In the name of allah
آشنایی با تست پوستی توبرکولین یا تست پوستی مانتو ppd
تاریخچه:
در سال 1882 میلادی باسیل سل توسط رابرت کخ کشف گردید و 8 سال بعد در سال 1890 از کشف باسیل سل در محیط غذایی،از اتولیز باسیل ،ماده ای حاصل شد که توبرکولین نام گرفت.
این دانشمند ابتدا برای درمان مسلولین از این ماده استفاده می نمود به زودی متوجه ناتوانی آن در درمان شد و دریافت که تزریق زیر جلدی آن در افراد سالم واکنش ندارد،ولی در فرد مسلول،تب و لرز و تهوع و استفراغ ایجاد می کند.پس از مدتی در سال 1907 اولین آزمایش پوستی بر روی انسان توسط فون پیر که انجام شد.ولی از محلول خام توبرکولین به عنوان آنتی ژن تست پوستی توبرکولین استفاده نمود.
انتی ژن های مورد استفاده در تست توبرکولین
1- توبرکولین خام یا قدیمی:از محیط کشت آبگوشت،گلیسرینه پس از نیم ساعت جوشاندن و سپس صاف کردن به دست می آید.به علت ناخالصی ناشی از موادی نظیر املاح معدنی،پپتین،آلبومین،گلیسرین،اسید نوکلئیک و… واکنش کاذب و غیر حقیقی زیاد مشاهده می شود.
2- توبرکولین تصفیه شده یا PPD: فعالیت توبرکولین سل به علت مواد پروتئینی این باسیل می باشد و لذا برای جدا کردن و تهیه خالص تر پروتئین های سل،واکنش های اختصاصی تری انجام می شود.توبرکولین تصفیه شده نسبت به توبرکولین خام توانایی بیشتری داشته ولی چون موجب حساس شدن میزبان در تزریقات مکرر می گردد کاربرد چندانی نیافت.
تهیه پروتئین خالص شده یا ppd:
در سال 1934 زاپیرت موفق شد پروتئین خالص با وزن مولکولی کم تهیه کند؛ بدون آنکه حساسیت میزبان کم شود.پی پی دی پودر سفید رنگ بی شکلی است که می توان ان را به نسبت های مورد نظر با محلول های ایزوتونیک نمکی رقیق نمود.
محلول غلیظ PPD در برابر عواملی مثل نور و حرارت مقاوم بوده ولی محلول رقیق شده به نور حساس بوده و باید دور از نور مستقیم نگهداری شود.در ضمن باید در حرارت کمتر از 20 درجه سانتیگراد نگهداری شود.بهترین حرارت برای نگهداری آن 2 تا 8 درجه سانتیگراد است.
توبرکولین به لوله چسبندگی پیدا می کند و جهت جلوگیری از چسبندگی آن را با ماده تویین 80 مخلوط می کنند.
محتوای 92/1% پروتئین،2% نوکلئیک اسید 5/9% پلی ساکارید می باشد.یک میلی گرم PPDفعالیتی برابر 50 سانتی گرم توبرکولین دارد و یک واحد PPD معادل 1% میلی گرم یا یک واحد بین المللی توبرکولین است.
روش های سنجش حساسیت توبرکولینی:
1-روش کیفی:روش ساده ای است اما دقت زیادی ندارد.
الف:روش پوستی فون پیرکه:در سطح خارجی بازو یک قطره توبرکولین ریخته و با واکسینوتیل خراشی 8 تا 10 میلی متری ایجاد می کنند و 5 سانتی متر بالاتر خراشی به عنوان شاهد ایجاد می کنند.3 تا 5 روز بعد،نتیجه آزمایش خوانده می شود.قرمزی بیش از 4 میلی متر مثبت تلقی می شود ولی در محل شاهد واکنشی مشاهده نمی گردد
ب:روش مورو:روش ساده ای می باشد.به این ترتیب که قطعه ای مشمع طبی که وسط آن مقداری محلول توبرکولین مالیده شده است را حوالی سینه یا سطح قدامی بازو میچسبانند و پس از 24 ساعت مشمع را کنده ونتیجه را 3 روز بعد می خوانند.با پیدایش حداقل 3 ندول قرمز واکنش مثبت تلقی می گردد.
پ:روش چند سوزنه:از عیوب این روش کثرت موارد منفی کاذب به علت یکسان نبودن لایه توبرکولینی که از سوزن ها انتقال می یابد،است.
3 نوع معمول این روش عبارتند از:
Tine test
دستگاه دارای 4 سوراخ است.با فشار از 4 نقطه توبرکولین خشک وارد می شود.(ورود 5 واحد بین المللی به داخل پوست) و عرض بیش از 2میلی متر مثبت تلقی می شود.
IMO
در این روش،توبرکولین از 9 نقطه وارد می شود و عرض بیش از 3 میلی متر مثبت تلقی می شود
Heaf test
دستگاه با 6 سوزن کار می کند.پوست را از روی قطره محلول رقیق نشده پی پی دی سوراخ می کنند.از مزایای این آزمون این است که پی پی دی رقیق نشده فوق العاده با دوام است.
روش تست:
با استفاده از قطره چکان یک قطره از پی پی دی را روی پوست تمیز و خشک در حد فاصل 3/1 فوقانی و 3/1 میانی قسمت قدامی ساعد می ریزیم.
محلول سوزن را تنظیم می کنیم(1 میلی متر برای بزرگسالان و 1 میلی متر برای کودکان خردسال)
صفحه و سوزن طپانچه را در ظرف محتوی الکل می گذاریم،سپس آن را روی چراغ الکلی حرارت می دهیم.
مدت 10 ثانیه یا بیشتر آن را خشک می کنیم.
صفحه را محکم روی قطره توبرکولین قرار می دهیم.
ماشه طپانچه را می کشیم تا سوزن ها آزاد شده و پوست را سوراخ کنند.(دقت شود که دست بیمار نسوزد)
خواندن وتفسیر نتایج:
بعد از 48 تا 72 ساعت نتیجه آزمون خوانده می شود.گرچه در برخی موارد واکنش های شدید را حتی بعد از یک هفته نیز می توان تفسیر کرد.
درجه 0:بدون واکنش
درجه1:سفتی قابل لمس (پاپول) در ظرف حداقل 4 ورودی سوزن
درجه2:پاپول ها به هم چسبیده و حلقه ایجاد می کنند.
درجه3:ناحیه سفت یکپارچه تشکیل شده است.
درجه4:روی ناحیه سفت یکپارچه،وزیکول هایی دیده می شود.ممکن است در ناحیه سفت،قرمزی به وجود آید.
تست مانتو:
-روش کمی(تلقیح داخل جلدی):شارل مانتو پزشک فرانسوی درسال 1908 واکنش داخل جلدی را شرح داد و ارزش تشخیصی آن را بیان کرد.اصل مهم ان،مقدار توبرکولین تزریقی مشخص می باشد.آزمون جلدی مانتو در اصول تلقیح،خواندن نتیجه و تفسیر ازمایش کاملا استاندارد گردیده و روش انتخابی توجیه شده و معتبر سازمان بهداشت جهانی می باشد.
چرا تست توبرکولین را انجام می دهیم؟
تست پوستی نشان می دهد که شخص با باسیل ایجاد کننده بیماری سل آلوده شده است یا خیر.از نظر انجمن قفسه صدری آمریکا کلیه افراد از نظر آلودگی در یکی از چهار گروه زیر قرار می گیرند:
-گروه 0 :هرگز تماسی با فرد مسلول نداشته اند و تست پوستی توبرکولین (تست مانتو) نیز برای آنها منفی است.
-گروه 1 :تماس با فرد مسلول داشته اند ولی آلوده نشده اند و تست پوستی توبرکولین برای آنها منفی است.
-گروه2:با بیمار مسلول تماس داشته اند و آلوده شده اند ولی علائمی از بیماری سل ندارد(علائم بالینی و رادیولوژیکی و آزمایشگاهی مثل کشت منفی است)و فقط تست پوستی توبرکولین آنها مثبت است.
-گروه3 :به دنبال آلودگی،کم و بیش علائم بالینی،رادیولوژیکی و آزمایشگاهی دال بر وجود ابتلا به بیماری سل نیز دارند و طبیعی است که تست پوستی توبرکولین هم معمولا در این دسته از افراد مثبت است.
برای چه کسانی تست توبرکولین را انجام می دهیم؟
1- برای کسانی که تماس نزدیک و مستمر و روزانه با شخصی که سل فعال دارد داشته باشد.
2- افرادی که علائم بالینی و رادیولوژیکی به نفع سل دارند ولی تشخیص سل برای آنها قطعی نیست.
3- افرادی که برای مدرسه رفتن و یا شروع به کار در شغل خاصی به صورت دقیق بررسی می شوند.
مراحل انجام تست:
محل تزریق:پوست میانی و 3/2 فوقانی سطح قدامی ساعد که موی کمتری دارد انتخاب می شود،معمولا دست چپ به عنوان یک قرارداد انتخاب می گردد ولی می توان از سایر نقاط نظیر بازو نیز استفاده کرد.
سرنگ تزریق:سرنگ یکبار مصرف 26 یا 27 (سرنگ انسولین)و برای هر بیمار باید یک سرنگ جداگانه به کار برد.
چگونگی تزریق:اگر پوست محل تزریق آلوده باشد،ابتدا با پنبه آغشته به الکل یا اتر محل مورد نظر را تمیز می کنند و صبر می کنند تا محل مورد نظر خشک شود.سپس سوزن را با زاویه 15 تا 30 درجه وارد نموده و 1/0 سی سی مایع را به داخل پوست تزریق می کنیم.باید توجه داشت که تزریق داخل جلدی و نه زیر جلدی باشد.با تزریق داخل جلدی مایع پاپول برجسته ای به قطر 6 تا 10 میلی متر ایجاد می شود ؛در صورتی که در تلقیح عمیق فضای زیر پوستی، برجستگی ایجاد نمی شود.برجستگی حاصل بعد از 30 دقیقه از بین می رود.
بعد از تلقیح محلول پی پی دی تا 48 الی 72 ساعت آینده که باید جواب تست قرائت شود چه مراقبت هایی از محل انجام تست می نماییم؟
1- نباید روی محل انجام تست را با باند پوشاند.
2- نباید محل را خاراند و اگر خارش داشت،کمپرس سرد انجام شود.
3- در صورتی که بخواهیم محل انجام تست را شستشو دهیم می توانیم به ملایمت آنجا را شستشو دهیم ولی باید توجه نمود که برای خشک نمودن بعد از شستشو از مالیدن حوله به محل خودداری نماییم و خیلی خیلی ملایم محل مورد نظر را خشک نماییم.
4- جهت قرائت جواب تست باید در زمان مناسب مراجعه شود.
خواندن و تفسیر نتیجه آزمایش
نتیجه را 48 تا 72 ساعت بعد مطالعه می کنیم.قرمزی به تنهایی ارزش ندارد.ولی در صورتی که اریتم تا 72 ساعت پایدار باشد،مثبت تلقی می شود.قطر ایندوراسیون را در قطر عرضی ساعد اندازه می گیریم.بررسی حتما زیر نور کافی انجام گیرد و باید از خط کش هم استفاده نمود و توصیه می شود که 2 نفر با هم دیگر نتیجه را بخوانند.
پالمر و ادوارد قوام سفتی توبرکولین را در 4 گروه بررسی کردند:
– در گروه اول،واکنش دارای قوامی سفت و سخت است و کاملا واضح و مشخص است.
– در گروه چهارم،واکنش خمیری شکل و حدود نامشخصی دارد و اگر معاینه کننده مسلط نباشد ممکن است آن را منفی گزارش کند.
– واکنش گروه 2و3 بین دو گروه بالا است.
تست منفی چه مفهومی دارد؟
1- شخص آلوده نشده است.
2- شخص با باسیل کخ آلوده شده است ولی خیلی زود تست را انجام داده است(باید 2 تا 6 هفته از ورود باسیل به بدن بگذرد تا تست بیمار مثبت شود)
3- شخص آلوده شده است ولی به دلیل ضعف سیستم ایمنی (مثل سرطان) واکنش افزایش حساسیت تاخیری و دفاع بدن شخص کاهش یافته و علیرغم وجود عفونت،بدن و سیستم ایمنی آن قادر به پاسخ نیست.
4- ممکن است بیمار دارویی را دریافت کرده باشد.
مواردی که تست توبرکولین منفی کاذب می شود:
1- دلایل مربوط به توبرکولین مصرف شده:
لف:استفاده از حلال های نامناسب و یا رقت های نامناسب محلول
ب:بی اثر شدن ماده توبرکولین در اثر نور و حرارت و آلودگی با میکروب
پ:چسبیده شدن ماده توبرکولین به دیواره ظرف
دلایل مربوط به خطا در روش تزریق:
الف:تزریق کم یا خارج شدن محلول بلافاصله بعد از تزریق
ب:عدم تزریق ماده به داخل پوست(اغلب در این مواقع محلول زیر پوست تزریق می شود)
خطا در خواندن
دلایل مربوط به شخص مورد آزمایش:
مثل موارد نقص سیستم ایمنی،سو تغذیه و از دست رفتن آب بدن.مصرف طولانی مدت داروهای ایمنوساپرسیو و کورتون.
انجام تست در دوره کمون بیماری سل
منفی شدن در بیماران مبتلا به سل پیشرفته
این پدیده با دو فرضیه توجیه می شود:
الف:اکثر سلول های ماکروفاژ در کانون عفونت تجمع پیدا می کنند.
ب:تمام گیرنده های آنها با آنتی ژن اشباع گردیده اند،معمولا بعد از دوره بهبودی و شروع درمان این حالت آنرژی از بین می رود.
7-در اشخاص کاملا سالمی که قبلا مبتلا به سل بوده اند امکان منفی شدن تست توبرکولین وجود دارد.این پدیده در اثر از بین رفتن کامل آنتی ژن به عنوان محرک و یا به دلیل وفور لنفوسیت های فرونشاننده می باشد.
تست چه زمانی مثبت می شود؟
در افراد مختلف اندوراسیون های مختلف ارزش های متفاوتی دارد به طوری که:
تست پوستی با اندوراسیون 5 میلی متر در افراد زیر مثبت تلقی می شود:
تماس نزدیک اخیر با بیمار مبتلا به سل فعال ریوی
مثنت
مثبتHIV فرد
افرادی که در عکس ساده قفسه صدری علائمی به نفع سل ریوی دارند
افرادی که پیوند عضو شده اند و یا دارو های سرکوب کننده ایمنی مصرف می کنند.
اندوراسیون 10 میلی متر در افراد زیر مثبت تلقی می شود:
بچه های زیر چهار سال
معتادان تزریقی مواد مخدر اچ آی وی منفی
پرسنل آزمایشگاه و بیمارستان ها
افرادی که اخیرا تست پوستی آنها مثبت شده است
-بیماران مبتلا به بیماری های زمینه ای خاص مثل دیابت،نارسایی مزمن کلیوی و …
در افرادی که هیچ یک از فاکتور های فوق را ندارند با وجود اندوراسیون 15 میلی متر و یا بیشتر تست مثبت تلقی می گردد
تست مثبت چه مفهومی دارد؟
یعنی میکروب سل در بدن شخص وجود دارد و ممکن است با علائم بیماری همراه بوده و یا بدون علائم بیماری باشد
بعد از قرائت جواب تست پوستی توبرکولین چه کاری انجام می دهیم؟
1- اگر جواب تست منفی باشد در صورتی که بیمار علائمی نداشته باشد نیاز به تست های دیگر نیست ولی اگر بیمار علائمی دارد که به وجود بیماری یا آلودگی سل فکر می کنیم،یک هفته بعد جهت بیمار دوز بوستر را تزریق می نماییم.در مورد دوز بوستر در ادامه بیشتر بحث می شود.
cxr انجام :
اگر جواب تست مثبت باشد از سی ایکس آر برای بررسی تخریب پارانشیم ریوی در سل بهره می جوییم
الف:اگر عکس ساده قفسه صدری طبیعی بود و بیمار علامتی نداشت به نظر می رسد که بیماری فعالی وجود ندارد و شاید لازم باشد که اقدام به درمان پیگیری سل جهت جلوگیری از فعالیت مجدد میکروب نمائیم
ب:اگر عکس ساده قفسه صدری طبیعی نباشد،تست های تکمیلی دیگری جهت اثبات قطعی بیماری سل و یا بیماری های دیگر لازم است.
عوارض جانبی تست پوستی توبرکولین
عوارض جانبی آن نادر است و ممکن است در شخصی که با سل تماس دارد اندازه قابل ملاحظه ای پیدا کند.گاهی تورم آرنج یا بازو و ناراحتی ایجاد می کند که معمولا تورم در طی دو هفته بر طرف می شود
پدیده بوستر:
گاهی اوقات افرادی که سابقه عفونت قبلی با سل را داشته اند،هنگام انجام تست پوستی توبرکولین هیچ واکنشی نشان نمی دهند و یا خیلی خفیف تر از واکنشی که باید در پوست آنها باشد واکنش ایجاد می کند.این حالت بیشتر در افراد مسن و بالای 55 سال ایجاد می شود،اما اگر به فاصله یک هفته یا یک سال بعد از اتمام تست پوستی اول،مجددا تست پوستی توبرکولین شوند،تست آنها مثبت می شود.علت این امر ناشی از آن است که سلول های خاطره ایمنی این افراد به دلیل ضعف کلی سیستم ایمنی،واکنش لازم را در تست اول ایجاد نمی کنند ولی با انجام تست دوم،نه به دلیل آنکه دوز استاندارد محلول توبرکولین باعث ایجاد حساسیت سیستمیک شده باشد،بلکه به این دلیل که باعث تقویت پاسخ ضعیف قبلی می شود،موجب مثبت شدن تست دوم می گردد.
طی مطالعات مختلف دیده شده است که بهترین حالت برای انجام تست دوم و ایجاد پدیده بوستر یک تا سه هفته بعد از انجام تست منفی اول است.بنا براین پیشنهاد شده است افرادی که مشکوک به سل بوده ولی تست پوستی توبرکولین آنها منفی می شود به فاصله یک هفته بعد مجددا تست شوند.