Multifetal pregnancy
Etiology :
More commonly fertilization of two ova with tow sperm double ovum or fratermal or dizygotic twins
About tow third.
A bout one third as often
One fertilized ovum divided into two similar structures, into a separate individual that we call it a single ovum – monozygotic or Identical twins
Either or both process may be involved in the formation of high number of fetuses .
Genesis of monozygotic twins
If division occurs within first 72 hours before the inner cell mass is formed and the outer layer of blastocyst is not commited to chorion , They will evolve two embryoes ,with diamniotic ,dichorionic monozygotic.
The frecuency 18-36%
There may be two distinct placenta or may be a single fused placenta .
If division occurs between the fourth and eighth day ,Two amniotic sac will be covered with a common chorion diamniotic , monochorionic ,monozygotic .
If the amnion is established ,witch occurs about 8 days fertilization mono amniotic ,mono chorionic, monozygotic twin pregnancy will result .
If devision is after this , that is after formation of embryonic disk cleavage is incomplete and conjoined twins are formed .
شیوع
شیوع دوقلوهای منوزیگوت تقریباً در تمام دنیا یکسان و حدود1 در هر 250 حاملگی است و به نژاد وسن و پاریتی ارتباطی ندارد .
متعاقب اینداکشن اوولیشن ،شیوع دونیمه شدن اووم دو برابر میشود.
شیوع دوقلوهای دو تخمکی بطور قابل توجهی بوسیله نژاد،سن مادر و پاریتی و بخصوص داروهای القا کننده اوولیشن افزایش می یابد .
pregnancyدو یا چند حاملگی داخل رحمی همراه با2یاچندحاملگی خارج رحمی ممکن است وجود داشته باشند .
Race : شیوع دو قلویی در نژاد سفید 1 در 100 در حالیکه در نژاد سیاه1در79 میباشد.ولی در بعضی مناطق بالعکس در نژاد سفید شایعتر از نژاد سیاه میباشد.
توارث : ژنوتیپ مادر از ژنوتیپ پدر مهمتر است.
سن مادر و پاریتی: برای هرگونه افزایش سن مادرتا 40سال یا پاریتی مادر تا 7، شیوع دوقلویی افزایش می یابد.
سایز مادر: حاملگی های دیزیگوتیک در خانمهایی که وزن بیشتری دارندو قد بلندتری داشته باشند بیشتر است و این ممکن است در ارتباط با تغذیه باشد نه اندازه بدن .
گنادوتروپین های داخلی:بالا بودن میزان FSH داخلی میتواند منجر به ایجاد دوقلوهای دوتخمکی گردد. شیوع حاملگی دوقلویی در خانمهایی که یکماه پس از قطع قرص حامله میشوند بیشتر است.
علت: افزایش ترشح ، افزایش تعداد تخمک ها و قدرت باروری بیشتر است
Hydatidiform mole
گاهی ممکن است قل دوم یک مول هیداتیفرم باشد که ممکن است باعث ایجاد فشارخون بالا قبل از هفته 24حاملگی گردد.
موادی که در درمان نازایی بکار میرود:
شیوع حاملگی چندقلو متعاقب استفاده از این مواد 20-40% افزایش می یابد که این نسبت برای کلومیفن کمترازHMG است.
دوقلویی یا چندقلویی درحاملگی های ناشی از IVF بیشتر است.
شیوع جنس با حاملگی چندقلو: هرچه تعداد حاملگی ها افزایش مییابد از شیوع جنس مذکر کاسته و شیوع جنس مونث افزایش می یابد .
مشخص کردن Zygosity : از روی بررسی دقیق پرده های کوریون و آمنیون از روی گروه خونی و در موارد لزوم ، بررسی آنتی ژن نسجی دوقلوها و اولیاء آنها ممکن است ضروری باشد
Sex and Zygosity
اگر چه که تقریبا همیشه دوقلوهای با دو جنس مخالف دی زیگوت هستند ولی گاهی دوقلوهای یک تخمکی هم ممکن است دو جنس مخالف باشند .مثلاً یکی ترنر45XO و دیگری نرمال46XY باشد.
دوقلوهای بهم چسبیده
اگر دو قلویی بعد از تشکیل امبریونیک دیسک باشد در صورتیکه امبریونیک دیسک کامل نباشد یا Rudimentary آمنیوتیک ساک بوجود آید ، جنین ها دوقلو خواهند بود .
ممکن است چسبندگی در طرف قدام باشدکه Thoracopagusمیگویند .
از طرف خلف Pyopagus
یا Cephalic
یا Caudal باشد.
شایعترین نوع thoracopagus میباشد.
تشخیص گاهی با سونوگرافی امکان پذیر است اگر در ارگانهای حیاتی تقسیم شده باشند،امکان دارد با عمل جراحی بتوان دوقلوها را از هم جداکرد.
ارتباط عروقی :
مکرراً در حاملگی های منوزیگوت ممکن است ارتباط شریان به شریان یا ارتباط ورید به شریان یا ورید به ورید وجود داشته باشد که بدترین نوع آن ارتباط شریانی وریدی است . که در این حالت یک جنین ممکن است برای آن سن حاملگی رشد ش کم باشد که علت آن سوء تغذیه است .
درحالیکه جنین دوم ممکن است رشد بیش ازحدمعمول،هیپرتانسیون – بزرگی قلب – پلی هیدرامنیوس متعاقب پرفوزیون بیش از حد کلیه و ترشح ادرار داشته باشند ، در حالیکه AF در ساک دیگر ممکن است کم یا اصلاً وجود نداشته باشد .
بعد از تولد در نوزادی که Over load داشته ممکن است نارسایی قلب، پلی سیتمی ،هیپربیلی روبینمی،کرن ایکتروس گردد.
Diagnosis of multiple fetuses
History and physical examination
با توجه به شرح حال مثل سابقه مصرف دارو سابقه فامیلی چندقلویی بزرگ بودن ارتفاع رحم نسبت به سن حاملگی میتواند :
1ـ اشتباه بودن تاریخ LMP
ماکروزومی جنین
پلی هیدرآمنیوس
وجود میوم با حاملگی
توده آدنکسال
مول هیداتیدیفورم
چندقلویی
بالا بودن رحم بوسیله یک مثانه پر باشد .
کمک های تشخیصی
Fetal partدر مواردی که بیمار چاق باشد،پلی هیدرآمنیوس وجود داشته باشد یا یک جنین بر روی جنین دیگر قرار گرفته باشد مشکل است
شنیدن صدای قلب جنین دو صدا با دو ریتم مختلف
سونوگرافی
رادیولوژیک ولی در موارد زیر ارزش ندارد
1)اگر در 18 هفته اول حاملگی انجام شود زیرا استخوان بندی جنین تشکیل نشده است
2)اگرکیفیت فیلم خوب نباشد
3) مادر چاق باشد
4)هیدر آمنیوس وجود داشته باشد
5) وقتی که یک جنین در هنگام گرافی حرکت کند .
6)تستهای بیوکمیکال که میزان ,HCG HPL , AFP و استروژن واکسی توسیناز خیلی بالا باشد.
پیش آگهی حاملگی
سقط : شیوع سقط جنین در حاملگی های چند قلو به مراتب شایعتر از حاملگی های یک قلو میباشد .
مرگ یک جنین : گاهی یک جنین قبل از ترم می میرد ولی حاملگی با جنین زنده دیگر تا زمان ترم ادامه می یابد .
Fetus compressus
Fetus papyraceous
Perinatal mortality : میزان پری ناتال مورتالیتی و موربیدیتی افزایش می یابدبخصوص در منوزیگوتها .
مدت حاملگی :هرچه تعداد جنین ها اقزایش یابد مدت حاملگی و وزن زمان تولد کاهش می یابد .
شیوع مالفورماسیون: در جنین های دوقلو2برابر جنین های 1 قلواست.و بیشتر در دو قلوهای منوزیگوت شایع میباشد .
Superfetation :an interval as long as or longer than an ovulatory cycle intervens between fertilizations (NOT DETERMINED IN HUMAN )
Superfecundation: refers to the fertilization of two ovum within a short period of time but not at the same coitus ,not necessary by the sperm from the same man
تغییرات بدن مادر در حاملگی چندقلو
افزایش حجم خون در یک قلویی 40-50%
در دو قلویی 50-60%
پلی هیدرآمنیوس
احساس تنگی نفس
Obstructive اوروپاتی اختلال کار کلیه به علت اثر فشاری روی کلیه وحالبها که گاهی آمنیوسنتز برای ادامه حاملگی لازم است .
هیپرتانسیون در مادر:هم ممکن است زودتر ایجاد شود و هم شدیدتر باشد
Management of pregnancy with multiple fetuses
برای کاهش موربیدیتی و مورتالیتی در حاملگی های چندقلو :
از حاملگی جنین های خیلی پرترم جلوگیری کرد
اختلال در رشد یکی از جنین ها اگر وجود دارد،آن جنین را شناسایی و قبل از مرگ زایمان را انجام داد .
از وارد شدن ضربه درطی لیبر و زایمان جلوگیری کرد.
از نوزاد از بدو تولد مراقبت دقیق انجام داد .
رژیم غذایی مادر
نیاز به کالری ، پروتئین،مینرالها،ویتامینها و اسیدهای چرب اصلی افزایش مییابد .
به میزان کالری روزانه باید 300کیلو کالری اضافه شود روزانه 100-60میلیگرم آهن دریافت داردو
فولیک اسید 1 میلی گرم روزانه
جلوگیری از زایمان زودرس
Bed rest
B mimetics
سرکلاژ
دادن پروژسترون
زایمان جنین های چندقلو
حضور یک متخصص زنان ماهر درانجام زایمان واژینال در اطاق زایمان
کنترل دقیق قلب جنین درسرتاسرزایمان،که با مانیتور ارجح میباشد.
1 لیتر خون کامل یا فرآورده های خونی آماده باشد.
وجود1رگ خوب که در صورت وجود نداشتن خونریزی حدود
/h cc 60-120ینگرلاکتات یا سرم قندی را به مادر برساند.
دو متخصص زنان برای زایمان،که یکی باید در معاینه داخل رحمی و مانورهای داخل رحمی وارد باشد.
یک متخصص بیهوشی ماهر
باید برای هر دو نوزاد ،2 فرد ماهر در احیاء کردن و مراقبت از نوزاد بلافاصله قابل دسترسی باشند.
هرلحظه بایدمحیط اطاق عمل قابل دسترسی باشد .
Analgesia &Anesthesia
مخلوطی از
thiopantal+N2O +Oxygen+Succinylcholin
برای سزارین مناسب است .
برای زایمان واژینال Pudendal block+ N2O+Oxygenبرای از بین بردن درد مناسب است.
زمانی که چرخش داخل رحمی نیاز است میتوان از هالوتان یا یکی دیگرازهیدروکربن های هالوژنه استفاده کرد ولی احتمال خونریزی بعد از زایمان را زیاد میکند .
زایمان
جنین ها ممکن است:
Cephalic –Cephalic باشند 6/38%
Cephalic- Breech 5/25%
Breech – Cephalic 1/13%
Breech – Breech 2/9%
Cephalic – Transverse 8%
انواع دیگر 9/3%
اگر Cephalic – Cephalic باشدمعمولاً مشکلی برای زایمان نداریم ، معمولاً قل بزرگتر پایین قرار گرفته که باعث دیلاتاسیون و افاسمان وزایمان میشود.
وقتی که قل اولی بریچ باشد مهمترین مشکلات شامل :
وقتی که قل اول بریچ باشد مهمترین مشکلات شامل:
اگر جنین درشت باشد ، سر از کانال سرویکس رد نمیشود.
اگر جنین کوچک باشد باسن وتنه قبل از دیلاتاسیون کامل خارج شده و باز هم سر از کانال خارج نمیشود.
احتمال پرولاپس بند ناف وجود دارد که در این شرایط بهتر است سزارین انجام شودمگر اینکه جنین نارس باشد و احتمال زنده ماندنش وجود نداشته باشد.
اگر اولی Breech و دومی Cephalic باشداحتمال Lock شدن یعنی گیر کردن چانه یکی در دیگری وجود دارد.
برای زایمان قل دوم
بلافاصله پس از خروج قل اول باید با معاینه از روی شکم و معاینه واژینال پرزانتاسیون قل دوم،اندازه قل دوم،طرز قرارگرفتن نسبت به کانال زایمان بوسیله معاینه شکمی و واژینال و گاهی هم با کمک از سونو گرافی، مشخص شود
اگر که Vertex یا Breech در کانال زایمانFix شده باشد فشار فوندال متوسط بکار برده شده – ممبرانها را پاره کرده و بلافاصله با زمعاینه میکنیم که ببینیم آیا پرولاپس بندناف نداشته باشد و با کنترل دقیق قلب جنین اجازه میدهیم که زایمان واژینال انجام شود.
بجز در مواردی که ominus deceleration یا برادیکاردی مداوم قلب جنین یا خونریزی واژینال مساله جداشدن جفت بوده وممکن است برای جنین خطرناک باشد وجود داشته باشد احتیاج به تسریع انجام زایمان نیست
اگر که انقباضات درعرض10 دقیقه ایجاد نشد،اکسی توسین رقیق شده میتوان استفاده کرد .
اگر که اکسی پوت یا Breech بالای Pelvic inlet قرار گرفته ولی Fix نبودبا هدایت دست ازداخل و فشار مختصر Fundal میتوان به داخل شدن عضو نمایش و زایمان کمک کرد.
در دو قلویی یا چند قلویی اگر عضو نمایش Cephalic نبود ، میتوان از Internal Pelvic Version استفاده کرد.
The NEW Matched Multiple Birth File
325,516 SETS of twins
12,157 SETS triplets
760 SETS of quadruplets
OR
> 699,000 individual records
Uses of the Matched Multiple Birth File
Birthweight discordance
Set gender
SIDS
Growth restriction
Older moms
Set order
Parity
The NEW Matched Multiple Birth File
JAMartin@cdc.gov
BHamilton@cdc.gov
MMunson@cdc.gov