
6) گلبولهای قرمز طبیعی و سالم به علت ساختمان ویژه شان قابلیت انعطاف پذیری زیادی دارند و می توانند بدون آسیب دیدگی مانند یک واشر لاستیکی در جهات مختلف خم شوند. این خاصیت به آنها اجازه می دهد که بتوانند از منافذی با قطر بسیار کمتر از خودشان (تا 4 میکرون) به سلامت عبور کنند.
7) گلبولهای قرمز را نباید صرفاً به دلیل نداشتن هسته، ریبوزوم و میتوکندری یک سلول غیرفعال پنداشت. این سلولها مانند سایر سلولهای بدن زنده و فعال بوده و دارای مسیرهای مخصوص برای متابولیسم و تولید انرژی هستند.
8) یکی از جالب ترین ویژگی های گلبولهای قرمز قدرت ترمیم سیتوپلاسم به دنبال آسیب به غشاء سلول است.
غشاء گلبول قرمز
از لحاظ ترکیب غشاء گلبول قرمز شامل 50% پروتئین، 40% لیپید و 10% کربوهیدرات می باشد و از لحاظ ساختمانی شامل دو لایه فسفولیپیدی است که در لابه لای آن مولکولهای پروتئین و کلسترول قرار گرفته اند.
1) مولکولهای فسفولیپید دارای یک سر آب گریز (هیدروفوب) و یک سر آ
آبدوست (هیدروفیل) هستند و دو لایه فسفولیپید طوری قرار گرفته اند که سرهای هیدروفوب آنها روبه روی همدیگر واقع می شوند و سرهای هیدروفیل به سمت خارج و داخل سلول قرار می گیرند و به این ترتیب به صورت دو ورقه چسبیده به هم در می آیند.
2) لابه لای مولکولهای فسفولیپید مولکولهای کلسترول قرار دارند که در ورقه خارجی غشاء تراکم آنها بیشتر است. این مولکولها در ایجاد قابلیت انعطاف پذیری غشاء نقش مهمی ایفاء می کنند.
3) نوع دیگری مولکولهای چربی در غشاء RBC یافت می شوند که متصل به مولکولهای قندی بوده و گلیوئکولیپید نامیده می شوند. همچنین مولکولهای دیگری به نام گلیکوفورین (Glycophorin) وجود دارند که ترکیب پروتئین و قند هستند. گلیکولیپیدها و گلیکوفورین ها خاصیت آنتی ژنیک داشته و در واقع آنتی ژنهای گروه های خونی را تشکیل می دهند.
4) پروتئینهای غشاء RBC را می توان به دو گروه تقسیم کرد:
الف) پروتئینهای Integral
پروتئینهایی هستند که تماماً در ضخامت غشاء سیتوپلاسیمی قرار گرفته اند یعنی یک سر این پروتئینها در داخل سلول و یک سر آنها در خارج سلول قرار می گیرد. مهمترین پروتئین این دسته عبارت است از پروتئینی موسوم به پروتئین باند 3. این پروتئین کانال عبور آنیونها مانند کلروبی کربنات می باشد.
ب) پروتیئنهای ساختمان (Structural)
پروتئینهایی هستند که در سمت داخل غشاء سیتوپلاسمی قرار دارند و اسکلت و داربست اصلی ساختمان RBC را تشکیل می دهند. مهمترین پروتئین ساختمانی Spectrin است که به صورت زنجیره های دوتایی درهم پیچیده بلافاصله در زیر غشاء قرار می گیرد. طبیعی بودن ساختمان مولکولی اسپکترین جهت حفظ شکل طبیعی RBCها ضروری است. برای مثال در بیماری اسفقروسیتوز ارثی که نوعی کم خونی همولیتیک است اشکال اصلی در زنجیره های اسپکترین می باشد.
5) بر سطح گلبولهای قرمز نوعی مولکول قندی خاصی به نام اسیدسیالیک وجود دارد که دارای بار منفی می باشد. وجود همین بار منفی موجب می شود که RBCها در حالت نرمال فاصله ای حدود 25 نانومتر با هم داشته باشند و همچنین مانع از چسبیدن RBC ها به جدار رگهای خونی می گردد.
گلبولهای قرمز و مقاومت در برابر اکسیداسیون
اکسیژنی که توسط گلبول قرمز حمل می شود و همچنین مواد اکسیدکننده ای که انسان همه روزه با آنها سرو و کار دارد (مانند باقلا، آسپرین، سولفانامدها و داروهای ضد مالاریا) می تواند به RBCها آسیب بزند. این آسیب به دلیلی ایجاد مشتقات پر انرژی اکسیژن مانند H2O2و رادیکالهای آزاد اکسیژن مانند یون سوپراکسید( ( و یون OH و اثر آنها بر RBC می باشد. حساس ترین مناطق آسب پذیر RBC در برابر اکسیداسیون عبارتند از:
آهن دو ظرفیتی موجود در Hb (که اگر به آهن سه ظرفیتی اکسید شود بی فایده است)، پروتئنهای غشاء آنزیمهای دارای گوگرد.
اما گلبول قرمز طبیعی دارای سیستمهایی است که از ایجاد این آسیب ممانعت می کند یا آن را به حالت اول بر می گردانند.
1) چنانچه به تبدیل شود آنزیم Cytochrome _ b5_ Reductase، آهن سه ظریفیتی را احیا کرده و به حالت اول یعنی بر می گرداند. کوآنزیم این آنزیم NADH است که از مسیر گلیکولیز تامین می شود.
2) سیستم دیگری موسوم یه گلوتاتیون کاربرد موثری در این رابطه دارد. گلوتاتیون یک تری پپتید است که از سه اسید آمینه گلایسین، سیستئین و گلوتامیک اسید تشکیل شده است و گوگرد موجود در سیتئین آن به صورت گروه سولفید ریل( -SH) می باشد. در زمان برخورد با مواد اکسید کننده دو مولکول گلوتاتیون به کمک هم وارد عمل شده و از محل گروه سولفیدریل شان اکسید شده و به هم متصل می شوند. به این ترتیب گلوتاتیون که در حالت احیاء شده (G_ SH) بود، با ماده اکسید کننده واکنش داده و به صورت گلوتاتیون اکسید شده ( G_ S_ S_ G) درآمده ودر نتیجه ماده اکسید کننده را خنثی می سازد:
G_ S_ S_ G اکسیداسیون G_ SH + G _ SH
2H
برای مثال
G_ S_ S_ G+ 2H2O گلوتاتیون پراکسیدار 2G_ SH + H2O2
گلوتاتیون اکسید شده مجدداً توسط آنزیم گلوتاتیون ردوکتاز و کوآنزیم NADPH2 احیاء شده و جهت مقابله با مواد اکسید کننده به کار می رود. NADPH2 از مسیری موسوم به پنتوز فسفات یا دهگزوز منوفسفات یا مسیر آلترناتیو تامین می شود. در این مسیر آنزیم G6PD (گلوکز 6 فسفات دهیدروژناز) روی گلوکز 6 فسفات اثر کرده و موجب تولید NADPH2 می گردد. در کمبود آنزیم G6PD به علت عدم تولید NADPH2 و در نتیجه عدم تولید گلوتاتیون احیاء، RBC نسبت به عوامل اکسید کننده حساس شده و زنجیره های پروتئینی گلوبین دناتوره می گردد و در مجاور غشاء سلول رسوب کرده و موجب آسیب به غشاء و همولیز می شود. اگر این گلبولهای قرمز را با رنگ های حیاتی مانند کریزل بلو رنگ کنیم ذرات هموگلوبین دناتوره به صورت اجسام متراکم متصل به غشاء موسوم به اجسام هاینز (Heinz body) مشاهده می شوند.
الکترولیتهای گلبول قرمز
مانند همه سلولهای بدن غلظت پتاسیم (K+) داخل RBC بسیار بیشتر از غلظت پتاسیم مایع خارج سلولی می باشد و مقدار سدیم (Na) آن بسیار کمتر از غلظت سدیم خارج سلولی است. وجود اختلاف غلظتهای فوق برای بقاء RBC ضروری است، لذا در هر RBC حدود 300 عدد پمپ Na_K وجود دارد که به طور فعال و با مصرف انرژی سدیم را از سلول خارج کرده و پتاسیم را به داخل آن وارد می کند (یعنی بر خلاف شیب غلظت عمل می کنند).
غلظت یون کلسیم داخلی سلولی نیز بسیار کمتر از کلسیم خارج سلولی است. (مانند سدیم) و RBC مجهز به پمپهایی است که به طور فعال و با مصرف ATP کلسیم را از داخل به خارج می راند.
متابولیسم انرژی در گلبول قرمز
گلوکز از طریق کانالهای پروتئینی مخصوص که در غشاء RBCوجود دارد بدون مصرف انرژی و از طریق انتقال تسهیل شده غیرفعال ( Facilitated passive diffwsion) وارد RBC می شود. این عمل در مورد RBC همانند سلولهای مغزی و کبدی بدن دخالت هورمون انسیولین انجام می شود.
از آنجایی که RBC فاقد میتوکندری است توانایی اکسیداسیون هوازی را ندارد و انرژی مورد نیاز خود را از طریق اکسیداسیون بیهوازی گلوکز یا مسیر گلیکولیز تهیه می نمایند.
به طور کلی سه مسیر جهت متابولیسم گلوکز در RBC وجود دارد:
1) گلیکولیز یا مسیر Embden _ Mayerhof
حدود 90٪ گلوکز مصرفی RBC از این راه متابولیزه می شود و این مسیر تنها راهی است که در آن انرژی به صورت ATP تولید می شود.
2) مسیر فقرعی هگزوز منوفسفات یا نپتوز فسفات.
این مسیر از گلوکز ـ 6 ـ فسفات (G6P) شروع می شود و منجر به تولید NADPH2 می گردد که برای ایجاد گلوتاتیون احیاء ضروری است.
3) مسیر فقرعی Rapaport Lubring
در این مسیر ماده ای به نام 2 و 3ـ دی فسفو گلیسیرات (2,3_DPG) تولید می شود. این ماده با زنجیره های بتای گلوبین ترکیب شده و به علت تغییرات فضایی ویژه ای که در ساختار مولکول Hb می دهد میل ترکیبی آن را با اکسیژن کم کرده و موجب انحراف منحنی اشباع هموگلوبین به سمت راست می گردد. بنابراین افزایش 2,3DPG باعث تسهیل جداسازی اکسیژن از Hb در بافتها می شود. این موضوع مکانیسم جبرانی مهمی را جهت مقابله با هیپوکسی در آنمی ها تشکیل می دهد.
مسیر امبدن _ هیرهوف در هسته سلولهای بدن هست ولی این مسیر فقط در RBC ها وجود دارد.
مورفولوژی گلبولهای قرمز
به طور کلی به هنگام بررسی مورفولوژیک گلبولهای قرمز در زیر میکروسکوپ چهار نکته در نظر گرفته می ود:
1) تغییر در اندازه گلبول قرمز 2) تغییر رنگ پذیری گلبول قرمز
3) تغییر در شکل گلبول قرمز 4) وجود اجسام غیرطبیعی در گلبول قرمز
* پدید آمدن تغییر در اندازه، شکل، رنگ پذیری و دیگر تغییراتی که بر اثر اشکال در نمونه گیری و تهیه لام و رنگ آمیزی به وجود می آیند، به نام کلی آرتیفکت (Artifact) خوانده می شود. در موارد مشکوک به آرتیفکت بهتر است نمونه گیری از بیمار تکرار شده و یا یک قطره خون تازه بیمار را مستیماً و بدون رنگ آمیزی زیرمیکروسکوپ بررسی می کنیم.
تغییر اندازه گلبول قرمز
1) Normocyte
نورموسیت به معنی RBC به اندازه طبیعی است که قطر آن 8-7 میکرون، و MCV ان 96-80 فمتولیتر باشد.
2) Microcyte
میکروسیت به معنی RBC کوچکتر از اندازه طبیعی است که در آن قطر متوسط گلبولها از 6 میکرون و MCV از 76 فمتولیتر کمتر باشد. آنمی فقر آهن مهمترین علت میکروسیتوز است و چون معمولاً با کاهش هموگلوبین سلولی همراه است ضخامت RBC نیز کاهش یافته و در نتیجه پس از رنگ آمیزی مشاهده می شود که بخش کمرنگ مرکزی گلبول قرمز (Central pallon) بزرگتر شده است. در میکروسیت معمولاًMCh, Mcv و Mchc کاهش نشان می دهد.
3) Macrocyte
ماکروسیت به معنی گلبول قرمز بزرگتر از حد طبیعی که در آن قطر متوسط گلبولها از 8 میکرون بیشتر و از 10 میکرون کمتر باشد و MVC بیش از 96 فمتولیتر باشد.
ماکروسیت در کمبود ویتامین B12 و همچنین در رتیوکلوسیتوز (افزایش رتیکلوسیتها) در خون مشاهده می شود.
4) Gigantocyte
ژیگانتوسیت به RBCهایی اطلاق می شود که قطر آنها بیش از 10 میکرون باشد. این امر معمولاً بر اثر عدم تقسیم میتوز ایجاد می شود و تنها تمایز رده اریتروئیدی صورت گرفته است.
5) Megalocyte
مگالوسیت سلولی است که قطر آن به طور متوسط 2/9-1/9 میکرون بوده و علاوه بر آن ضخامت RBC نیز زیاد شده است به طوری که منطقه کمرنگ مرکزی در آنها دیده نمی شود. در این حالت RBC ها حالت مقعرالطرفین ندارند. مگالوسیت بر اثر کمبود ویتامین B12 یا اسید فولیک ایجاد می شود.
6) Anisocytosis
آنیزوسیتوز یعنی وجود گلبولهای سرخ به اندازه های مختلف خارج از حد نرمال. این حالت در بسیاری از آنمی ها به وجود می آید و یک حالت غیر اختصاصی است.گاهی اوقات به دنبال تزریق خون به یک بیمار در لاک خون محیطی دو نوع RBC به اندازه های مختلف دیده می شود که یکی از آنها مربوط به RBC فرد بیمار و دیگری مربوط به RBC تزریق شده است. به این حالت Dimorphism اطلاق می شود که نباید آن را با آنیزوسیتوز اشتباه کرد.
تغییر در رنگ پذیری گلبول قرمز
Normochromia
نورموکروم حالتی است که گلبولهای قرمز از لحاظ رنگ پذیری طبیعی باشد و در واقع حالتی است که در آن یک ناحیه کمرنگ مرکزی (Centeral pallor) به قطر حدود قطر گلبول دیده می شود.
2) Hypochromia
اگر ضخامت گلبول قرمز کاهش یابد یا غلظت هموگلوبین آن کم شود وسعت ناحیه کمرنگ مرکزی RBC بزرگتر به نظر می رسد و بیش از قطر گلبول را شامل می شود. به این حالت هیبوکروم اطلاق می شود که بهترین مثال آن آنمی فقر آهن است. در این آنمی هم حجم سلول کاهش دارد، هم ضخامت آن کم شده و هم غلظت هموگلوبین سلول کاهش می یابد یعنی MCH MCV و MCHC هر سه پایین می باشند.
3) Anulocyte
انولوسیت نهایت هیپوکرومیا می باشد که در آن هموگلوبین فقط در جدار RBC وحود دارد.
4) Hyperchromia
افزایش ضخامت RBC باعث خواهد شد که در لام خون محیطی وسعت ناحیه کمرنگ مرکزی RBC، کمتر شده و سلول را پررنگتر ببینیم که به آن هیپرکرومیا می گویند. با اینکه از نظر تئوریک می توان تصور کرد که اگر غلظت هموگلوبین در RBC زیاد شود ایجاد هیپرکرومی خوآهند نمود، اما عملاً چنین حالتی وجود ندارد یا بسیار نادر است. مهمترین علت هیپرکرومی کمبود Vit B12 یا اسیدفولیک است.
5) Anisochromia
آنیزوکروم به حالتی گفته می شود که در لام خون محیطی تعدادی از سلولها نورموکروم و تعدادی دیگر هیپوکروم باشند.
6) (Polychromatophilia) Polychromasia
پلی کرومازی یا پلی کروماتوفیلی به حالتی گفته می شود که در رنگ آمیزی معمولی (رومانوفسکی) بعضی از RBC ها کمی حالت بازوفیلی نشان بدهند یعنی رنگهای قلیایی را بیشتر جذب کرده و رنگ آنها آبی شود. این وضعیت معمولاً در اثر افزایش رتیکلوسیتها دیده می شود. زیرا رتیکلوسیتها در سیتوپلاسمشان دارای اسیدهای نوکلئیک هستند که موجب جذب رنگهای قلیایی می شوند.
تغیر در شکل گلبولهای قرمز
1) اسفقروسیت(Spherocyte)
Sphere به معنی کره و Cyte به معنی سلول است. بنابراین اسفقروسیت به معنی سلول کروی می باشد. در این حالت گلبول قرمز کروی _ کوچک_ با قطر 4 و توپر می باشد. در اسفقروسیت نسبت سطح به حجم در مقایسه با سلولهای طبیعی کاهش می یابد، در نتیجه اسفقروسیتها به صورت سلولهای کوچکتر و پررنگتر از حالت طبیعی دیده می شوند که بخش رنگ پریده مرکزی آنها یا از بین رفته، یا بسیار کوچک شده است. تفاوت گلبول میکروسیت با اسفقروسیت آن است که در میکروسیت قطر کاهش یافته ولی ضخامت معمولاً تغییر نمی کند در حالی که در گلبول اسفقروسیت قطر کاهش یافته و ضخامت افزایش می یابد. مهمترین علل اسفقروسیتوز عبارتند از اسفقروسیتوز ارثی، ناسازگاری سیستم ABO بین مادر و جنین، انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC)
2) الیپتوسیت (Eliptocyte) یا اوالوسیت (Ovalocyte)
در این حالت RBC به جای اینکه دایره ای شکل باشد بیضی شکل می شود. در افراد نرمال کمتر از 1%RBCها الیپوسیت هستند و بیشترین مقدار آن در الیپتوسیتوز ارثی مشاهده می شود که مقدار آنها 90-70% گلبولهای قرمز می باشد.
3) استوماسیت (Stomatocyte)
در این حالت بخش کمرنگ مرکزی RBC ها به جای دایره به صورت شکاف مستطیلی شکلی شبیه شیار گندم و یا دهان ماهی درمی آید و نیمرخ این سلولها، در حالتی که سلولها هنوز فیکس نشده باشند تقریبا شکل کاسه یا فنجان است. یکی از مواردی که در آن استوماتوسیتوز دیده می شود Rh null می باشد. Rh null حالتی است که در آن گلبولهای قرمز فاقد کلیه آنتی ژنهای سیستم Rh می باشند و از آنجایی که این آنتی ژنها جزئی از ساختمان غشاء RBC هستند، فقدانشان موجب ایجاد استوماسیت می گردد. این نوع گلبول به علت مقاومت گلبولی بسیار پایین خود به خود لیز می شوند.
4) گلبول قطره اشکی (Tear drop) یا داکروسیت (dacrocyte)
در این حالت RBC ها شبیه به قطره اشک یا گلابی شکل می باشند. این سلولها معمولاً به علت تغییر شکل ساختمانی که در منافذ موجود در سینوزوئیدهای مغز استخوان به وجود آمده، حین عبور و ورود به داخل خون محیطی دچار این تغییر شکل می شود. این حالت در میلوفیبروز به وجود می آید.
5) لپتوسیت(Leptocyte)
لپتوسیت گلبول قرمز با غشاء نازک می باشد، که حلقه تازکی از Hb در اطراف آن وجود دارد و قسمت مرکزی آن بی رنگ است. در آن حالت برعکس اسفقروسیت، قطر افزایش و ضخامت سلول کاهش یافته است، در حالی که در گلبول ماکروسیت قطر افزایش و ضخامت تغییری نمی کند. در لیتوسیت نسبت سطح به حجم در مقایسه با سلولهای طبیعی افزایش می یابد.
لپتوسیتها در تالاسمی، بیماریهای کبدی و اختلالات متابولیسم لیپیدها دیده می شوند.
6) تارگت سل(Torget cell)
تارگت سل یا سلول هدف که به آن کلاه مکزیکی (Mexicant hat) و کودوسیت (codocyte) نیز می گویند نوعی لپتوسیت است که در آن گلبول قرمز با مرکز و اطراف تیره و حلقه روشن بین مرکز و اطراف مشاهده می شود.
در تارگت سل هم ضخامت و هم حجم سلول کمتر از سلول معمولی بوده و در عوض سطح آن بیشتر است. از جمله بیماریهایی که در آن این سلول دیده می شود عبارتند از: تالاسمی مینور، هموگلوبینوپاتیهای SC,S,D,E,C و بعد از طحال برداری.
هنگامی که درغشاء RBC میزان و نسبت چربی ها به هم بخورد تارگت سل دیده می شود. برای مثال در کمبود آنزیم LCAT (لستین کلسترول آسیل ترانسفقراز) تارگت سل در خون محیطی دیده می شود. در این حالت، لستین و کلسترول غیراستریفه افزایش و کلسترول استریفیه و لیزولستین کاهش دارند.
7) اکینوسیت (Echinocyte)
اکینوسیت نوعی گلبول قرمز کنگره دار (Crenated cell) می باشد یعنی در این حالت گلبولهای قرمز به شکل گرد یا دراز و دارای حاشیه مضرس می باشند به طوری که 30-10 عدد خار درشت و کوتاه به اندازه های مساوی و در فواصل منظم تمام سطح خارجی سلول را پوشانده است. لبه این برجستگی ها گرد بوده و به طور یکنواخت در سطح سلول پراکنده اند. مواردی که در آن اکینوسیت دیده می شود عبارتند از:
خون محیطی نوزادان طبیعی، نارسایی مزمن کلیه یا اورمی، زخم معده، کم شدن ATP داخل RBC مثلاً به علت کمبود پیروات کیناز.
مشاهده اکینوسیت در لام خون محیطی رنگ شده فاقد ارزش است و باید پیگیری شود به این معنی که ابتدا خون تازه از مریض گرفته، با سرم فیزیولوژی رقیق کرده، با لام و لامل پلاستیکی پوشانده و مشاهده می کینم (زیرا شیشه به دلیل قلیایی بودن اثر اکینوسایتوژنیک دارد) و اگر آکینوسیت مشاهده شد گزارش می کنیم.
8) آکانتوسیت (Acanthocyte)
اکانتو به معنی خار است و آکانتوسیت نیز نوعی گلبول قرمز کنگره دار است که در سطوح خود دارای برجستگی های خار مانند است. این حالت غیرقابل برگشت بوده و نشانه خرابی کامل سلول است. فقرق آکانتوسیت با اکینوسیت آن است که:
1) تعداد برجستگی های آکانتوسیت کمتر است ( 10-5 عدد).
2) خارهای اکانتوسیت تیز، بلند، دارای انحناء، نامنظم و غیر هم اندازه می باشند.
مواردی که در آن آکانتوسیت دیده میشود عبارتند از: بیماری آبتالیپوروتئینمی، بیماری مزمن کبدی(الکلیسم)، کمبود پیروات کیناز.
آبتالیپوپروتئینمی یک بیماری ارثی است که در آن اختلال در جذب چربی و تنظیم چربی های خون وجود دارد. این بیماری همراه با استئاثوره (اسهال چرب)، اختلالات شبکیه چشم و کاهش غلظت کلسترول خون می باشد. علت تغییر شکل RBC در این حالت به هم خوردن نسبت کلسترول غیر استریفیه به فسفولیپید در بعضی نقاط غشاء RBC می باشد.
9) شیستوسیت (Schistocyte) یا شیروسیت (Schizocyte)
گاهی اوقات گلبول قرمز به دلیل صدمات مکاینیکی که به آن وارد می آید شکسته و قطعه قطعه می باشد. این قطعات نامنظم که دارای هموگلوبین می باشند شیستوسیت یا شیزوسیت یا پیکنوسیت (Pyknocyte) نامیده می شوند. این سلولهای شکسته گاهی شبیه کلاه خود سربازان می گردند که به آن Helmet cell می گویند و گاهی شبیه مثلث می شوند که به آن Triangle cell می گویند و گاهی شبیه شاخ می شوند که به آن Keratocyte می گویند.
مهمترین علل ایجاد شیستوسیتها عبارتند از:
1) آنمی همولیتیک میکروآنژوپاتیک
هرگاه الیاف فیبرین در جریان خون تشکیل شود (مانند DIC)، گلبولهای سرخ به علت برخورد با این موانع به قطعات متعددی شکسته می شوند و ایجاد شیستوسیت می کنند.
2) آنمی همولیتیک ماکروآنژیوپاتیک
در بیمارانی که دریچه قلب مصنوعی دارند، RBC ها به علت برخورد با دریچه شکسته می شوند.
10) بورسل(B urr Cell) و اسپور سل(Spur Cell)
بورسل یک کراتواکینوسیت است و اسپورسل یک آکانتوسیت می باشد. بورسل در اورمی و کمبود پیروات کیناز دیده می شود.
11) سلول داسی شکل(Sickle cell) یا درپانوسیت (Derpanocyte)
پلی مریزه شدن و رسوب انواع غیرطبیعی هموگلوبین باعث تولید RBC های داسی شکل می شود. این سلولها علاوه بر حالت داسی شکل ممکن است به اشکال هلالی، بیضوی یا شبیه دانه جو (Oat shape cell) دیده شوند. بیشترین حالتی که باعث ایجاد این سلولها می شود کم خونی داسی شکل (Sickle cell anemia) می باشد اما در سایر انواع هموگلوبینهای غیر طبیعی نیز (مانند Hb_E , Hb _ C) ممکن است در خون محیطی گلبول های قرمز داسی شکل دیده شوند. حالت داس شدن سلولها برگشت پذیر می باشد، زیرا اگر این گلبولها در معرض اکسیژن قرار بگیرند تغییر شکل داده و به حالت نرمال تبدیل می شوند.
12) اجسام سلنوئید (Selenoid Body)
در این حالت سلول قرمز شبیه داس می باشد ولی علت آن غیرطبیعی بودن زنجیره هموگلوبین نیست بلکه به علت تغییر در مقادیر لیپوپروتئنیهای پلاسما و اختلال در غشاء سلول به وجود می آید.
13) بلیستر سل (Blister cell)
در این نوع سلول، به علت فقدان هموگلوبین در بخشی از سلول، قسمتی از RBC کاملاً سفید و خالی به نظر می رسد و شبیه به تاول می شود. بنابراین Blister cell حاوی یک یا چند واکوئل می باشد. بلیستر سل در واقع نهایت فشردگی گلبول و Hb داخل آن است. موارد مهمی که در آن بلیستر سل مشاهده می شود عبارتند از:
میکروآنژیوپاتیک همولیتیک آنمی (به علت ضربه به RBC) ، بیماری فاویسم (به علت کمبود آنزیم G6PD و رسوب Hb در بخشی از RBC)
14) نیزوسیت (Kinizocyte)
گلبولهای قرمزی هستند که شبیه قسمت تنگ بطری بوده یا گلدانی شکل می باشند و در آنمی همولیتیک اسفقروسیتوز ارثی دیده می شوند.
15) پوئی کیلوسیتوز (Poikilocytosis)
به حالتی گفته می شود که RBCها دارای اشکال متفاوت هستند و معمولاً با انیزوسیتوز و تغییر رنگ و Hb ، RBC ها می باشد.
اجسام غیرطبیعی داخل گلبولهای قرمز
1) گلبول قرمز هسته دار (NRBC)
گلبولهای قرمز بالغ انسان بر خلاف مهره داران رده های پائین فاقد هسته بوده و پیش سازهای هسته دار آنها در حالت طبیعی فقط در مغز استخوان دیده می شوند. هنوز گلبول قرمز هسته دار (NRBC = Nucleated Red Blood Cell) د رخون محیطی به معنی پرکاری مغز استخوان، خونسازی اکسترامدولر و یا جایگزینی مغز استخوان می باشد. حالتهایی که در خون NRBC دیده می شود عبارتند از:
الف) نوزادان طبیعی ظرف 4-3 روز اول تولد.
ب) نیاز شدید به گلبولهای قرمز که معمولاً به دنبال خونریزی یا همولیز و همراه با پرکاری شدید مغز استخوان بروز می کند. از جمله می توان بیماری همولیتیک نوزادان ( اریتروبلاستوز فتالیس) و تالاسمی ماژور را نام برد.
ج) جایگزینی مغز استخوان توسط بافت های غیرطبیعی و خونسازی خارج مغز استخوانی.
* NRBC که در خون دیده می شود معمولاً از نوع ارتوکروماتیک نورموبلاست و پلی کروماتوفیلیک نورموبلاست و ندرتاً از نوع بازوفیلیک نورموبلاست می باشد.
* معمولاً همراه با NRBC اشکال نارس گرانولوسیتها نیز در خون محیطی مشاهده می شود که به این حالت واکنش لوکو اریتروبلاستیک (Leukoerythroblastic Recuction) می گویند.
2) اجسام هاول_ ژولی (Howell _ Jolly body)
اجسام هاول ژولی عبارتند از قطعات کوچکی به اندازه 2-1 میکرون که باقیمانده هسته سلول بوده و از جنس DNA می باشند بنابراین در رنگآامیزی فولگن، رنگ می گیرند و در رنگ آمیزی معمولی (رومانوفسکی) نیز به صورت یک یا چند نقطه گرد و بنفش و سیاهرنگ درون سیتوپلاسم RBC دیده می شوند.
در حالت طبیعی طحال قادر است به کمک ماکروفاژهای خود این اجسام را از داخل RBC بیرون بکشد (عمل Pitting) ولی در کم کاری طحال یا آتروفی طحال یا طحال برداری و یا در مواردی که تولید این اجسام زیاد شده باشد، آنها را به تعداد زیاد درون RBC های خون محیطی می بینیم. یکی از مواردی که اجسام هاول ژولی به تعداد زیاد درون دیده می شود آنمی مگالوبلاستیک است.
Pitting یکی از اعمال طحال است که طی آن بدون آسیب دیدیگی یا کشته شدن گلبولهای سرخ، ماکروفاژهای طحال اجسام غیرطبیعی مانند هاول ژولی باید، اجسام هاینز و … را با گاز گرفتن از سلول اصلی خارج می سازد و لذا گاهی اوقات RBC به شکل سلول گازگرفته شده یا Bite cell در خون محیطی دیده می شود.
3) اجسام پاپن هایمر (Papen heimer body)
اجسام پاپن هایمر ذراتی از جنس آهن یا فری تین می باشند که با رنگ آمیزی آبی پروبین به صورت یک یا چند ذره کوچک آبی روشن دیده می شوند و با رنگ آمیزی رایت گیمسا نیز شاید به رنگ آبی کمرنگ دیده شوند. به گلبولهای قرمز فاقد هسته که دارای این گرانولها می باشند سیدروسیت (Siderocyte) و به سلولهای رده اریتروئدی که دارای هسته بوده و در سیتوپلاسمشان نیز دارای این گرانولها هستند سیدروبلاست (Sideroblast) می گویند. در مغز استخوان افراد طبیعی حدود 50-30 درصد نورموبلاستها، سیدروبلاست هستند و دارای 3-1 اعداد گرانول آهن می باشند. در آنمی سیدروبلاستیک بیش از 60 درصد اریتروبلاستها، سیدروبلاست هستند و بیش از 3 گرانول آهن دارند و آهن به صورت حلقه یا Ring دور هسته را فقرا گرفته و پراکنده نمی باشد.
4) Basophilic Stippling
گاهی اوقات درون RBCها در رنگ آمیزی های معمولی ذرات بسیار زیاد و بسیار کوچک غبارمانند ی به رنگ آبی مایل به خاکستری دیده می شود که اندازه این ذرات با هم برابر بوده و به طور یکنواخت در تمام سیتوپلاسم RBC پخش شده اند. این ذرات از جنس RNA می باشند و چون به شکل نقطه نقطه می باشند Basophilic Stippling نام دارند. پس از خروج از هسته از RBC در حال بلوغ، RNA موجود درسلول و ریبوزومها توانایی خروج از سلول را نداشته بلکه باید توسط آنزیم به مولکولهای کوچک شکسته شده و سپس به طریقه انتشار از سلول خارج شوند. بنابراین در کمبود مادرزادی این آنزیم و یا در مسومیت با سرب که این آنزیم را مهار می کند شاهد بازوفیلیک استیپلینگ می باشیم.
همچنین در رتیکلوسیتوز شدید مانند (مانند آنمی های همولیتیک) ذرات RNA داخل رتیکلوسیتها به صورت بازوفیلیک استیپلینگ دیده می شوند.
5) اجسام هاینز (Heinz body)
اکسیده شدن هموگلوبین یا گلوبین موجب تخریب و رسوب آن روی جدار داخلی گلبولهای قرمز می شود.
این گلبولهای قرمز در رنگ آمیزی های معمولی (رومانوفسکی) هیچ تغییری نشان نمی دهند و مانند سایر گلبولهای طبیعی دیده می شوند ولی اگر رنگ آمیزی Supravital مانند کریستال ویوله، متیل ویوله و برلیانت کریزل بلو انجام دهیم، هموگلوبین های دناتوره رسوب کرده، به صورت نقاط نسبتا درشت آبی رنگ متصل به غشاء دیده می شوند که آنها را از اجسام هاینز می نامند. طحال با مکانیسم Pitting اجسام هاینز را از گلبولها خارج می کند.
موارد مهمی که در آنها اجسام هاینز مشاهده می شوند عبارتند از :
الف) کمبودهای آنزیمی به ویژه کمبود آنزیم G6PD که موجب مستعد شدن هموگلوبین به اکسیلاسیون می گردد.
ب) برخی از بیماریهایی که در آنها هموگلوبینهای ناپایدار برای اکسیداسیون تولید می شود. مانند تالاسمی، هموگلوبینوپاتی زوریخ، کلن و ….
بیشترین مقدار اجسام هاینز در بیماریH b_c دیده می شود.
6) حلقه کابوت (Cabot Ring's)
خطوط ظریف قرمز رنگ دایره ای یا حلقه ای شکل یا 8 شکل درون RBC را که بقایای میکروتوبولهای دوک تقسیم می باشند ودرر نگ آمیزی معمولی دیده می شوند را حلقه کابوت می نامند. وجود این حلقه معمولاً به عنوان اختلال درعمل اریتروپوتز ( مانند آنمی پرنی سسوز و مسمومیت با سرب) تلقی می شود.
** Rouleau Formation
این حالت عبارت است از صف کشیدن RBC ها بر روی یکدیگر درست مانند سکه هایی که روی هم قرار گرفته باشند. فیبرینوژن پلاسما یا گلوبولینها باعث تشکیل رولو می شوند که در نتیجه رول همراه با افزایش ESR خواهد بود. موارد مهمی که با تشکیل رولو همراه است عبارتند از :
مالتیپل میلوما، ماکروگلوبولینمی والدن اشتروم، تشکیل آگلوتینیل سرد، حاملگی، خون بند ناف.
اختلالات گلبوهای قرمز
بیماریهای گلبول قرمز به طور کلی به دو دسته کم خونی یا Anemia یا Oligocytemia و پرخونی یا Polycytemia تقسیم می شوند.
درآنمی ها غالباً تعداد گلبولهای قرمز و یا غلظت هموگلوبین کاهش یافته و در نتیجه کاهش ظرفیت انتقال اکسیژن خون وجود دارد. در حالیکه در پلی سایتمی تعداد گلبولهای قرمز و میزان هموگلوبین افزایش یافته است.
آنمی
آنمی یا کم خونی هنگامی ایجاد می شود که گلبولهای قرمز موجود یا هموگلوبین موجود کفاف اکسیژن رسانی نسجی را نکنند که در نتیجه مکانیسم های جبرانی چندی، سعی در جبران کم خونی خوآهند نمود:
افزایش حجم پلاسما، افزایش برون ده قلبی، کاهش میل ترکیبیH b به O2 (به علت کمبود اکسیژن نسجی، گلیکولیز تسریع و تولید 3DPG و 2 افزایش می یابد که این امر موجب کاهش میل ترکیبیHb به O2 در بافت می گردد. آنمی با علائم اختصاصی و عمومی همراه است. علائم اختصاصی هر نوع آنمی در مبحث خود شرح داده می شود. علائم عمومی کم خونی ها عبارتند از: رنگ پریدگی "Pallor" که در پوست و مخاط دهان، ملتحمه چشم، کف دست و بستر ناخن ها قابل مشاهده است _ افزایش تعداد ضربان قلب(Tachycardia) _ افزایش تعداد تنفس (Tachypnea) _ اگر آنمی به علت افزایش تخریب RBCها باشد زردی (icterus) و بزرگی طحال (Splenomegally) هم دیده می شود.
طبقه بندی مورفولوژیک کم خونی ها
در طبقه بندی مورفولوژیک MCHC,MCH,MCV مد نظر می باشند. از روی MCV، کم خونی ها را به انواع میکروسیتیک، نورموسیتیک و ماکروسیتیک طبقه بندی می کنند. از روی MCH و MCHC کم خونی ها را به انواع هیپوکروم، نورموکروم، و هیپروکروم طبقه بندی می نمایند و در مجموع طبقه بندی آنمی ها به صورت زیر است (طبقه بندی و نیتروب):
1) آنمی های میکروسیتیک هیپوکروم شامل: آنمی فقر آهن، تالاسمی، آنمی بیمارهای مزمن، مسومیت با سرب، آنمی بعد از خونریزی مزمن.
2) آنمی های نورموسیتیک نورموکروم شامل:آنمی بعد از خونریزی حاد، آنمی های همولیتیک.
* بعضی از کم خونی ها Dimorphic می باشند. یعنی یکسری از سلولها میکروسیت و عده ای نورموسیک می باشند مانند آنمی سیدروبلاستیک.
3) آنمی های ماکروسیتیک
الف) آنمی های ماکروسیتیک با تغییرات مگابلاستیک مغز استخوان مانند آنمی ناشی از کمبود فولات یا B12 یا کم خونی پرنی سیوز.
ب) آنمی های ماکروسیتیک بدون تغییرات مگابلاستیک مغز استخوان مانند رتیکلوسیتوز شدید.
4) آنمی میکروسیتیک هیپرکروم مانند اسفقروسیتوز ارثی.
آنمی ناشی از خونریزی (Post Hemorrhagic Anemia)
خونریزی می تواند به دو صورت حاد و مزمن حادث شود:
در خونریزی حاد، حجم نسبتاً زیادی از خون در مدت کوتاهی از دست می رود و مشکلات اصلی بیمار ناشی از کاهش حجم خون در گردش (Hypovolemia) و کاهش گلبولهای قرمز است. در خونریزی مزمن حجم کمی از خون در مدت نسبتاً طولانی از دست می رود.
اتیولوژی
عوامل متعددی می توانند باعث خونریزی شوند. خونریزی های حاد غالباً به علت آسیب دیدگی شریان مثلاً به دنبال ضربه ها و تصادفات ایجاد می شوند. خونریزی های شدید به دنبال مسائل حاملگی و زایمان نیز از شایعترین علل خونریزی حاد به شمار می روند. خونریزی های مزمن علل متنوع تری داشته، در دستگاه گوارش معمولاً به علت زخم معده یا سرطان و در دستگاه ادراری به دنبال سنگ، عفونت و … به وجود می آیند.
علائم
در خونریزی حاد در یک فرد بالغ سالم:
1) هنگامی که حجم خون از دست رفته از 10 درصد کل حجم خون (یعنی حدود ml500) کمتر باشد، معمولاً هیچ علامتی وجود ندارد. از افراد اهداکننده خون نیز معمولاً در همین حدود
خونگیری می شود.
2) هنگامی که مقدار خونریزی از 10 درصد کل حجم خون بیشتر باشد ابتدا سرگیجه، تاری دید، احساس ضعف و خستگی و طپش قلب بروز می کند.
3) اگرحجم خون از دست رفته بیش از 20 درصدئ باشد(حدود ml 1000) نشانه های فوق الذکر شدیدتر شده، بیمار دچار افزایش تعداد تنفس و ضربان قلب، رنگ پریدگی، تعریق، اضطراب و کاهش حجم ادرار می گردد.
4) هنگامی که حجم خون از دست رفته بیش از ml 1500 باشد، علائم بارز شوک به صورت زیر بروز می کند:
نبض ضعیف، رنگ پریدگی، تعریق، کاهش هشیاری و اغماء (coma)، پوست سرد، کم شدن و حتی قطع ادرار.
در خونریزی های مزمن، به علت اتمام ذخائر آهن بدن، علائم آنمی به صورت علائمی از فقر آهن بروز می کند که بعداً در مورد آن توضیح داده خواهد شد.
یافته های آزمایشگاهی
در خونریزی های حاد:
1) اولین تغییر هماتولوژیک کاهش زودگذر در سطح پلاکتهاست.
2) ظرف 2-1 ساعت پس از خونریزی حاد، تعداد پلاکتهای خون محیطی افزایش می یابد. ضمناً تعداد نوتروفیل ها زیاد شده و ممکن است انحراف به چپ (Shift to the left) مشاهده شود.
3) ظرف چند ساعت اول، به دلیل از دست رفتن مقادیر مساوی RBC و پلاسما، کم خونی قابل کشف نبوده و هماتوکریت طبیعی است.
4) ظرف 24 ساعت پس از خونریزی، به دلیل به کار افتادن مکانیسمهای جبرانی در جهت احتباس آب و وارد شدن مقداری از آب میان بافتی به داخل رگها، به تدریج خون رقیق شده و آنمی آشکار می گردد. یعنی غلظت هموگلوبین و میزان هماتوکریت کاهش می یابد.
5) الکوی آنمی در ابتدا به صورت نورموکروم نورموسیتیک می باشد ولی به دلیل تحریک خونسازی مغز استخوان توسط اریتروپوئیتین، ظرف 10-5 روز، تعداد زیادی رتیکلوسیت وارد خون می شوند که باعث بالا رفتن MCV و ماکروسیتوز می شود و در نتیجه ممکن است پلی کروهازی و NRBC نیز در خون محیطی مشاهده شود.
در خونریزیهای مزمن، به دلیل اتمام ذخائر آهن، آنمی فقر آهن بروز می کند. در اینجا نیز ابتدا کم خونی از نوع نورموکروم نورموسیتیک است ولی تدریجاً تبدیل به الگوی آنمی فقر آهن یعنی هیپوکروم میکروسیتیک می گردد. در خونریزی مزمن، شمارش رتیکلوسیتها نرمال است.
کم خونی فقر آهن (Iron Deficency Anemia)
تعریف
در بین فلزات ضروری جهت حیات، آهن فراوانترین و مهم ترین فلزی است که در طیف وسیعی از واکنشهای بیوشیمایی مورد استفاده قرار می گیرد. آهن یکی از اجزاء اصلی هموگلوبین، میوگلوبین و آنزیم های داخلی سلولی مانند پراکسیداز، کاتالاز و سیتوکرومها می باشد.
کم خونی فقرآهن شایعترین کم خونی در بین تمام ملل از جمله ایران، در تمام سنین و در هر دو جنس می باشد.
متابولیسم آهن
آهن آزاد ماده ای بسیار سمی می باشد و برای سلامتی زیانبار است. لذا بدن انسان با تولید مواد پروتئینی مخصوص مانند ترانسفرین، آپوفقرتین، هموپکسین، هاپتوگلوبین و غیره که به آهن و ترکیبات آهن دار متصل می شوند، از تشکیل آهن آزاد جلوگیری می نماید. مقدار کل آهن بدن انسان، در خانمها حدود 5/2 گرم و در آقایان حدود 5/3 گرم می باشد و بین 6-2 گرم متغیر است و مقدار متوسط آن بدون در نظر گرفتن جنس حدود 4 گرم است.
به طور کلی آهن به اشکال زیر در بدن انسان وجود دارد:
1) آهن سرم (SI=Serum Iron):
آهن درسرم به پروتئینی به نام ترانسفرین متصل می باشد که مقدار آن حدود g/dl 110 است. مقدار کل ترانسفرین سرم را " ظرفیت کل حمل آهن سرم" یا TIBC( Total Iron Biding Capacity) می نامند که حدود gr/dl 330 است. مقدار ترانسفرینی را که به آهن متصل نشده است UIBC ( Unbound Iron Binding Capacity) می نامند که به صورت زیر محاسبه می شود.
UIBC=TIBC – SI
و بالاخره نسبت را درصد اشباع ترانسفرین می نامند که حدود 30 درصد می باشد.
2) ذخائر آهن بدن:
ذخائر آهن بدن به دو شکل فری تین (Feritin) و هموسیدرین (Hemosidrin) می باشد و عمدتاً در ماکروفاژهای کبد، طحال و مغز استخوان متمرکز است:
الف) فری تین
فری تین مولکولی کروی است که از دو قسمت پروتئینی و غیر پروتئینی ساخته شده است. قسمت پروتئینی آن آپوفری تین نام دارد که از 24 بخش تشکیل شده است و عمدتاً در سلولهای پیش ساز گلبولهای قرمز و ماکروفاژها ساخته می شود. قسمت غیر پروتئینی شامل اتمهای آهن 3 ظرفیتی (فقریک) همراه با مقادیر کمی از فسفات می باشند. تعداد اتمهای موجود در هر مولکول فری تین متغیر بودن و بین 3000 تا 4000 عدد می باشد. سابقاً تصور می شد که فری تین فقط در داخل سلولهای ذخیره کننده آهن یافت می شود، اما امروزه مشخص شده است که مقادیر کمی فری تین به صورت محلول در پلاسما یا سرم وجود دارد که اندازه گیری آن معیار مناسبی جهت ارزیابی ذخایر آهن بدن است. مقدار این فری تین g/Lit 300-15 یا ng/ml 300-15 می باشد.
در صورت نیاز بدن به آهن ابتدا فری تین و سپس هموسیدرین مصرف می شود.
ب) هموسیدرین
ذرات هموسیدرین بسیار بزرگتر از ذرات فری تین هستند و در رنگ آمیزی بافتی ( H&E) به صورت گرانولهای کوچک زرد طلایی در سیتوپلاسم قابل مشاهده اند و با رنگ آمیزی آبی پروس نیز به رنگ آبی در می آیند. ذرات هموسیدرین در اثر تجمع مقدار زیادی فری تین و تغییر در پروتئینهای آن به وجود می آیند و همانند فری تین دارای آهن 3 ظرفیتی می باشند. ارزیابی کمی و کیفی محتوی هموسیدرین موجود در ماکروفاژهای کبد، طحال و مغز استخوان (اعضاء رتیکلواندوتلیال) بهترین و مطمئن ترین روش ارزیابی ذخائر آهن بدن می باشد.
آهن موجود در فری تین به طور سریع در دسترس است ولی آهن موجود در هموسیدرین به کندی قابل استفاده است.
جذب آهن
آهن موجود در غذاها را می توان از نظر کیفی به دو گروه تقسیم نمود:
1) آهن موجود در Heme که دو ظرفیتی است و در گوشت به شکل هموگلوبین و میوگلوبین وجود دارد. این نوع آهن به سرعت از روده کوچک جذب شده و جدذب آن تحت تاثیر عوامل مختلف قرار نمی گیرد.
2) آهن غیر Heme که سه ظرفیتی است و در میوه جات، سبزیجات، غلات و تخم مرغ وجود دارد. جذب این نوع آهن متغیر بوده و تحت تاثیر عوامل مختلف قرار می گیرد. اصولاً عبور آهن سه ظرفیتی از غشاهای سلولی بسیار مشکل و یا غیر ممکن است، لذا باید ابتدا Fe3+ به Fe2+ تبدیل شده و سپس جذب شود. این نوع آهن تحت تاثیر عواملی مانند فسفاتها، کربناتها، اگزالاتها و تانات (tannate) و … به صورت نامحلول درآمده و رسوب می کند که این امر جذب آن را غیر ممکن می سازد.
وجود اسیدکلریدریک معده جهت جذب موثر آهن بخصوص Fe3+ ضروری بوده و ضمناً اسیدآسکوربیک (Vit c) نیز به این امر کمک می کند.
جذب آهن به طور عمده در دوازده (Duodenum) و از طریق سلولهای پوششی جدار روده صورت می گیرد. در حالت عادی غذای روزانه حدود mg 20-10 آهن دارد که حدود 10 درصد آن یعنی mg 2-1 آن جذب می شود. در مواردی که نیاز بدن به آهن زیاد شده باشد، میزان جذب آهن از دستگاه گوارش افزایش یافته و در مواقعی که بدن نیاز چندانی به آهن نداشته باشد این میزان کاهش می یابد.
پس از ورود آهن به سلولهای اپی تلیال روده، مقداری از آهن به صورت آهن سه ظرفیتی(Fe3+) به ترانسفرین متصل شده و وارد جریان خون می گردد. بخش دیگری از آهن جذب شده، درون سلول اپی تلیالی روده ذخیره می شود (به شکل فری تین) و در صورتی که بدن نیازی به جذب آهن نداشته باشد، همراه با سلول اپی تلیال به داخل مجرای روده ریخته و با مدفوع دفع می شود.
حمل آهن در خون
ترانسفقریت یک بتاگلوبولین است که توسط کبد ساخته شده و وظیفه انتقال آهن سه ظرفیتی در پلاسما را به عهده دارد. هر مولکول ترانسفرین دارای دو جایگاه برای Fe3+ است. در حالت طبیعی فقط حدود مولکولهای ترانسفرین به آهن متصلند و آنها فاقد آهن بوده و به صورت آزاد در پلاسما جریان دارند و وظیفه اصلی ترانسفرین تحویل آهن به سلولهای نارس رده اریتروئید است تا این سلولها بتوانند آن را جهت ساختن هموگلوبین به کار برند. دو مکانیسم جهت تحویل آهن به این سلولها وجود دارد:
1) ترانسفرین پس از اتصال به گیرنده های غشایی نورموبلاستها، آهن خود را تحویل می دهد. این روش اهمیت بیشتری دارد. بیشترین تعداد رسپتور برای ترانسفرین در پرونورموبلاستها وجود دارد. با بلوغ سلولها تعداد این رسپتورها کاهش می یابد. RBC های بالغ فاقد این رسپتورها هستند .
2) مجموعه آهن _ ترانسفرین به طریقه پینوسیتوز (Pinocytosis) وارد سلول می شود و پس از جدا شدن آهن، ترانسفرین فاقد آهن مجدداً به پلاسما برگردانده می شوند.
چند نکته مهم
1) انتقال آهن به داخل یا خارج سلول همیشه به شکل دو ظرفیتی صورت می گیرد، اما انتقال آهن در خون (همراه با ترانسفرین) به شکل سه ظرفیتی است.
2) آهن همواره به شکل سه ظرفیتی ذخیره می گردد.( یعنی آهن فری تین و هموسیدرین سه ظرفیتی است) و کلاً ترکیبات آهن بدن دارای آهن سه ظرفیتی هستند به جز هموگلوبین ومیوگلوبین که آهن دو ظرفیتی دارند.
3) هنگامی که آهن در میتوکندری به Heme تبدیل شد و دیگر با رنگ آمیزی آبی پروس رنگ نمی گیرد و تا قبل از تبدیل به Heme رنگ می گیرد.
از دست دادن آهن بدن
در حالت طبیعی روزانه به طور متوسط حدود 1 میلی گرم آهن در آقایان و 2 میلی گرم آهن در خانم ها (یعنی تقریباً به همان مقداری که از طریق گوارش جذب می شود) از بدن خارج می گردد. مهم ترین راههای خروج آهن از بدن عبارتند از:
سلولهای متفلس شده روده که آهن را جذب و ذخیره کرده بودند، سلولهای متفلس شده پوست و مخاطها، عرق، خونریزی ماهیانه در خانم ها ( که هر بار حدود 25 میلی گرم آهن از دست می دهند).
در هر حاملگی حدود 1000 میلی گرم آهن مورد نیاز است که مقداری از آن صرف ساختمان بدن جنین شده و مقداری نیز بر اثر خونریزی بعد از زایمان تلف می شود. از این رو احتیاجات آهن بدن خانمها در دوران حاملگی به 4-3 میلی گرم در روز افزایش می یابد و به همین دلیل معمولاً از ماه چهارم به بعد آهن مکمل به صورت دارویی تجویز می شود.
اتیولوژی آنمی فقر آهن
کمبود آهن در بدن به یکی از علل زیر اتفاق می افتد.
1) افزایش نیاز به آهن:
اصولاً در دورانی که رشد بدن سریعتر است نیاز بدن به آهن بیشتر است یعنی دوران شیرخوارگی، اوایل بلوغ و دوران حاملگی.
شیر منبع خوبی برای آهن محسوب نمی شود، علاوه بر آن شیر دارای مقادیر قابل ملاحظه ای فسفات است و فسفات از عواملی است که مانع جذب آهن می شود.
2) کاهش مصرف آهن:
در بعضی از نقاط جهان پروتئینهای حیوانی کم مصرف می شوند که موجب فقر آهن می گردد.
3) کاهش جذب آهن:
بعد از برداشتن معده (Gastrectomy) کاهش اسیدیته به وجود آمده و سرعت عبور غذا به روده افزایش می یابد که هر دوی اینها موجب کاهش جذب آهن می گردد. همچنین در بیماری Sprue و Celiac که روده باریک درگیر است جذب آهن مختل می شود.
4) کاهش انتقال آهن:
در جریان بیماریهای کبدی مانند سیروز که ترانسفرین سنتز نمی شود، آهن به مغز استخوان منتقل نمی گردد.
5) از دست دادن خون:
مهمترین علت ثانویه کم خونی فقر آهن است. شایعترین علت آنمی فقر آهن در خانم ها خونریزی بر اثر عادت ماهیانه و شایعترین علت آنمی فقر آهن در آقایان خونریزی مزمن از دستگاه گوارش است. در مناطقی که عفونت کرمهای قلابدار (Hook Worms) شایع است، به علت مصرف خون توسط این کرمها، کم خونی فقر آهن ایجاد می شود.
علائم بالینی
آهن علاوه بر شرکت در تولید هموگلوبین، در ساختمان آنزیمهای داخلی سلولی مانند منوآمینواکسیداز (MAO ) در سیستم عصبی، کاتالاز، پراکسیداز وسیتوکروم ها به کار رفته است. مهمترین اثرات این اختلالات آنزیمی عبارتند از نشانه های عصبی مانند خواب رفتن اندامها، گزگز و سوزش آنها. همچنین در کم خونی فقر آهن پوششهای اپی تلیومی به ویژه پوشش دستگاه گوارش نازک و آتروفیه می گردند که موجب علائم زیر می شود:
1) شکاف گوشه لبها (angular stomatitis)، نازک شدن و براق شدن زبان، سوزش زبان و دهان.
2) چین خوردگی مخاطی در مری که به آن Web گویند و موجب اختلال در بلع غذا (dysphagia) می شود.
به مجموع "+dysphagia +web آنمی فقر آهن" سندروم Plumer _ Vinson یا سندروم Kelley _ Patterson گفته می شود.
3) آتروفی مخاط معده موجب کم شدن ترشح اسیدکلریدریک (آکبریدی) می شود که این به نوبه خود فقر آهن را تشدید می کند.
4) انحراف اشتها (Pica) مانند خاک خواری (ژئوفاژی)، نشاسته خواری (آمیلوفاژی)، یخ خواری (پاگوفاژی) در این افراد ایجاد می شود.
5) صاف شدن و قاشقی شکل شدن ناخنها ( Koilonychia).
6) ریزش مو (Alopecia)
7) انگشتان بیمار شبیه چوب طبل می شود، یعنی انتهای انگشتان برجسته و ساقه آن باریک است ( Clubing Of Finger).
* علائم Web _ Stomatitis و قاشقی شدن ناخن ها امروزه ندرتاً دیده می شود.
یافته های آزمایشگاهی
ترتیب وقایعی که در توسعه کم خونی فقر آهن روی می دهد معمولاً به ترتیب زیر است:
1) مرحله ته کشیدن آهن (Iron Depletion)
هنگامی که از دست دادن آهن خون بیش از جذب آهن باشد، یک تعادل منفی آهن وجود خواهد داشت. در این حالت آهن از محل های ذخیره حرکت می کند، آهن ذخیره فری تین سرم کاهش می یابد.
2) مرحله اریتروپوتز با فقر آهن
بعد از اینکه ذخیزه آهن بدن تمام شد، غلظت آهن سرم پایین می آید، میزان ترانسفرین افزایش می یابد و درصد اشباع ترانسفرین که حدود 30% بود به زیر 15% سقوط می کند. (یعنی SI ، TIBC، %Saturation)
در این مرحله به علت کمبود آهن جهت سنتز Heme، پروتوپورفیزینهای گلبول قرمز بالا می رود.
در این مرحله ممکن است هنوز کم خونی وجود نداشته باشد.
3) مرحله کم خونی فقر آهن
در این مرحله علاوه بر یافته های مذکور، کم خونی نیز قابل کشف است. الگوی آنمی در ابتدا نورموکروم نورموسیتیک است اما تدریجاً میکروسیتیک و سرانجام هیپوکروم میکروسیتیک می گردد.در لام خونی هیپوکرومیا، میکروسیتوز، تارگت سل، اوالوسیت دیده می شود. MCHC, MCH , MCV , Hb کاهش یافته اند.
4) در بررسی مغز استخوان
الف) تراکم سلولهای اریتروئید مشاهده می شود.(Erythroid Hyperplasia)
ب) هسته سلولهای اریتروئید جوانه دار هسته ای می شود. (Budding)
به مجموع دو علامت فوق Dyserythropoiesis گفته می شود.
ج) رنگ آمیزی آبی پروس از مغز استخوان هیچ ذخیره آهنی را نشان نمی دهد.
چند نکته
1) در بررسی فقر آهن اندازه گیری فری تین سرم بهترین اندکس آزمایشگاهی است و ارزش بیشتری نسبت به Serum Iron و TIBC دارد.
2) اگر همراه با فقر آهن یک عفونت التهابی هم وجود داشته باشد، TIBC ممکن است افزایش پیدا نکند.
3) فری تین جزء پروتئینهای فاز حاد است و لذا اگر فقر آهن همراه با یک عفونت التهابی باشد، ممکن است حتی افزایش فری تین مشاهده شود.
از لحاظ یافته های آزمایشگاهی، آنمی فقر آهن را به 4 مرحله یا Stage تقسیم می کنند که در جدول زیر مشاهده می شود.
IV
III
II
I
STAGE
PARAMETER
Late . IDA
Early . IDA
latent
prelatent
ذخائر مغز استخوان
فری تین . سرم
اشباع ترانسفرین
پروتوپورفیرین گلبول قرمز
هموگلوبین
MCV
RDW
تشخیص افتراقی
آنمی فقر آهن را بایستی از سایر کم خونی های میکروسیتیک هیپوکروم افتراق داد. این کم خونی ها عبارتند از:
بتا تالاسمی مینور، کم خونی طویل المدت بیماریهای مزمن، کم خونی سیدروبلاستیک.
در جدول زیر این 4 نوع آنمی با هم مقایسه شده اند:
آنمی سیدروبلاستیک
آنمی بیماریهای مزمن
بتا تالاسمی مینور
آنمی فقر آهن
ANEMIA
PARAMETER
Serum Iron
TIBC
فری تین سرم
پروتوپورفیرین RBC
Hb_A2
هموسیدروز (Hemosidrosis) و هموکروماتوز (Hemochromatosis)
در افرادی که ترانسفوزیون مکرر خون دارند مانند بیماران مبتلا به بتا تالاسمی ماژور، آهن اضافی در اعضاء بدن رسوب کرده و ایجاد هموسیدروز می نماید. هموسیدروز حالتی مرضی است که با رسوب هموسیدرین در بافتها مشخص می شود. در هموسیدروز رسوب آهن موضعی است ولی هنگامی که رسوب آهن در احشاء مختلف و به صورت منتشر باشد به آن هموکروماتوز گویند. این حالت اغلب با رنگدانه دار شدن پوست، بیماری قند و سیروز کبدی همراه است. مهمترین مسئله ای که در هموکروماتوز مشاهده می شود، رسوب آهن در قلب و پیدایش بی کفایتی قلبی است.
کم خونی ناشی از اختلالات مزمن
در جریان بیماریهای التهابی مزمن، ماکروفاژها IL_1 را ترشح می کنند. IL_1 روی سلولهای کبدی (هپاتوسیتها) اثر کرده موجب افزایش آپوفری تین، افزایش لاکتوفرین و کاهش ترانسفرین می گردد:
1) آپوفری تین با آهن ترکیب شده و تولید فری تین می نماید بنابراین در این نوع آنمی فری تین سرم افزایش می یابد.
2) لاکتوفرین پروتئینی است که می تواند به آهن متصل شود، اما توانایی انتقال آهن به سلولهای رده اریتروئید را ندارد، زیرا این سلولها برای لاکتوفرین گیرنده ندارند، در نتیجه آهن به گلبولهای قرمز نمی رسد و آنمی ایجاد شده الگویی مشابه آنمی فقر آهن خواهد داشت یعنی میکروسیستیک هیپوکروم است.
3) برعکس آنمی فقر آهن که در آن تولید ترانسفرین افزایش داشت و در نتیجه TIBC بالا و درصد اشباع پایین بود، در آنمی ناشی از اختلالات مزمن به دلیل کاهش تولید ترانسفرین،TINC کاهش یافته و درصد اشباع تقریباً نرمال است. پس در آنمی اختلالات مزمن:
Serum Iron , TIBC
4) از انجایی که همانند آنمی فقر آهن، آهن به گلبول قرمز نمی رسد، پروتوپورفیرین گلبول قرمز همانند آنمی فقر آهن افزایش می یابد.
کم خونی سیدروبلاستیک (Sideroblastic anemia)
تعریف
آنمی سیدروبلاستیک جزء یک مجموعه از بیماریهاست که به نام سندروم میلودیسپلاستیک معروف می باشد. این آنمی با تجمع سیدروبلاستها در مغز استخوان همراه است و الگوی خونی آن مشابه آنمی فقر آهن است.
ایتولوژی
هنگامی که آهن وارد نورموبلاست می شود، بلافاصله به پروتوپورفیرین متصل شده و به صورت Heme در می آید. سپس Heme به گلوبین وصل شده و Hb ساخته می شود. یعنی در حالت طبیعی آهن هیچگاه توقف ندارد و رسوب نمی کند. در آنمی سیدروبلاستیک به دلیل نقص مادرزادی یکی از آنزیمهای مسیر سنتز Heme و یا به طور اکتسابی مانند کمبود Vit B6 (که جهت سنتز Heme ضروری است) و یا مسمومیت با سرب (که موجب مهار آنزیمهای سنتتاز، دهیدراز، و فقروشلاتاز می گردد) آهن وارد گلبول قرمز می گردد ولی Heme تشکیل نمی شود، بنابراین درون سلول رسوب می کند و با رنگ آمیزی آبی پروس به صورت دانه هایی به نام Siderotic granules دیده می شود.
یافته های آزمایشگاهی
1) به دلیل ساخته نشدن Heme و در نهایتH b الگوی آنمی مشابه کم خونی فقر آهن یعنی به صورت میکروسیتیک هیپوکروم می باشد. البته ممکن است در خون محیطی Dimorphism وجود داشته باشد یعنی گلبولهای نورموسیت نیز در خون موجود باشند.
21) ممکن است RBCهای بالغ خون محیطی حاوی ذرات آهن باشند و با آبی پروس رنگ بگیرند. این سلولها را سیدروسیت (Sidrocyte) و ذرات داخل آنها را اجسام پاپن هایمر می نامند.
3) در مغز استخوان بیش از 60 درصد نورموبلاستها، سیدروبلاست هستند و بیش از 3 گرانول سیدروتیک که به شکل حلقه دور هسته را فقرا گرفته است. (Sidroblastic Ring)
4) هسته نورموبلاستها 3-2 لوبه است.
5) ذخائر آهن مغز استخوان زیاد است و در واقع مغز استخوان انباشته از آهن است ولی مصرف نمی شود.
6) آهن و فری تین سرم افزایش ولی TIBC نرمال است، بنابراین درصد اشباع ترانسفرین افزایش دارد.
فهرست مطالب
ساختار مغز استخوان 1
خصوصیات سلولهای نابالغ 2
گلبول های قرمز 3
مراحل تولید گلبول قرمز 3
مورفولوژی سلولهای رده گلبول قرمز 4
گلبول قرمز بالغ 8
غشاء گلبول قرمز 9
الکترولیتهای گلبول قرمز 12
متابولیسم انرژی در گلبول قرمز 13
مورفولوژی گلبولهای قرمز 14
تغییر اندازه گلبول قرمز 14
تغییر در رنگ پذیری گلبول قرمز 16
تغیر در شکل گلبولهای قرمز 17
اجسام غیرطبیعی داخل گلبولهای قرمز 23
اختلالات گلبوهای قرمز 26
طبقه بندی مورفولوژیک کم خونی ها 27
اتیولوژی 28
علائم 28
یافته های آزمایشگاهی 29
متابولیسم آهن 30
جذب آهن 32
حمل آهن در خون 33
چند نکته مهم 34
از دست دادن آهن بدن 34
اتیولوژی آنمی فقر آهن 34
علائم بالینی 36
یافته های آزمایشگاهی 36
چند نکته 38
تشخیص افتراقی 38
کم خونی ناشی از اختلالات مزمن 39
کم خونی سیدروبلاستیک (Sideroblastic anemia) 40
ایتولوژی 41
یافته های آزمایشگاهی 41
42