آزمایش بر روی سیستم عصبی اتونوم1
سیستم عصبی اتونوم یک شبکه عصبی وسیع است که نقش اصلی آن تنظیم محیط داخلی توسط کنتبف هموستاز و فعالیت های احشایی است. با وجودی که اکثر فعالیت های سیستم اتونوم خارج از کنترل اداری می باشند، عواطف و ورودی های سوماتولنسوری بطور قابل توجهی سیستم اتونوم را تحت تاثیر قرار می دهند. با بررسی تغییرات برجسته وازوموتور و سودوموتور پس از آسیب تروماتیک به اعصاب، این که سیستم اتونوم نقش مهمی در تعدیل و درک درد دارد مدتها قبل شناخته شده بود. با وجود شک و ابهامی که در رابطه با اهمیت نقش سیستم عصبی سمپاتیک در ایجاد و تداوم درد وجود دارد، متخصصان درد همیشه در جستجوی وسایل و راههایی برای مطالعه و بررسی سیستم اتونوم بوده اند.
آناتومی
سیستم اتونوم در هر سطحی از سیستم عصبی دارای اجزاء مختلفی می باشد.
جزء مرکزی که به نام شبکه مرکزی اتونوم(CAN) 2 نیز شناخته می شود شامل مناطق مختلفی از مغز می باشد.3
اینسولا بدلیل ارتباطاتی که با هیپوتالاموس، تالاموس، هسته پارابراکیال و NTS
دارد، به نظر یک منطقه حیاتی حسی حرکتی احشایی است.
تحریک و فعال شدن قشر اینولا باعث بروز هیپرتانسیون، تاکیکاری، ایستادگی موها4، گشادی مردمکها و ترشح بزاق شده و فعالیت دستگاه گوارش را نیز تغییر خواهد داد. تحریک کورتکس پری فرونتال میانی که دارای ارتباطات گسترده ای با آمیگدال، هیپوکامپ، تالاموس، هیپوتالاموس، هسته پارابراکیال و NTS می باشد باعث بروز برادیکاری و افت فشار خون شده و ترشحات دستگاه گوارش را تعدیل می نماید.
هیپتوتالاموس مهم ترین ارگان سیستم اتونوم بوده و تمام فعالیت های حیاتی بدن را کنترل کرده و سیستم های غدد درون ریزی و اتونوم را نیز منسجم نگه می دارد.
این جا منطقه ای است که جهان بیرون با دنیای درون ارتباط پیدا می کنند. آمیگدال، که در بین کورتکس، هپیوتالاموس و نواحی مزنسفال قرار دارد ، نقش مهمی در همراه کردن احساسات با محرک های مختلف و ایجاد پاسخ هایی دارد که شامل تعدیل فعالیت اتونوم می شوند.
در سطح مزنسفال، هسته پارابراکیالیس و PAG نواحی تقویت تکمیلی می باشند. PAG نیز از جمله مناطق مهم و حیاتی در کنترل و تعدیل درد است. نواحی ساقه مغزی اصل النخاع که اکثر فعالیت های رفلکسی و اتوماتیک قلبی تنفسی را کنترل می کنند عبارتند از بدولای ونترولترال و NTS. ارگانهای دور بطنی با احساس و تشخیص تغییرات هومرال در تعدیل فعالیت اتونوم شرکت می کنند.
اجزاء محیطی سیستم انوم عبارتند از سیستم های عصبی سمپاتیک و پاراسمپاتیک. نورون های پیش گانگلیونی سیستم سمپاتیک در ستون بینابینی خارجی نخاع قرار داشته و اکسونهای آنها در گانگلیونهای پری وربترال و پاراوربترال سیناپس کرده و فیبرهای پس سیناپسی نسبتاً مسیرهای طولانی را جهت عصب دهی به ارگانهای هدف خود طی می کنند.
سیستم سمپاتیک بسیار گسترده و منتشر است و توانایی تولید پاسخ های عظیم توسط تحریک ترشح اپی نفرین از قشر غده فوق کلیوی را دارد. این بعلت نسبت بالای فیبرهای پس گانگلیونی به پیش گانگلیونی و نیز فیبرهای پس گانگلیونی بلند و طولانی است. نورون های پیش سیناپسی پاراسمپاتیک تشکیل گروههای هسته ای ساکرال و کردینال را می دهند. سیستم عصبی پاراسمپاتیک بطور انتخابی فعالیت می کند زیرا اکسونهای پیش گانگلیونی در گانگلیونهایی سیناپس می کنند که بسیار نزدیک به ارگان های هدف بوده و همچنین نسبت فیبرهای پس گانگلیونی به پیش گانگلیونی در این سیستم بسیار کمتر از سسیتم سمپاتیک است. معمولاً دو سیستم سمپاتیک و پاراسمپاتیک اعمال مخالف هم دارند، اما در ارگانهای معدودی آثارشان با هم تشدید می شود.
نوروترنسمیترها
استیل کولیس (Ach) نوروترنسمیتر کلاسیک فیبرهای پیش گانگلیونی در هر دو سیستم عصبی سمپاتیک و پاراسمپاتیک است. فیبرهای پس گانگلیونی سمپاتیک نوراپی نفرین (NE) ترشح می کنند. به جز فیبرهای سودوموتور که استیل کولین ترشح می کنند. نورون های پس عقده ای پاراسمپاتیک همگی استیل کولین ترشح می کنند.
در اعصابی که در سطوح مختلف CAN، نخاع، و همچنین پایانه های پیش و پس عقده ای وجود دارند و محتوی Ach و یا NE می باشند نوروپیتیدها و نوروترنسمیترهای شناخته شده دیگری نیز وجود دارند. آنها نقش مهمی در فعالیت احشایی و همچنین فعالیت های منسجم متعددی از جمله شناخت، درد و یا حرکت ایفا می نمایند. شایع ترین این مواد عبارتند از: کلرسیستوکسین (CCK)، ماده (SP) P، سوماتوستانین، انکفالین ها، نوروکینین ها، نیتریک اکسید (NO)، پیتید وازواکنیو روده (VID)، نوروپیتید (NPY) Y ، سروتونین (S-HT) و پیتید مربوط به ژن کلسی تونین (CGRP) ، در سطح احشایی، پورین ها، پروستاگلاندین ها، و پتیدهای دیگری (مانند نیورفین ها) نیز وجود دارند.
بررسی بالینی
بخاطر تعدد فعالیت بررسی کامل سیستم اتونوم کار بسیار پیچیده ای است. هر رشته تخصصی با ابداع مجموعه تستهای متناسب به بررسی فعالیت های در ANS پرداخته است که به آن شاخه تخصصی مرتبط تر بوده اند. آزمایش ANS بیشتر توسط متخصصان قلب، گوارش، ادراری و غدد داخله انجام می پذیرد. شرکت متخصصان درد و یا اعصاب بطور مستقیم در ابداع روش هایی جهت بررسی بیماران دچار اختلال ANS، اخیراً شروع شده است.
نظر به این که فیبرهای پس عقده ای بدون میلین می باشند، نمی توان آنها را با روش های متداول نوروفیزیولوژیک مانند مطالعات انتقال عصبی واکترومیوگرافی مستقیماً مورد آزمایش قرار داد. بهمین دلیل تنها راه حل مطالعه غیر مستقیم آن هم از طریق پاسخ هایی که بطور رفلکسی به مخزنهایی مناسب ایجاد می شوند، می باشد. تا چندی پیش آزمایشات اتونوم فقط در مراکز تخصصی معدودی ارایه می شدند.
امروزه تجهیزات لازم جهت بررسی و اندازه گیری غیر تهاجمی پارامترهای قلبی – ریوی و گردش خونی و نیز اندازه گیری میزان تولید عرق بطور تجارتی در دسترس قرار دارند. با این حال هزینه ایجاد یک آزمایشگاه در حدود 000/66 دلار بوده و مساله بازگشت سرمایه نیز معضل مهمی است. آزمایش ANS معمولاً زمان گیر بوده و در هر بیمار یک ساعت طول می کشد. اضافه بر این، متخصصان و تکنسین های مجرب و با تجربه در امر تفسیر نتایج بسیار اندک می باشند. ایجاد راحتی حداقل رساندن آرتیفکت های ناشی از دردهای ضروری است.
داروها می توانند تاثیر زیادی روی نتیجه آزمایش ANS گذاشته و علت شایعی در بروز نتایج غیر طبیعی می باشند. بیماران باید سه ساعت قبل از انجام آزمایش از مصرف هرگونه کافئین، نیکوتین و الکل پرهیز نمایند. تمام داروهایی که خواص آنتی کونیرژیک و یا آدرنرژیک دارند باید 48 ساعت قبل از تست قطع شوند. (جدول 1). در بین داروهایی که شایع در درد مصرف می شوند، داروهای ضد افسردگی سه حلقه دارای حداکثر خواص آنتی کونیرژیک بوده و می توانند باعث اختلال در انتقال آدرنژیک نیز شوند. ضد افسردگی های مهار کننده انتخابی برداشت سروتونین (SSR1) را می توان ادامه داد اما مواد مخلوطی مانند وفلافکسین5 و ترازودون6 باید قطع شوند. داروهای معرفی جهت کنترل تهوع (مانند کلریروپازین) دارای خواص آنتی کونیترژیک خفیف بوده و ممکن است خواص آنتی آدرنرژیک نیز داشته باشند. بعضی داروهای آرامش بخش با خواص آنتی هیستامینی (دیمن هیدرامین) ممکن است مانند آنتی کونیرژیک های ضعیف عمل کنند و بهتر است که در صورت امکان قطع شوند. موادی که توانایی تغییر انتقال آدرنرژیک را دارند در رژیم های کنترل درد استفاده می شوند. علاوه بر آثار واضح بتابلوکولی و آلفابلوکرهای با تاثیر محیطی، مواد با فعالیت مرکزی ای مانند کلونیدین نیز می توانند بطور قابل توجهی آزمایشات را تغییر دهند. با ربیتوراتها که در سندرم های درد مرکزی کاربرد دارند، دارای خواصی آنتاگونیستی بتا آدرنرژیک هستند که اکثراً مورد توجه قرار نمی گیرد. اما این خواص در شرایط خاصی مانند اختلالات ناشی از کاهش تحمل ارتوستاتیک از نظر بالینی نیز مشهود می باشند. بلوک کننده های کانال کلسیم می توانند بررسی های قلبی و همچنین بررسی های فعالیت وازوموتور را تغییر دهند. داروهای NSAID و استروئیدها نیز باعث تغییر حساسیت دیواره عروق شده و در صورتی که هدف از انجام آزمایشات عدم تحمل ارتوستاتیک باشد بهرت است که قطع شوند. بعضی شل کننده های عضلانی7، خواص ضعیف نیکوتینی آنتی کونیرژیک دارند. شل کننده های عضلانی معمولاً آثار محدودی روی آزمایشات اتونوم دارد اما بطور ایده آل بهتر است بیماران در طی 48 ساعت قبل از انجام این آزمایشات از مصرف آنها خودداری نمایند. Capsaicin موضعی، توسط تحریک ترشح ماده P باعث ایجاد التهاب عصبی تغییر دهنده تون و ازوموتور و به مقدار کمتری تون سردوموتور خواهد شد. این دارو نیز بهمین جهت باید قبل از انجام آزمایش قطع شود.
مخدرها گشادکننده عروق بوده و بوسیله تحریک ترشح هیستامین باعث تعریق می شوند. مخدرها در افرادی که بطور مزمن از دزهای ثابتی از انواع طولانی اثر آنها استفاده می کنند می توانند ادامه داده شوند. انواع کوتاه اثر آنها باید قطع شوند، اما پدیده قطع ناگهانی8 نیز می تواند روی پاسخ آزمایشات تاثیر بگذارد. داروهایی که می توانند ادامه داشته باشند عبارتند از داروهای ضد تشنج مثل کار با مازیین، والپرونیک اسید و گابانپتین و ثابت کننده های غشاء مانند مگزیلتین و لیتیم.
تستهای اختصاصی
تست یا آزمایش کمیتی رفلکس آکسون سوروموتور (QSART)9
روش های متعددی برای تجسم قطرات عرق، نقشه برداری از غدد عرق و تخمین تولید عرق توسط تغییرات در پتانسیل پوست توصیف شده اند. اکثر این روش ها با ابداع QSART منسوخ شده ا ند. QSART تداوم و انسجام هم قوس رفلکس اکسون و هم غدد عروق در لایه درم را اندازه گیری می نماید. فیبرهای سودومولوز پس عقده ای سمپاتیک توسط یونتوفورزاستیل کولین در داخل پوست فعال می شوند. ایمپالس فوق به اولین محل انشعاب منتشر شده و سپس به پوست باز می گردد تا غدد عرق مربوطه را تحریک نماید.
وسایل و تجهیزاتی که برای این آزمایش لازم است عبارتند از یک کپسول سه محفظه ای، یک جریان ثابت N2 جهت تبخیر عرق یک منتقل کننده حرارت جهت تشخیص تغییرات رطوبتی جریان N2 برگشتی و یک منبع جریان مداوم برای یونتوفورز.
ACL بداخل یک کمپارتون یونتوفورز شده و خروجی عرق نیز در آپارتمانی دیگر اندازه گیری می شود. یک محلول 15 درصد استیل کولین بداخل آپارتمان اول و یک جریان ثابت 2 میلی آمپری برای مدت 5 دقیقه ایجاد می شود. پس از قطع تحریک، خروجی عرق برای 5 دقیقه دیگر نیز اندازه گیری می شود پس از اینکه یک خط پایه ثابت بدست آمد، چهار منطقه مختلف همزمان امتحان می شوند. قسمت مدیال و دیستال ساعد، قسمت پروگرنمایی ولترال پا، قسمت مدیال و دیستال پا و دورلوم پا.
اختلالاتی که ممکن است یافت شوند عبارتند از: 1) کاهش و یا قطع خروجی که اکثراً در نوروپاتی های فیبرهای کوچک دیده می شود. 2) فعالیت تعریقی مداوم. تداوم تعریق پس از قطع تحریک نشان دهنده افزایش فعالیت غدد عرق است. میزان بیش از حد عرق در حالت استراحت نیز همین معنا را دارد. کاهش تاخیر در تولید عرق (کمتر از 30 دقیقه) در اثر یک رفلکس تشدید یافته سوماتولنسوری در اثر کاهش آستانه فعالیت فیبرهاست. هنگامی که این اختلالات در نوروپاتی های دردناک دیده می شوند، آزمایش دلیلی است از فعالیت بیش از حد فیبر سمپاتیک.
پاسخ سمپاتیک پوست که بطور گسترده ای در گذشته از آن استفاده می شد، همچنان در مورادی که QSART در دسترس نمی باشد انجام می پذیرد. توسط اندازه گیری تغییرات در مقاومت پوستی پس از یک تحریک الکتریکی اتفاقی این آزمایش اندکسی از تعریق بدست می دهد. با این وجود این تعریق غیر مرتبط به ترمورگولاتوری است و در کف دست و پا دیده می شود، خصوصیات فارماکولوژیک و فیزیولوژیک آن متفاوت بوده و شامل فیبرهای آوران سوماتیک نیز دیده می شود. حساسیت و اختصاصیت آن نیز از روش QSART پائین تر است.
تولید عرق در استراحت (RSO)10
برای انجام این آزمایش احتیاج به هیچ تحریکی نمی باشد. ثبت همزمان دو طرفه در نقاط استانداردی مانند نقاط زیر بطور همزمان انجام می شود، در اندام فوقانی: ساعد دیستال و مدیال و برجستگی هیپوتناز، در اندام تحتانی: مدیال دیستال پا بالای ماسئول و دور سوم پا. اندازه گیری عرق مانند روش QSART می باشد اما در این آزمایش از کپسولهای بزرگتر استفاده می شود. RSO در طی 5 دقیقه ثبت می شود چون معمولاً در طی این زمان به "وضعیت" ثابتی11 می رسد. اندازه گیری در دقیقه آخر تولید عرق انجام می شود.
تست ترمورگولاتوری عرق (TST)12
این آزمایش تمام مسیر سوروموتور ترمورگولاتوری را بررسی می نماید. این تست مکمل خوبی برای QSART برای افتراق اختلالات پیش و یا پس عقده ای می باشد. اختلالات نورولوژیک ، داروها، و شرایط پوستی در اکثر نتایج غیر نرمال دخالت دارند. این تست بر اساس نسبت تعریق و افزایش درجه حرارت محوری بدن انجام می شود. افزایش درجه حرارت توسط هیپوتالاموس احساس شده و راههای سودوموتور سمپاتیک را فعال می نماید. پس از انس گیری مناسب، بیمار را عریان کرده و بدن او را به پودر قرمز آلیزاین13 آغشته می نمایند. وقتی که این پودر مرطوب شود رنگش از نارنجی به بنفش تغییر می یابد. یک پروب حرارتی درون دهان بیمار قرار داده می شود تا درجه حرارت محوری را اندازه گیری نماید، پروب دیگری نیز روی پوست قرار می گیرد. پروب روی پوست جهت اندازه گیری افزایش حرارت سطحی بوده و می تواند خود باعث جراحات پوستی و همچنین تولید عرق غیر ترمورگولاتوری در اثر درد شود. بیمار وارد یک محفظه بسته می شود که توسط اشعه مادون قرمز گرم شده و رطوبت و نیز درجه حرارت محیطی در آن کنترل می شوند (35-40 درصد رطوبت و 45 تا 50 درجه سانتی گراد درجه حرارت محیط). جهت ایجاد حداکثر پاسخ تعریق، بیماران را تا حدی گرم می کنند که درجه حرارت محوری بدنشان یک درجه افزایش بیابد و یا اینکه به 38 درجه سانتی گراد برسد. (هر کدام زودتر) اگر تعریق بیش از حد بوجود بیاید آزمایش متوقف خواهد شد. از بیماران عکسبرداری شده و توسط اسکن کامپیوتری مناطق بدون تعریق و یا کم تعریق مشخص شده و به صورت درصدی از سطح بدن اعلام می شود.
پاسخ ها و نتایج غیر طبیعی آزمایش TST به صورت زیر طبقه بندی می شوند:
هیپو / آنهیدروز می تواند در انواع مختلفی بروز نماید:
– دیستال (شامل انگشتان پا، پا از زیر زانو، انگشتان دست و در موارد شدیدتر قسمتهای تحتانی قدام شکم و پیشانی): بطور معمول در نوروپاتی های محیطی دیده می شوند.
– فوکال: مطابق با گسترش درماتومی و یا نقشه توزیع عصبی. می تواند همچنین در نواحی ایزوله پوستی نیز دیده شود.
– سگمنتال: معمولاً بزرگتر از انواع فوکال بوده و مطابق با توزیع و گستره سمپاتیکی است (چنین حالتی ممکن است پس از سمپاتکتومی ها دیده می شود.
– رژیونال: عدم تعریق وسیع اما کمتر از 80 درصد سطح بدن که توسط نواحی کم تعریق احاطه شده که نهایتاً به نواحی نرمال ختم می شوند.
– گلوبال: عدم تعریق منتشر با بیش از 80 درصد سطح بدن (معمولاً نوع پیشرفته مدل قبلی)، چنین حالتی در آتروفی های چند سیستمی (MSA) و یا نارسایی پیشرونده اتونوم (PAF) دیده می شود.
– مخلوط: نوعی که قابل تقسیم بندی در هیچ یک از موارد بالا نمی باشد.
پر تعریقی نیز ممکن است اتفاق بیفتد و به روش زیر طبقه بندی می شود:
– اولیه (ایدپوپاتیک)
– چرانی (دور ضایعه)، همراه با هیپررفلکسی اتونوم
فعالیت وازوموتور
آزمایشاتی که جهت بررسی فعالیت وازوموتور کاردیوواگال اکاردیوسمپاتیک و آدرنرژیک انجام می گیرند بر اساس قوس رفلکس هایی است که از گیرنده های کششی موجود در ریه ها (رفلکس Bainbridge) و گیرنده های فشاری موجود در دهلیزها و عروق بزرگ (آئورت ، کاروتیدها) منشا می گیرند. فیبرهای آوران همگی در مدولای و تترولترال سیناپس می کنند. شاخه وابران رفلکس باعث تغییر ضربان قلب و فشار خون شده و می تواند بطور غیر تهاجمی با استفاده از یک پروب انگشتی و با تکنیک فوتوپلتیسموگرافی اندازه گیری شود. یک بررسی اتونوم14 عبارت است از انجام سه آزمایش (تنفس عمیق، مانوروالسالوا، تست tilt) که آنالیز آنها امکان بررسی کامل این فعالیت ها را می دهد.
جریان خون نیز توسط تکنیک هایی مانند پروب های داپلر اندازه گیری می شود. این روش ها بسیار حساس اما در عین حال مستعد اشتباه15 می باشد.
نوسانات بزرگی می توانند در اثر حتی کوچکترین تحریک محیطی نیز ایجاد شوند. برای این تست احتیاج به یک محیط کاملاً کنترل شده، یک تکنسین مجرب، و یک بیمار با همکاری کامل نیاز است که در عمل این آزمایش را غیر ممکن می سازد.
بررسی غیر مستقیم فعالیت وازوموتور توسط اندازه گیری های حرارتی بیشتر متداول می باشند. ترمومتری مادون قرمز و تله ترموگرافی بطور گسترده ای مورد استفاده قرار می گیرند. مقایسه فصل به فصل16 و به ترتیب مناطق غیر قرینه17 که جهت آنالیز نتایج استفاده می شوند. اختصاصیت و حساسیت این روش ها کافی نبوده و به تنهایی کاربرد بالینی بسیار محدودی دارند.
مهم ترین اندیکاسیون برای بررسی و مطالعه فعالیت وازوموتور نوع یک سندرم موضعی کمپلکس درد (CRPS1)18 و یا دستیروفی سمپاتیک رفلکس (RSD)19 می باشند. متاسفانه، علایم بیماری در طی زمان تغییر کرده و می توانند تغییرات روزانه داشته باشند. سعی برای تحریک بیماران جهت بروز آسیمتری (مانند غوطه ور شدن در آب یخ) صورت گرفته است. چنین مانورهایی معمولاً زمان گیر بوده و برای بیماران دردناک می باشند، پاسخ های سوماتوسمپاتیک نیز ممکن است ایجاد شوند که تفسیر آزمایشات را مشکل می سازند. نظر به این که تشخیص بر اساس کشف آسیمتری است، یک سندرم دو طرفه معمولاً برای تشخیص بسیار مشکل خواهد بود، مگر این که علایم بسیار واضحی وجود داشته باشند.
کاربرد در بررسی و ارزیابی درد
آزمایشات اتونوم معمولاً مطمئن و قابل اطمینان می باشند. در مایوکلینیک دو نوع بررسی سیستم اتونوم عرضه می شود. در مجموعه بررسی20 تست تغییر وضعیت افقی، تنفس عمیق، و مانور والسالوا بهمراه QSART انجام می شوند. در بیماران مبتلا به CRPSI، اندازه گیری درجه حرارت، RSO و QSART انجام می شود. TST معمولاً جهت تکمیل به این آزمایشات اضافه می شوند. انجام این مجموعه آزمایشات در موارد شک به نوروپاتی محیطی و یا جهت رد کردن وضعیت های همراه انجام می شود. هیچ الگوی خاصی به خودی خود مختص درد مزمن نمی باشد. ارتباط بسیار نزدیک و قابل توجهی بین بررسی های بالینی و آزمایشگاهی در بیماران مبتلا به CRPS با استفاده از این مجموعه تستها کشف شده است.
آزمایشات سیستم اتونوم در بررسی دردهای CRPSI و نیز دردهای سمپاتیکی بسیار با ارزش هستند. در یک مطالعه آینده نگر، Willner و همکارانش نشان داده اند که زمینه های مختلفی از انبرمالیتی در آزمایش QSART می توانند پاسخ به بلوک سمپاتیک در بیماران مبتلا به CRPS-1 پیش بینی نماید. در بیماران با سوزش پا و اریتروملالژی، آزمایشات اتونوم اختلالات ناچیزی را نشان داده اند که موید درگیری انتخابی فیبرهای کوچک حتی در مواقعی است که بررسی های بالینی و مطالعات هدایت عصبی نیز طبیعی هستند. در بررسی بیماران دچار سندرم تاکیکاروی و صنعتی، وجود میگرن در درصد بالاتری از حد انتظار دیده شده است. مطالعات بیشتر نشان دهنده اختلالات آدرنرژیک ناچیزی است که موید عدم ثبات وازوموتور در میگرنی هاست. سایر شرایط دردناک، مانند سندرم ضعف مزمن، همراه با کاهش تحمل ارتوستاتیک می باشند. گزارش های قدیمی نیز در رابطه با آزمایشات غیر طبیعی اتونوم یافت شده اند که احتیاج به بررسی های بیشتر جهت تایید دارند.
1 – Testing the Autonomic Nervous system
IASP Newsletter – Nov./ Dec. 1998
2 – Central autonomic network
3 – Instula, medial prefrontal cortex, hypothalamus, amygdula, ventrolateral medulla, nucleus of the tractus solitraius (NTS), nucleus parabrachialis, periaqueductal gray, and the circumventricular organs.
4 – Piloerection
5 – Venlafaxine
6 – Trazodone
7 – Cyclobenzaprine and orphenadrine
8 – Withdrawal
9 – Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test
10 – Resting Sweat output
11 – Steady state
12 – Thermoregulatory Sweat Test
13 – Alizarin
14 – Autonomic screen
15 – Artifact
16 – Side to Side comparison
17 – Pattern of asymmetry
18 – Complex regional pain syndrome type I (CRPS 1)
19 – Reflex sympathetic dystrophy (RSD)
20 – Screening battery
—————
————————————————————
—————
————————————————————
1
18