مقدمه
بهداشت یا سلامت به معنای حالتی از خوبی و خوشی جسمانی و ذهنی و اجتماعی است و تنها به معنای بیمار نبودن و فقدان معلولیت نیست. "این تعریف که از سال 1946 تاکنون تغییر نیافته بدان معنا است که تمام نیازهای اساسی شخص باید برآورده شود، صرف نظر از آنکه این نیازها عاطفی باشند یا بهداشتی، غذایی، اجتماعی یا فرهنگی و از مرحله جنین، یا حتی از مرحله شکل گیری نطفه تا مرحله انسام سالمند" را شامل می شود. بهداشت به صورت فردی و جمعی مطرح می شود. اما درهر حال، تامین شرایط لازم جهت رفاه فردی و اجتماعی و تمام فعالیتهای مرتبط با پیشگیری از بیماریها از اهداف عمده بهداشت است.
بهداشت یکی از نیازهای اساسی جوامع بشری است. برآورده شدن این نیاز در گذر تاریخ دچار دگرگونی های زیادی شده و هر تمدنی نگاه متفاوتی به آن داشته است. از "اسقلبیوس" خدای طب در یونان قدیم، "ایمهوتپ" در مصر باستان، "تراتئون" یا فریدون در ایران باستان تا طب سنتی ابن سینا و "آئورودی" در شبه قاره همه و همه نشان از اهمیت سلامت در جوامع بشری دارد. بهداشت و سلامت پدیده ها و مفاهیمی عمدتاً اجتماعی اند. زیرا علاوه برآن که برخورداری از زندگی سالم یک حق انسانی محسوب می شود (World Bank, 2000; WHO, 1978 )، بهداشت و سلامت یک شاخص توسعه و یک عامل مهم در رشد اقتصادی جوامع محسوب می شوند . اهمیت حق برخورداری از مراقبت های بهداشتی و درمانی، در ایجاد سلامت برای انجام فعالیت های اجتماعی است. بنابراین، دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی باعث ایجاد فرصت های برابر در جامعه خواهد شد.
دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی در اکثر کشورهای جهان به عنوان حقی اولیه و ضروری برای انسان ها شناخته شده است. در کشور ایران نیز طبق اصل 29 قانون اساسی سلامت حقی است همگانی که دولت موظف به تامین آن است. می توان بیان داشت که سیستم برنامه ریزی، ساختار و نحوه ارائه خدمات بهداشتی و درمانی در هر کشور تحت تاثیر نظام های سیاسی، فرهنگی، اقتصادی و اجتماعی آن کشور است. همچنین، ساختار و ترکیب جمعیت نیز می تواند نوع، شدت و میزان خدمات بهداشتی را تحت تاثیر قرار دهد. چنانکه نیک نیاز بیان داشته است: "لازمه اتخاذ رویکرد صحیح در پرورش انسان سالم توجه به گذر جمعیتی و اپیدمیولوژیک است. ملاحظه می شود جمعیت کودکان ]ایران[ در سالهای اخیر شدیداً رو به کاهش داشته و جمعیت جوان، میانسال و سالمند رو به افزایش است. این گذر جمعیتی می تواند تمام افراد را در زمینه های اجتماعی، سیاسی، فرهنگی و بهداشتی تحت تاثیر قرار دهد. بدین معنی که سرمایه های کلان تخصیص یافته به سلامت کودکان در سالهای قبل به خاطر کاهش نسبت جمعیتی این گروه سنی معطل مانده و نیازهای جدید سلامتی مربوط به گروه سنی میانسال و سالمند که کاملاً متفاوت از نیازهای کودکان است، ایجاد می شود" . ازطرف دیگر، بهبود بهداشت و گسترش خدمات بهداشتی می تواند تاثیر بسزایی در مولفه های عمده جمعیتی همانند؛ باروری، مرگ ومیر، مهاجرت، بعد خانوار و غیره داشته باشد. در این مقاله سعی بر آن است تا به معرفی اجمالی از خدمات بهداشتی و مقابله با بیماری با محور قرار دادن بهداشت عمومی، نظام خدمات بهداشتی درمانی و خدمات بهداشتی اولیه (با تاکید بر ایران) پرداخته شود.
بهداشت عمومی عبارتست از علم و فن پیشگیری از بیماریها، افزایش طول عمر و ارتقای سطح سلامتی و توانائی انسان از طریق کوشش های دسته جمعی افراد جامعه، به طوری که هر فردی از جامعه از حق طبیعی خود، یعنی سلامتی و عمر طولانی بهره مند گردد.
بهداشت عمومی
در زمینه تاریخچه توسعه و تکامل بهداشت عمومی در ادوار مختلف تاریخ می توان گفت: تا 3900 سال قبل از میلاد مسیح، بیماری صرفا یک بلای آسمانی به شمار می آمد. اسقلبیوس اولین کسی بود که به فکر افتاد برای بیماران چاره ای پیدا کند و این نقطه آغاز در تاریخ بهداشت عمومی بود. اما پس از گذشت زمانی بس طولانی و رشد بسیار کند در زمینه بهداشت عمومی در سال 1516 توماس مور در اشاعه این فکر که بهداشت حافظ سلامتی است و طبابت ترمیم کننده آن، کوشش بسیار نمود. برای اولین بار گرانت در سال 1662 مبادرت به تجزیه و تحلیل آمار مرگ و میر در انگلستان نمود. در حدود سالهای 1700 یک پزشک ایتالیائی به نام رامازینی شروع به نوشتن مقالاتی درباره بیماریهای حرفه ای نمود. توسعه و تکامل بهداشت عمومی در قرن نوزدهم نتیجه پیشرفت دانش و احساس مسئولیت اجتماعی جوامع اروپائی بود. در این دوره ادوین چادویک و جان پیتر فرانک در اجرای برنامه های بهداشتی کوشش فراوان نمودند. در سال 1840 فرانسه اولین شبکه ملی خدمات بیمارستانی را طرح ریزی نمود و در حدود همین دهه، دانمارک خدمات بیمارستانی را جزو وظایف شهرداریها دانست و برخی دیگر از کشورهای اروپائی طرفدار سیستم بیمه خدمات درمانی شدند.
اولین کنگره بین المللی بهداشت عمومی در سال 1851 در پاریس تشکیل گردید. در فاصله بین سالهای 1849 تا 1854 جان اسنو که در لندن طبابت می کرد، اپیدمیولوژی وبا را مورد مطالعه قرار داد و در سال 1856 ویلیام باد نظیر همین مطالعه را در مورد تیفوئید انجام داد. درنیمه دوم قرن نوزدهم مطالعات و آزمایشات پاستور در زمینه میکروبشناسی، تصویری دقیق از نحوه انتقال بیماریهای عفونی ارائه داد و با رونق عصر باکتریولوژی و یافتن انواع واکسنها، اکثر بیماریهای عفونی قابل کنترل گردید. پس، بذر بهداشت که 3900 سال قبل از میلاد مسیح کاشته شده بود، پس از فراز و نشیب های بسیار و پیشرفت تدریجی و آرام، در سال 1946 عالی ترین ثمرات خود را به بار آورد. در این سال اساسنامه سازمان جهانی بهداشت به تصویب رسید و در سال 1948 به مرحله اجرا گذاشته شد. بیش از 150 کشور جهان عضو این سازمان هستند.
در مورد ایران می توان گفت که در دوران هخامنشیان رعایت بهداشت همواره مورد نظر بود. در دین زرتشت، آتش رمز پاکی و شایسته احترام بوده و آلوده کردن آب و خاک به پلیدی ممنوع بوده است. همچنین مطالب و دستورات بهداشتی زیادی در دین اسلام وجود دارد. در سال 1320 شمسی، وزارت بهداری تاسیس گردید. در نظام جمهوری اسلامی ایران، مسئله سلامت مردم به عنوان یکی از حقوق مسلم آنان مورد توجه قرار گرفته و در اصول سوم ، بیست و نهم و چهل و سوم از قانون اساسی بر ضرورت تامین بهداشت و درمان برای آحاد مردم ایران تاکید شده است. چنانچه در مقدمه نیز اشاره شد، "بر اساس اصل 29 قانون اساسی کشورمان، نیاز به خدمات بهداشتی درمانی و مراقبتهای پزشکی به صورت بیمه و غیره حقی است همگانی و دولت موظف است از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایتهای مالی را در این زمینه برای یک یک افراد کشور تامین کند". مفهوم "سلامت همگانی" یا "بهداشت عمومی" چند زمینه مختلف مطرح شده در ذیل را در برمی گیرد:
– مدیریت حرکت های سازمان داده شده برای پیشگیری از بیماری ها
– سازماندهی شبکه های درمانی: کمک های اولیه، بیمارستان ها، پزشکان آزاد و غیره
– تاثیرگذاری بر بخش های دیگر جامعه برای ارتقای سطح تندرستی (اقتصاد مدارس، وسایل نقلیه، مسکن، محیط زیست، شیوه زندگی و غیره)
– آموزش کارکنان امور پزشکی و پیراپزشکی
– تامین اجتماعی و بیمه های بیماری
– تحقیقات علمی و فنی در زمینه های پزشکی و داروسازی
بهداشت برای همه
در بیانیه رسمی سی امین مجمع جهانی بهداشت در سال 1977 (که به بیانیه آلماآتا معروف است) اعلام گردید که در دهه های آینده هدف اجتماعی و اصلی دولت ها و سازمان جهانی بهداشت باید دستیابی همه مردم جهان در سال 2000 میلادی به سطحی از سلامتی (جسمی، روانی و اجتماعی) باشد که امکان برخورداری از یک زندگی موثر و مولد را برای آنان فراهم آورد.
در سال 1978 نیز کنفرانس مراقبت های بهداشتی اولیه در آلماآتا (مرکز جمهوری قزاقستان) تشکیل گردید و مراقبت های بهداشتی اولیه بعنوان روش دستیابی به بهداشت برای همه معرفی شد (WHO, 1978). درماه می سال 1979 استراتژی جهانی بهداشت برای همه توسط سی و دوّمین اجلاس سازمان جهانی بهداشت مورد تصویب قرار گرفت و نمایندگان کشورهای عضو پذیرفتند که استراتژی های کشوری بهداشت برای همه را بر اساس مراقبت های بهداشتی اولیه تدوین و به مرحله عمل درآوردند. درسال 1981 توسط سازمان جهانی بهداشت استراتژی جهانی HFA تکمیل شد. در این سال، سازمان جهانی بهداشت دوازده شاخص ذیل را به عنوان حداقل معیارهای جهانی برای ارزشیابی و مقایسه کشورها از نظر میزان دستیابی به HFA 2000 در نظر گرفت (برگرفته از سهیلی، 1385؛ WHO, 1986):
HFA Ø توسط مقامات سطح اول کشور به عنوان یک سیاست کلی پذیرفته شده باشد
Ø تدابیر لازم درجلب مشارکت مردم در تامین سلامت اتخاذ شده باشد. همانند توسعه و گسترش سازمان های غیردولتی (NGOs)
Ø حداقل 5% تولید ناخالص ملی(GNP) برای سلامت اختصاص یافته باشد
Ø درصد منطقی از بودجه ملی سلامت به مراقبتهای بهداشتی سطح اول در هر منطقه (local health care) اختصاص یافته باشد. بدین معنی که به منظور ارائه مراقبت ها در اولین سطح تماس با جامعه (خانه بهداشت، مراکز بهداشت شهرستان، مراکز بهداشتی درمانی روستایی و شهری) مورد استفاده قرار گیرد
Ø توزیع عادلانه منابع (بودجه سرانه و امکانات) برای مناطق شهری و روستایی انجام گرفته باشد
Ø استراتژی دقیق برای دستیابی به HFA، تخصیص منابع کافی و تعیین میزان نیاز به کمکهای خارجی تدوین شده و امکانات لازم برای اجرای برنامه فراهم آمده باشد
Ø برخورداری تمام جمعیت از مراقبتهای بهداشتی اولیه با حداقل:
I) آب سالم در منزل با 15 دقیقه پیاده روی
II) دفع بهداشتی مدفوع در منزل یا نزدیکی آن
III) واکسیناسیون علیه شش بیماری شامل: کزاز، دیفتری، سیاه سرفه، سرخک، فلج اطفال، سل
IV) دسترسی به مراقبتهای بهداشتی درمانی در محل شامل دسترسی به حداقل 20 قلم داروی اساسی با فاصله یک ساعت پیاده روی
V) دسترسی به کارکنان آموزش دیده برای مراقبتهای زنان باردار و کودکان تا حداقل یکسالگی.
Ø تغذیه مناسب کودکان:
الف) وزن حداقل90% نوزادان در بدو تولد بیشتر از 2500گرم باشد
ب) حداقل 90% اطفال وزن مناسب با سن داشته باشند
Ø IMR (میزان مرگ و میر زیر یک ساله ها) کمتر از 50 در هزار
Ø امید به زندگی بیشتر از 60 سال در بدو تولد
Ø باسوادی مردان و زنان بزرگسال بیش از 70%
Ø سرانه تولید ناخالص ملی (GNP) بیش از 500 دلار آمریکا.
افزایش امید به زندگی و کیفیت زندگی، ارتقاء برابری در سلامت در بین کشورهای مختلف و نیز در داخل هر کشور، و همچنین دسترسی همگانی به خدمات قابل قبول سلامتی، از اهداف نوین جهانی بهداشت برای همه (HFA) در قرن بیست و یکم است. باید توجه داشت که راه رسیدن به HFA2000، مراقبتهای بهدشتی اولیه (PHC) است.
مراقبتهای بهداشتی اولیه در همه کشورها به عنوان کلید رسیدن به بهداشت (سلامت) برای همه تا سال 2000 شناخته شده است.
خدمات بهداشتی و سطوح مختلف آن
گروهی از خدمات ارائه شده برای افراد، خانواده ها و جوامع که توسط ادارات بهداشت به منظور ارتقاء سلامت افراد انجام می گیرد، خدمات بهداشتی نام دارد و در سه سطح سازماندهی می شود و هر سطح به وسیله سطح بالاتر که بیماران به آن ارجاع داده می شوند، پشتیبانی می گردد. ارائه خدمات بهداشتی و درمانی در ایران در قالب نظامی صورت می گیرد که به نام "شبکه بهداشتی درمانی" نامیده می شود. این شبکه از کوچکترین واحد خدماتی یعنی خانه بهداشت در روستا شروع و به مراکز بهداشتی درمانی روستایی، مراکز بهداشت و بیمارستان عمومی در شهرستان ها و مراکز بهداشت و بیمارستان تخصصی در مراکز استان گسترش می یابد. به طور کلی در این شبکه سه سطح زیر را به عنوان مسئول ارائه مراقبت های اولیه بهداشتی خواهیم شناخت:
سطح اول: واحدهایی است که اولین و وسیع ترین تماس جامعه با نظام ارایه خدمات بهداشتی در آن به وقوع می پیوندد و عبارتند از خانه های بهداشت و مراکز بهداشتی و درمانی روستایی و شهری.
سطح دوم: واحدهایی است که قادرند خدمات بهداشتی و درمانی را در سطح تخصصی تری ارایه دهند که این واحدها شامل مراکز بهداشت و بیمارستان شهرستان می باشند.
سطوح خدمات و مراقبت های بهداشتی
مشکلات و پیچیدگی های سطوح خدمات بهداشتی
سطح سوم: این سطح خدمات تخصصی و فوق تخصصی آموزشی را دربر می گیرد و مکمل سطح دوم است. بیمارستان تخصصی و فوق تخصصی در مرکز بهداشت استان در این سطح قرار دارند. در این سطح غالباً خدمات آموزش پزشکی و پیراپزشکی نیز ارایه می شود. سطوح سه گانه خدمات بهداشتی و فراوانی مشکلات و پیچیدگی در مراقبت های سلامت را می توان در شکل های زیر ملاحظه نمود.
سطوح ارائه خدمات و نظام ارجاع در ایران
سطوح شبکه بهداشت و درمان شهرستان در ایران
شبکه بهداشتی درمانی بطورکلی نظام اجرائی عرضه خدمات بهداشتی اولیه است. یک شبکه بهداشتی دارای چند واحد اصلی مدیریت و ارائه خدمات است که عبارتنداز: الف- مرکز بهداشت شهرستان ، ب- مرکز بهداشتی درمانی شهری ، ج- مرکز بهداشتی درمانی روستائی، د- خانه بهداشت و ه- بیمارستان. نمودار سطوح ارائه خدمات و نظام ارجاع و همچنین سطوح شبکه بهداشت و درمان شهرستان را می توان در شکل های شماره 3 و 4 ملاحظه نمود.
ملاحظه می شود که شبکه بهداشتی در ایران زیرمجموعه های متفاوت از خانه بهداشت واقع در پایین ترین سطح تا بیمارستان و مرکز بهداشت شهرستان واقع در بالاترین سطح خدمات بهداشتی را شامل می شود. در ادامه هریک از این زیرمجموعه ها به تفکیک توضیح داده می شود.
خانه بهداشت
محیطی ترین واحد عرضه خدمات بهداشتی درمانی در نواحی روستایی است و سطح اول مراقبت در روستاها به شمار می رود. معمولاً تعدادی از این خانه ها به مرکز بهداشتی درمانی روستایی وابسته است و بطورکلی کوچکترین واحد عرضه خدمات است. هریک از خانه های بهداشت معمولاً جمعیت تعدادی از روستاهای اطراف خود را بعنوان روستاهای اقماری تحت پوشش دارند.
وظایف خانه بهداشت عبارتست از: آمارگیری و سرشماری سالانه جمعیت روستاهای تحت پوشش، آموزش بهداشت عمومی و جلب مشارکت مردم درزمینه خدمات بهداشتی، ارائه خدمات مربوط به بهداشت خانواده و مادر و کودک و نیز تنظیم خانواده، واکسیناسیون، مبارزه با بیماریها و بیماریابی، کمکهای اولیه و انجام درمانهای علامتی، کنترل بهداشت محیط، کنترل بهداشت موادغذایی، بهداشت حرفه ای، گردآوری و تهیه و ضبط آمار و اطلاعات پزشکی و بهداشتی .
میانگین جمعیت تحت پوشش هرخانه بهداشت 1500 نفر است. در این مراکز تا 1500 نفر جمعیت معمولاً دو بهورز (زن و مرد) فعالیت دارند. برای جمعیت کمتر از 1000 نفر، می توان بازای دو خانه بهداشت مجاور، یک بهورز مرد مشترک در نظر گرفت. برای جمعیت از 1501 تا 2500 نفر دو بهورز زن و یک بهورز مرد و برای جمعیت های بیشتر از 2500 نفر بهتر است دو خانه بهداشت در نظر گرفته شده و بهورز مرد را مشترک بین دو خانه بهداشت قرار داد. در روستاهای دارای جمعیت بیش از شش هزار نفر، از پایگاه بهداشت روستایی استفاده می شود.
تعداد روستاهای تحت پوشش یک خانه بهداشت به عوامل مختلفی از جمله جمعیت آنها، شرایط فرهنگی، آب و هوایی، جغرافیایی و به ویژه به مسیرهای ارتباطی بین آنها بستگی دارد. فاصله هر خانه بهداشت با سطح بعدی ارجاع (مرکز بهداشتی درمانی روستایی) ترجیحا نباید بیش از 20 کیلومتر باشد و بایستی امکان تردد بین آنها با خودرو در تمام طول سال فراهم باشد. ابزار اصلی ثبت داده ها در خانه بهداشت، پرونده بهداشتی خانوار و زیج حیاتی است.
مرکز بهداشتی درمانی روستایی
این مراکز بیشتر نقش نظارت، کنترل و تامین وسایل مورد نیاز خانه های بهداشت را برعهده دارند و ازنظر درمانی معمولاً پذیرای بیماران ارجاعی ازطرف خانه های بهداشت روستایی هستند (همان). این مراکز واحدهای عمومی عرضه خدمات پزشکی در روستاها هستند که در آنها پزشک حضور دارد و حدود 9000 نفر جمعیت را پوشش می دهند. برای واحدهای دورافتاده که فاصله ای بیش از یک ساعت تا نزدیکترین بیمارستان دارند، باید یک آمبولانس درنظر گرفت.
وظایف مرکز بهداشتی درمانی روستایی عبارت است: گردآوری، کنترل و طبقه بندی داده ها، پایش و نظارت بر استقرار برنامه های مرتبط با سلامت، ویزیت بیماران، همکاری با گروه های اعزامی از مرکز بهداشت شهرستان، مشارکت در فعالیتهای آموزشی، اعزام گروه های سیار به روستاهای دورتر، اجرای برنامه های مرتبط با سلامت عمومی و انجام تحقیق.
کارکنان مرکز بهداشتی درمانی روستایی افراد ذیل را شامل می شود: یک نفر پزشک بازای جمعیتی حدود 4000 نفر جمعیت، یک نفر دندانپزشک یا بهداشتکار دهان و دندان بازای هر 10000 نفر جمعیت، یک نفر کاردان یا کارشناس علوم آزمایشگاهی بازای هر 10000 نفر، دو نفر پرستار یا بهیار (یکی زن و یکی مرد) بازای 10000 نفر، دو نفر کاردان یا کارشناس بهداشت عمومی (زن با گرایش بهداشت خانواده و مرد با گرایش مبارزه با بیماریها)، یک نفر ماما بازای هر دو پزشک خانواده موجود در مرکز، یک نفر کاردان پذیرش بازای هر 10000 نفر ، یک نفر راننده و یک نفر سرایدار. باید توجه داشت که تعداد و نوع نیروهای فوق برحسب جمعیت تحت پوشش مرکز تغییر می کند.
در برخی ازمراکز بهداشتی درمانی روستایی که بالای20هزار جمعیت را پوشش داده و فاصله آن تا نزدیکترین بیمارستان یا زایشگاه بااستفاده ازاتومبیل بیشتراز نیم ساعت است، بخش تسهیلات زایمانـی ضمیمه مرکـز بهداشتی درمانی روستایی ایجاد می شود. نظر به نوع خدمات این واحد، کار آن باید شبانه روزی بوده و نفرات؛ ماما 4 نفر، راننده آمبولانس 2 نفر، خدمتگزار 1نفر را لازم دارد. مراکز بهداشتی درمانی روستایی دارای تسهیلات زایمانی فعال قاعدتاً باید شبانه روزی باشند تا در هنگام فوریت های زایمانی بتوان از همکاری پزشک و سایر پرسنل آن بهره برد.
پایگاه بهداشت
واحدی مشابه خانه بهداشت است که در سطح شهرها فعالیت می کند و جمعیتی حدود 12 هزار نفر را تحت پوشش دارد. به گونه ای مستقر می گردد که با 500 متر تا یک کیلومتر پیاده روی در دسترس افراد باشند. هر پایگاه بهداشتی با تعدادی از زنان داوطلب که تحت عنوان رابط بهداشت فعالیت می کنند، همکاری می کند.
کارکنان پایگاه بهداشت یک نفر ماما، سه نفر کاردان بهداشت خانواده (یک نفر برای بازدید از مدارس، یک نفر برای ساماندهی و ارتباط با رابطین بهداشت و یک نفر برای حضور در پایگاه و ارائه سایر خدمات به مراجعین)، یک نفر کاردان مبارزه با بیماری ها و بهداشت محیط و حرفه ای و یک نفر متصدی پذیرش و امور عمومی را شامل می شود.
انجام سرشماری سالانه و ثبت اطلاعات، سازماندهی نیروهای داوطلب شوراهای سلامت، آموزش سلامت به افراد جمعیت در اماکن مختلف، مراقبت های دوره بارداری، مراقبت از کودکان زیر 6 سال، خدمات تنظیم خانواده و تعبیه IUD، آموزش در مورد تغذیه با مواد غذایی دردسترس، بهداشت مدارس، آموزش سلامت دهان و دندان و بیماریابی از بین زنان باردار، شیرده و دانش آموزان، ایمن سازی، بازدید وضعیت بهداشت محیط، نظارت بر اماکن تهیه، توزیع و فروش مواد غذایی، ارائه خدمات بهداشت حرفه ای به کارگران کارخانه های کوچک و کارگاه ها، بازدید از منازل، مشارکت در آموزش دانشجویان و مشارکت در انجام تحقیقات از وظایف پایگاه های بهداشت است.
مرکز بهداشتی درمانی شهری
این مرکز در شهرها استقرار دارد و بطور متوسط جمعیتی حدود 50000 نفر را پوشش می دهد. هریک می تواند دارای چند مرکز شهری باشد که معمولاً عهده دار انجام خدمات ذیل می باشند: بیماریابی و درمان سرپائی بیماران و آموزش بهداشت به بیماران، خدمات دندانپزشکی و بهداشت دهان و دندان، بهداشت مادر و تنظیم خانواده، واکسیناسیون، بهداشت مدارس، بهداشت حرفه ای و کنترل ضوابط ایمنی، آموزش بهداشت و مبارزه با بیماریها، بهداشت محیط، بهداشت مواد غذایی، انجام آزمایشهای بهداشتی و تشخیص پزشکی، مشارکت در آموزش نیروی انسانی پزشکی و ضبط آمار، اطلاعات و مدارک پزشکی.
بر حسب شرایط منطقه شهری و فعال بودن یا نبودن بخش خصوصی در آن و تراکم جمعیت تحت پوشش، یک مرکز بهداشتی درمانی شهری می تواند برای جمعیتی در دامنه 12000 تا 60000 ایجاد گردد. هر مرکز بهداشتی درمانی شهری مانند تمامی واحدهای سطح بالاتر یک واحد ارائه خدمت سطح پایین تر (پایگاه بهداشت) به عنوان ضمیمه در جوار یا درون خود دارد که خدمات از آن دست را ارائه می دهد. معمولاًهر مرکز بهداشتی درمانی شهری یک یا دو پایگاه بهداشت شهری را تحت پوشش دارد. افراد ذیل کارکنان این مراکز را شامل می شود:
– دو نفر پزشک برای ارائه خدمات پزشکی، سرپرستی سایر افراد شاغل در مرکز، قبول ارجاعات از واحدهای تابعه و نظارت بر آنها
– دو نفر پرستار برای ارائه خدمات پرستاری و در صورت لزوم نسخه پیچی
– یک نفر کاردان پذیرش برای حدود 150مراجعه پزشکی و50 مراجعه دندانپزشکی
– برحسب شرایط محل ازنظر وجود اماکن عمومی یا بافت صنعتی و وجود بازار و غیره می توان یک کاردان یا کارشناس بهداشت محیط یا حرفه ای برای یک یا چند مرکز درنظر گرفت
– برحسب شرایط محل ازنظر فعالیت بخش خصوصی در زمینه خدمات دندانپزشکی، دارویی، آزمایشگاهی و رادیولوژی باید تصمیم گرفت. اگر این خدمات در محل موجود نباشند، بایستی مرکز بهداشتی درمانی شهری این خدمات را ارائه دهد و در این صورت، باید یک دندانپزشک، یک کاردان یا کارشناس آزمایشگاه و یک کاردان یا کارشناس رادیولوژی هم به پرسنل اضافه شود
– یک نفر کارشناس بهداشت خانواده برای نظارت بر واحدهای تابعه (برحسب وجود آن واحدها)
– یک نفر کارشناس مبارزه با بیماریها برای نظارت بر واحدهای تابعه (برحسب وجود آن واحدها).
باتوجه به توضیحاتی که در زمینه هریک از واحدهای خدمات بهداشتی تحت پوشش شبکه بهداشتی درمانی ارائه گردید، درجدول1 متوسط جمعیت تحت پوشش هریک ازواحدهای یاد شده آورده می شود.
جدول1- متوسط جمعیت تحت پوشش هر واحد شبکه بهداشتی
جمعیت
واحد
1500 نفر
خانه بهداشت
9000 نفر
مرکز بهداشتی درمانی روستایی
12500نفر
پایگاه بهداشتی
50000 نفر
مرکز بهداشتی درمانی شهری
بیمارستان
بیمارستان از دو دیدگاه ازنظر جامعه شناسی مورد توجه قرار گرفته است که اولی مباحث مربوط به جامعه شناسی موسسات تولیدی و صنعتی است و دومی ازنظر جامعه شناسی سازمانها و ترکیبی از این بحث در حوزه جامعه شناسی پزشکی مطرح می شود . ازلحاظ درمان بیماریها و ارائه خدمات جنبی نظیر آموزش پزشکی و انجام تحقیقات علمی، بیمارستان قدمت چندانی ندارد. حتی تا ابتدای قرن بیستم در بسیاری از نقاط دنیا بیمارستان در مرتبه اول یک سازمان خیریه بود و مرکزی برای نگاهداری فقرا، سالخوردگان، آوارگان، معلولین و افراد مشابه بود . در فرانسه در ابتدا بیمارستانها را "میهمانخانه خدا" می نامیدند و کلمه ای که امروز در زبان انگلیسی بیمارستان (Hospital) نامیده می شود از میهمان نوازی گرفته شده است. در دوره قرون وسطی، اولین تیمارستان یا پناهگاه ویژه بیماران روانی در دنیا توسط مسلمانان تاسیس گردید و در آن به مراقبت از بیماران روانی می پرداختند. ایجاد بیمارستان به سبک بیمارستانهایی که در کشورهای اروپایی وجود داشت در ایران در دوره ناصرالدین شاه قاجار آغاز شده است. در سال 1290 قمری بیمارستانی به نام "مریضخانه دولتی" به ریاست ناظم الاطبا پزشک مخصوص شاه در تهران تاسیس شد که در سال 1319 به نام بیمارستان سینا تغییر نام داد .
براساس مطالعاتی که در زمینه تحول نظام عرضه خدمات بیمارستانی در طول تاریخ در اروپای غربی صورت گرفته است می توان مراحلی را به شرح زیر مورد بررسی قرار داد:
الف- نظام سنتی: در این مرحله بیمارستان اساساً یک موسسه خیریه برای نگهداری فقرا و سالخوردگان است و تحت کنترل مقامات مذهبی قرار دارد. بیمارستان در نزدیکی کلیسا قرار دارد و هزینه های آن به وسیله افراد خیر تامین می شود. بیمارستان برای پزشکان که هنوز ازنظر حرفه ای سازمان نیافته اند، محلی برای مشاهده و تجربه است. پزشکان بیشتر بعنوان میهمان تلقی گشته و در چنین شرایطی قدرت عمل پزشکان بسیار محدود است.
ب- نظام حرفه ای: بیمارستان فقط محل اقامت نیست، بلکه محل مراقبت است و در آن گروه شغلی خاصی کار می کند. این موسسه تابع سه عامل؛ دولت، سازمان اداری محلی و هیئت پزشکی است. در این مرحله پزشکان از امتیازات ویژه ای برخوردار می شوند. توزیع قدرتها و اختیارات پزشکان مطرح می شود. پزشکان عموماً محدودیتهای بودجه ای را نمی پذیرند و درجهت منافع بیمار با بیمارستان مخالفت می کنند.
ج- نظام تخصصی: بیمارستان صورت نوعی موسسه صنعتی و بازرگانی را پیدا می کند و مرکزی است برای پیشرفت های پزشکی و نوآوری. بخشهای پزشکی تخصصی تر و فرعی تر می شوندو مهارت حرفه ای کارکنان آن بیشتر می شود. در کنار بخشهای عمومی و بزرگ، شبکه ای شامل خدمات مختلف تخصصی توسعه می یابد (گوش و حلق و بینی، رادیولوژی، غدد داخلی و غیره).تدریجاً بیمارستان سعی می کند که به درمان بیماریهای پیچیده تر بپردازد و از دستگاههای کاملتری استفاده نماید .یک بیمارستان عمومی با حداقل هفت تخصص: داخلی، جراحی، کودکان، زنان و زایمان، بیهوشی، رادیولوژی و آزمایشگاه و دارای بخشهای بستری، پلی کلینیک تخصصی و اورژانس است. درمان بیماران ارجاعی از مراکز بهداشتی درمانی، اعلام نتایج توصیه های درمانی به مراکز، ارائه خدمات مربوط به فوریتهای پزشکی، آموزش، نگهداری، طبقه بندی و تحلیل اطلاعات و آمار را ازجمله کارکردهای بیمارستان می توان برشمرد. در یک تقسیم بندی کلی می توان بیمارستان را به بیمارستان عمومی، بیمارستان بیماریهای مزمن، بیمارستان ریوی، بیمارستان روانی، بیمارستان بیماریهای واگیر، زایشگاه و سایر بیمارستان ها که فقط بیماران مبتلا به بیماری خاصی را می پذیرند، شامل می شود.
مرکز بهداشت شهرستان
در سطح سوم شبکه بهداشت و درمان شهرستان قرار می گیرد. واحدی خودگردان در رابطه با خدمات سلامت عمومی است که مسوولیت برنامه ریزی، پایش و حمایت از مراکز بهداشتی درمانی، خانه های بهداشت و پایگاه های بهداشت و نیز مرکز آموزش بهورزی را بر عهده دارد. وظایف آن را می توان به شرح ذیل طبقه بندی کرد: گردآوری، کنترل و تجزیه و تحلیل داده های مربوط به وضعیت سلامت ساکنین شهرستان و فعالیت واحدهای زیرمجموعه، پشتیبانی فنی و تدارکاتی از مراکز بهداشتی درمانی، برنامه ریزی برای توسعه واحدهای عرضه خدمات بهداشتی درمانی، ارائه خدمات خاص بهداشتی درمانی که توسط مراکز بهداشتی درمانی میسر نیست، انجام خدمات پاراکلینیکی و انجام آزمایش های لازم از نمونه های آب، فاضلاب و مواد غذایی، اجرای مقررات بین المللی بهداشتی در مورد بیماریها به ویژه در نقاط مرزی، اعمال ضوابط و مقررات بهداشت محیط و حرفه ای، انجام بررسی های اپیدمیولوژیک در زمینه بیماریهای شایع و بومی، یافتن مشکلات فنی و اجرایی برنامه های ویژه سلامت در سطح شهرستان، اجرای برنامه های مرتبط با سلامت عمومی و آموزش و پژوهش. کارکنان مرکز بهداشت شهرستان شامل پزشک عمومی با تجربه یا آموزش دیده در زمینه خدمات سلامت و مجموعه ای از کارشناسان بهداشتی است.
مراکز بهداشتی درمانی شبانه روزی (درجه 1و 2)، پست مراقبت مرزی و قرنطینه، مرکز رفرانس مشاوره و مراقبت بیماریهای رفتاری، ازجمله ضمائم مراکز بهداشتی درمانی هستند. در جدول2 برخی از آمارهای مربوط به زیرمجموعه های شبکه بهداشتی درمانی ایران برای سال های 1370 و 1380 آورده می شود.
در جدول شماره3 نسبت فراوانی خانه های بهداشت، مراکز بهداشتی، پایگاه های بهداشت، بخش های زنان در بیمارستان ها، تعداد تخت های بخش زنان، تعداد پزشکان، پزشکان متخصص، تعداد پزشک زنان، دیگر پرسنل بهداشتی و تعداد بهورزان به ازای هر صدهزار نفر جمعیت هر استان برای سال 1381 گزارش شده است. در ارتباط با تعداد خانه های بهداشت (فعال) روستایی، استان های تهران، خوزستان، سیستان و بلوچستان و آذربایجان غربی پایین تر از میانگین کشوری (3/10) بوده اند و استان های یزد و سمنان بیشترین نسبت را داشتند. در تعداد مراکز بهداشت شهری، استان های تهران، اصفهان و قم کمترین نسبت و استان های هرمزگان، ایلام و بوشهر بیشترین نسبت را داشتند. میانگین کشوری تعداد پایگاه های بهداشت 2/2 بوده است. استان های ایلام و اصفهان با نرخ های کمتر از یک، کمترین نسبت و استان های قم، یزد و کرمان بیشترین نسبت را داشتند. در ارتباط با تعداد بخش های زنان و زایمان و تعداد تخت های زنان و زایمان نسب به جمعیت، استان های یزد و سمنان بهترین وضعیت و استان های سیستان و بلوچستان و کهگیلویه و بویراحمد بدترین وضعیت را داشتند. میانگین تعداد پزشکان شاغل در بخش های دولتی به ازای هر یکصدهزار نفر جمعیت کل کشور برابر با 30 بوده است. استان های سمنان، کردستان و یزد از نسبت های بالاتر و استان های گلستان، کرمان و آذربایجان غربی از نسبت های پایینتر برخوردار بودند. بیشترین نسبت پزشک متخصص زنان و دیگر پرسنل پزشکی شاغل در بخش دولتی مربوط به استان سمنان بوده است و کمترین نسبت هم به استان های گلستان و هرمزگان تعلق دارد. توزیع بهورزان در استان های مختلف متفاوت بوده است. در کل کشور به ازای هر صدهزار جمعیت، 56 بهورز وجود داشت که بالاترین نسبت مربوط به استان های کهگیلویه و بویراحمد، گیلان و قزوین بوده است و استان های تهران و قم (به دلیل پایین بودن جمعیت روستایی) پایین ترین نسبت را داشتند.
منابع مالی خدمات بهداشتی
مسلماً هریک از خدمات بهداشتی و درمانی اشاره شده در بالا هزینه هایی را برای افراد، خانوارها و دولت ها به همراه خواهند داشت. تامین منابع مالی هریک از واحدهای خدمات بهداشتی در هر کشور از چالش های عمده نظام سلامت است. هر کشور باید درباره یک راهبرد تامین منابع مالی به تصمیم نهایی برسد. یعنی اینکه قرار است از چه ترکیبی از روشهای تامین مالی برای تامین اعتبارات نظام سلامت خود استفاده کند. "درآمد عمومی، حق بیمه های بیمه اجتماعی، حق بیمه های بیمه خصوصی، پرداخت مستقیم توسط بیماران، تامین منابع اجتماع محور، کمک های خارجی و خیریه ها از منابع عمده تامین اعتبارات نظام سلامت هستند که اکثر کشورها از ترکیبی از این منابع استفاده می کنند" (سازمان جهانی بهداشت، 2000). طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت در کشور ایران سهم کل مخارج بهداشتی و درمانی از تولید ناخالص داخلی در فاصله سال 2004- 1998 بطور متوسط کمتر از 6درصد بوده است که در آن سهم دولت و بخش خصوصی به ترتیب 6/43 و 4/54 می باشد . بنابراین باتوجه به اعداد و ارقام یاد شده می توان گفت خانوارها در کشور ایران یکی از منابع عمده تامین مالی نظام سلامت به شمار می آیند.
تشکیل سازمان بیمه خدمات درمانی از دیگر تمهیداتی است که در قانون بیمه همگانی خدمات درمانی پیشنهاد شده است. این سازمان برای تحت پوشش قرار دادن کارکنان دولت، افراد نیازمند، روستائیان و سایر گروه های اجتماعی، تعیین سازوکارهای پوشش جمعیتی، تامین منابع مالی، شکل گیری مصارف بیمه ازطریق تعهدات و تعیین نرخ تعرفه خدمات در سوم آبان ماه 1383 فعالیت خود را آغاز کرد. برمبنای ماده 5 و ماده 10 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی تامین حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو شامل خدمات پزشکی اورژانس، عمومی و تخصصی (سرپایی و بستری) که انجام و ارایه آن در نظام بیمه خدمات درمانی به عهده سازمان های بیمه گر قرار می گیرد به جز مواردی که تحت پوشش بیمه های مضاعف (مکمل) قرار می گیرد، به سازمان بیمه خدمات درمانی واگذار شده است. خدمات مورد نیاز بیماران اورژانسی که در مراکز بهداشتی- درمانی و اورژانس های دولتی یا خصوصی ارایه می شود، جزو تعهدات بیمه خدمات درمانی است و واحدهای یاد شده مکلفند ضمن ارایه خدمات به بیمه شدگان صورتحساب های تنظیمی را با احتساب فرانشیز پرداختی برای سازمان های بیمه گر ارسال کنند که تشخیص موارد اورژانس ازنظر پرداخت هزینه های درمانی با پزشک معتمد است .
کارشناسان بهداشت در جریان فعالیت کنفرانس بین المللی بهداشت که در سپتامبر 1978 در شهر آلماآتا تشکیل شد، مفهوم و محتوای خدمات بهداشتی اولیه را به شکلی مدون مطرح ساختند. ماده6 اعلامیه کنفرانس مزبور تصریح می کند که: "خدمات بهداشتی اولیه، مراقبت های اساسی است که تمامی افراد و خانواده ها ازطریق مشارکت کامل خویش به آن دسترسی می یابند. خدمات بهداشتی اولیه، اولین سطح تماس افراد، خانواده ها و جامعه با نظام بهداشتی کشور است و خدمات بهداشتی را تا آنجا که ممکن باشد به محل کار و زندگی مردم نزدیک می کند" .
خدمات بهداشتی اولیه
در بخش بهداشت برای همه عنوان گردید که در همه کشورها خدمات بهداشتی اولیه بعنوان کلید رسیدن به بهداشت برای همه تا سال 2000 بوده است. در سال 2000 در اجلاس سازمان ملل (که با شرکت 189 کشور جهان تحت عنوان اجلاس توسعه هزاره سوم برگزار گردید) اهداف توسعه هزاره تعیین گردید. نقش عوامل متعدد اجتماعی در سلامت و اهمیت آنها مشهودتر از آن بود که نادیده انگاشته شود. "فقر، نابرابری، بیسوادی و معضل آموزش و سلامت، محتویات اعلامیه را تشکیل دادند". گزارش 2008 سازمان بهداشت جهانی باعنوان "خدمات سلامت اولیه، حالا بیشتر از هر وقت دیگر" به PHC پرداخته و به اهمیت و قابلیت اجرایی آن در همه کشورها تاکید داشته است. در گزارش چنین آمده: نسبت عظیمی از منابع برای خدمات درمانی خرج می شود، پیشگیری و ارتقاء سلامت که می تواند 70 درصد از بار جهانی بیماری ها را کم کند، نادیده گرفته می شود. در گزارش 2008 توصیه شده که کشورها سیستم سلامت را به وسیله چهار محور کلی زیر که اصول PHC را مجدداً معرفی می کند، بسازند:
Ø پوشش همگانی: تمام مردم باید به خدمات بهداشت مطابق با نیاز و بدون توجه به قدرت پرداخت، دسترسی داشته باشند.
Ø خدمات مردم محور: سیستم های بهداشت می توانند به سمت پاسخگویی بهتر به نیازهای مردم جهت داده شوند]همانند خانه های بهداشت ایران[.
Ø سیاست های عمومی بهداشت: بسیاری از عوامل موثر بر بهداشت در خارج از بخش سلامت واقع شده اند.
Ø رهبری: سیستم های سلامت خودبخود به مدل های مناسبتر، کاراتر و موثرتر تبدیل نخواهند شد. بنابراین، رهبری مجبور است بیش از آنکه فرماندهی و کنترل کند، کارها را انجام و اداره کند (WHO, 2008).
برای ارایه خدمات بهداشتی و درمانی مناسب و مورد نیاز مردم بهترین روش، سطح بندی خدمات بهداشتی است. برمبنای این روش استفاده از خدمات بهداشتی و درمانی از اولین سطح یعنی بهورز که مسوول آموزش بهداشت روان در روستا و بیماریابی، ارجاع و پیگیری درمان است شروع می شود. بهورز که در خانه بهداشت مستقر است، بیماران را تحت عناوین بیماری خفیف روانی (مانند؛ افسردگی، اضطراب، وسواس و …)، بیماری روانی شدید (سایکوزها)، صرع، عقب ماندگی ذهنی و سایر بیماری ها می شناسد و به سطح بالاتر، پزشک عمومی ارجاع می دهد . موارد ذیل را می توان از اجزاء بنیادی خدمات بهداشتی اولیه برشمرد: تغذیه مناسب، آموزش بهداشت، مراقبتهای بهداشتی مادران و کودکان و تنظیم خانوده، تامین آب سالم و بهسازی محیط، بهداشت حرفه ای، ایمن سازی، پیشگیری و کنترل بیماریهای واگیر شایع و بومی و کنترل آنها، فراهم کردن امکانات تشخیص و درمان مناسب، پیش بینی و تدارک داروهای اساسی، بهداشت روان، بهداشت دهان و دندان، پیشگیری از حوادث و سوانح، کنترل بیماریهای غیر واگیر (محسنی، 1376؛ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، 1384؛ Tarimo, 1991). در منابع گوناگون برای خدمات بهداشتی اولیه اصولی معین شده است که در زیر مطرح می گردد:
. اصل برابری و عدالت
منابع بهداشتی و خدمات مربوط به آن باید به صورت برابر در اختیار همه افراد قرار گیرد و مردم با نیازهای یکسان باید دسترسی برابر به مراقبت های بهداشتی داشته باشند. برای اطمینان از دسترسی برابر باید توزیع و پوشش مراقبت های بهداشتی اولیه در مناطقی بیشتر باشد که بیشترین نیازها وجود دارد.
* اصل مشارکت مردمی
در تمام مراحل (تشخیص مشکل، اتخاذ تصمیم و راه حل، اجرا، بهره برداری، ارزشیابی) بدون همکاری و علاقه مردم به تامین و توسعه خدمات هیچگونه موفقیتی برای آن پیش بینی نمی شود. این به عنوان "بهداشت به وسیله مردم " و " قراردادن سلامت مردم در دست خود آنها" توصیف شده است. بدین ترتیب بهداشت پدیده ای خودجوش است که باید انگیزه برخورداری از آن در مردم ایجاد گردد. و علاوه بر بخش بهداشت، جامعه باید درگیر مراقبت از خود شود.
* اصل همکاری بین بخشی
سلامتی پدیده ای است که نیازمند همکاری تمام سازمانها است. البته نباید سازمانها در قفسها و جزایر جداگانه فعالیت کنند و کار به کار هم نداشته باشند. اشاره دارد به نقش آموزش و پرورش، تربیت بدنی، شهرداریها و غیره در سلامت.
* اصل تکنولوژی مناسب
یعنی فناوریی که از نظر علمی صحیح، مطابق نیازهای محلی و قابل قبول افرادی که از آن بهره می برند و افرادی که آن را به کار می گیرند باشد، و مردم با استفاده از منابع جامعه و حفظ اصل خودکفایی قادر به حفظ آن بوده و کل کشور قدرت پرداخت هزینه های آن را داشته باشد.
* اصل ادغام یا جامعیت خدمات
مراقبت های بهداشتی اولیه یک رویکرد جامع براساس مداخلات ذیل است :
Øمداخلات ارتقایی: برخورد مراقبت های بهداشتی اولیه درسطح جامعه با علل اساسی که بر سلامت تاثیر می گذارد.
Ø مداخلات پیشگیری کننده: این مداخلات کاهش دهنده بروز بیماری ها یا برخورد سریع با علل بیماری افراد است.
Ø مداخلات درمانی: این مداخلات سبب کاهش شیوع بیماری بوسیله توقف پیشرفت بیماری در بیمار است.
Ø مداخلات بازتوانی: این مداخلات سبب کوتاه نمودن پی آمد یا عوارض مربوط به مشکل سلامتی افراد می شود.
* مرکزیت زدایی
افزایش بازدهی، ازدیاد علاقه نسبت به انجام وظیفه، تقویت همکاری دسته جمعی، تکامل انفرادی و جلوگیری از اتلاف وقت مدیران از مزایای عمده مرکزیت زدایی است.
بحث و نتیجه گیری
در قرن حاضر "انفجار جمعیت" عموماً به دست آوردهای پزشکی در جلوگیری از شیوع بیماریها و کاهش مرگ و میر نوزادان در نتیجه بهبود بهداشت اشاره دارد. ازجانب دیگر، وجود و ارائه خدمات بهداشتی درمانی همانند خانه ها و پایگاه های بهداشت در تنظیم خانواده و کنترل موالید، و درنتیجه کنترل جمعیت موثر است. بنابراین، مطالعه بهداشت (بهداشت عمومی، شاخص های بهداشت برای همه، منابع مالی نظام سلامت و بیمه های اجتماعی و درمانی) و نظام های ارائه خدمات بهداشتی درمانی (همانند اصول و اجزاء خدمات بهداشتی اولیه، خانه بهداشت و غیره) می تواند چشم انداز جدیدی را فراروی برنامه ریزان و صاحب نظران جمعیتی قرار دهد.
بهداشت یکی از تنگناهای اجتماعی، سیاسی و جمعیتی است. عاملی است که به طور مستقیم و غیرمستقیم بر امر توسعه کشورها تاثیرگذار است. فرافردی بودن سلامت و بیماری، دست اندرکاران حوزه بهداشت را بر آن داشته است تا با طراحی و اجرای فرایندهایی بتوانند این مسئله را به گونه ای جمعی و به عنوان یک پدیده اجتماعی طرح و تحلیل نمایند. بسیاری از کشورهای درحال توسعه از جمله ایران در پی گسترش برنامه های بهداشتی و درمانی هستند. یکی از شاخصهای بهداشت برای همه این است که بهداشت برای همه توسط مقامات سطح اول کشور به عنوان یک سیاست کلی پذیرفته شود. توسعه بهداشت عمومی، خدمات بهداشتی اولیه و واحدهای ارائه خدمات بهداشتی درمانی می تواند به توسعه همه جانبه کشور کمک نماید. بیانیه آلماآتا و رویکرد PHC بینشی جدیدی برای بهداشت ارائه داد. در این رویکرد، نیاز به برقراری ارتباط بین کارکنان تخصصی خدمات بهداشتی و اعضای جامعه مورد تاکید قرار گرفت. مطابق با بیانیه مذکور، بایستی تصویر درستی از عادلانه بودن خدمات، درگیر نمودن جامعه در تصمیم گیری درباره شیوه های بهبود سلامتی افراد جامعه، فرایند روشن از روش های تامین، حفظ و ارتقای سلامتی ارائه گردد.
میرزایی و علیخانی (1386) عنوان داشته اند، براساس قوانین تدوین شده در کشورمان، بهداشت عمومی، ارائه خدمات بهداشتی درمانی و مراقبت های پزشکی حقی همگانی است. با وجود مسائل و مشکلات موجود در دهه اول بعد از انقلاب اسلامی، ایران در زمینه ارتقاء سطح بهداشت و کاهش سطح مرگ و میر از کشورهای نسبتاً موفق دنیا بوده است. کاهش چشمگیر مرگ و میر نوزادان و اطفال و افزایش امید زندگی، از دستاوردهای اساسی کشور در دهه 1980 بوده است. عامل اساسی چنین روندی توجه به بهداشت محیط و پیشگیری از بیماریها از طریق واکسیناسیون، به ویژه در مناطق روستایی بوده است.
از ویژگیهای خاص جوامع در حال توسعه کم بودن تعداد پزشک و دندانپزشک در رابطه با جمعیت است. کارشناسان وجود حداقل یک پزشک را برای هر هزار نفر جمعیت و یک دندانپزشک را برای هر ده هزار نفر جمعیت توصیه می کنند. در ایران برای سال 1370 نسبت های مذکور به ترتیب 38/0 و 63/0 بوده است که در سال 1380 به 08/1 و 07/2 افزایش یافته اند. ملاحظه می شود که در دهه هفتاد وضعیت کشورمان از لحاظ تعداد پزشک و دندانپزشک به وضعیت کشورهای درحال توسعه شبیه بوده است. ولی از دهه هشتاد یک بهبود قابل توجهی صورت گرفته، بطوریکه حتی تعداد دندانپزشک دوبرابر حداقل استاندارد بوده است.
بررسی افزایش کمی واحدهای خدمات بهداشتی درمانی نشان می دهد که در طی دوره دهساله80-1370، تعداد بیمارستان 12 درصد، تعداد تخت بیمارستان 27 درصد، تعداد خانه بهداشت 67 درصد، تعداد مراکز بهداشتی درمانی 51 درصد و تعداد آزمایشگاه 92 درصد افزایش داشته اند. ملاحظه می شود که واحدهای ارائه خدمات بهداشتی کشورمان ازلحاظ کمی روند روبه رشدی را دنبال می کنند. ولی باید توجه داشت همانطورکه نقوی و همکارانش (1384) نیز یادآور شده اند، بهبود شرایط بهداشتی که موجب کاهش هزینه های خانوار، افزایش توانایی تولید و در نتیجه توسعه می شود، تنها از طریق اشاعه وسایل و امکانات امکان پذیر نیست، بلکه با شرایط فرهنگی جامعه در ارتباط است. این شرایط می تواند با ارتقای آگاهی، حمایت اجتماعی و توانمند سازی افراد در ارتباط با بهداشت و درمان فراهم شود.
یافتههای احمدی (1389) هم نشان داد که ازلحاظ توزیع نسبی محورهای شبکه بهداشتی درمانی (همانند خانه بهداشت، پایگاه بهداشت، پزشک متخصص، بهورز و غیره) در بین استانهای کشور ایران تفاوت عمدهای وجود دارد. در برنامهریزیهای خدمات بهداشتی برحسب جمعیت برای استانهای کشور لازم است این شکافهای استانی شناسایی شده و استانهایی که در این شاخصهای بهداشتی- جمعیتی وضعیت بدتری نسبت به بقیه استانها و میانگین سطح کشوری دارند، مورد توجه قرار گیرد.
منابع
احمدی، علی یار (1389) بررسی جمعیت شناختی استفاده از مراقبتهای سلامت باروری در دوران حاملگی در ایران، پایان نامه دکتری جمعیت شناسی، دانشگاه تهران.
پیله رودی، سیروس (1376) شبکه بهداشت و درمان شهرستان، تهران: انتشارات عقیق.
حسن زاده، علی؛ فخیم علیزاد، سعیده (1385) "مروری بر مبانی تعرفه گذاری خدمات بهداشتی درمانی در ایران"، فصلنامه تامین اجتماعی، سال هشتم، شماره بیست و ششم و بیست و هفتم: 47-41.
حسینی نیک، عباس (1378) قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران، تهران: مجمع علمی وفرهنگی مجد.
خیاطی، فریبا؛ صابری، محمدهادی (1388) "مراقبت های بهداشتی اولیه (PHC) همچنان راهبردی برای گسترش عدالت در سلامت"، فصلنامه مدیریت سلامت، دوره12، شماره 35: 40-33.
رابینسون، جون (1374) جنبه هایی از توسعه و توسعه نیافتگی، ترجمه حسن گلریز، تهران: نشرنی.
زارع، حسین؛ صمیمی فر، سیدقاسم (1385) "مروری بر پوشش بیمه خدمات درمانی و برخورداری از خدمات در سازمان بیمه خدمات درمانی"، فصلنامه تامین اجتماعی، سال هشتم، شماره بیست و ششم و بیست و هفتم: 193- 173.
سالاریان، آزیتا (1387) "تعیین چارچوب مفهومی برای دستیابی به شاخص های عدالت در بخش درمان سازمان تامین اجتماعی"، فصلنامه تامین اجتماعی، سال نهم، شماره بیست و هشتم: 80-43.
سالاریان زاده، محمدحسین (1388) مطالعه و تحلیل مراقبتهای سطح دوم نظام ارائه خدمات سلامت و ارائه مداخلات پیشنهادی
1