کنترل علایم حیاتی
ارائه دهنده :
مقدمه:
عمده ترین علائم حیاتی بدندرجه حرارت ، نبض ، تنفس و فشارخون می باشد
عوامل بسیاری مانند درجه حرارت محیط ، فعالیت
بدنی و عوارض بیماریها بر تغییرات علائم حیاتی
تاثیر گذاشته و باعث تغییراتی در حد خارج از
محدوده قابل انتظار می شوند .
اندازه گیری علائم حیاتی می تواند اطلاعاتی در
مورد وضعیت معمول سلامتی مددجو
( اطلاعات پایه ) و پاسخ های وی به تنشهای جسمی ،
روانی ، درمانهای طبی و مراقبتهای پرستاری در
اختیار ما قرار دهد .
بررسی علائم حیاتی راهی موثر و
سریع جهت کنترل وضعیت مددجو یا
تعیین مشکلات وی و ارزیابی پاسخ های
مددجو به اقدامات انجام شده می باشد .
پرستاری که از مددجو مراقبت میکند ، مسئول اندازه گیری
علائم حیاتی است . اندازه گیری برخی از علائم حیاتی به
کارکنان کمکی محول شود . هر چند پرستار باید به تجزیه و
تحلیل اطلاغات کسب شده بپردازد و آنها را تفسیر نموده و در
مورد تدابیر پرستاری لازم تصمیم گیری نماید .
رهنمودهایی برای اندازه گیری علائم حیاتی :
برای اطمینان از دقت اطلاعات حاصله ، باید
وسایل سالم ومناسب مورد استفاده قرار گیرد .
وسایل اندازه گیری باید با توجه به وضعیت و ویژگیهای مددجو انتخاب شود . برای مثال از کاف فشارخون بالغین نباید برای اندازه گیری فشار خون یک کودک استفاده شود .
پرستار باید از حد معمول علائم حیاتی مددجو اطلاع داشته باشد . ممکن است مقادیر معمول علائم حیاتی مددجو متفاوت از محدوده استاندارد مشخص شده بر حسب سن یا وضعیت جسمی باشند.با مشخص شدن مقادیر معمول علائم مددجو اطلاعات پایه ای به دست می آید که می توان یافته های اندازه گیری بعدی را با آنها مورد مقایسه قرار داد.
پرستار باید عوامل محیطی را که می توانندبرعلائم حیاتی
تاثیر بگذارند ، کنترل کرده یا به حداقل برساند . اگر نبض
مددجو بعد از فعالیت اندازه گیری شود، اطلاعات حاصله
ممکن است نشانگر وضعیت واقعی مددجو نباشد
پرستار باید با توجه به وضعیت مددجو با پزشک مشورت کند تا تصمیم گیری لازم جهت تعیین فواصل و دفعات اندازه گیری علائم حیاتی انجام گیرد . در مواردی که وضعیت جسمانی مددجو بسیار وخیم و بحرانی باشد ، حتی ممکن است لازم باشد علائم حیاتی هر 5 تا 10 دقیقه یک بار کنترل شوند .پرستار ممکن است از اطلاعات حاصل از کنترل علائم حیاتی به عنوان شاخصی جهت تجویز دارو استفاده کند . ممکن است پزشک دستور داده باشد تا داروها ی خاص قلبی فقط در محدوده خاصی از ضربان قلب یا فشار خون برای بیمار تجویز شود .
در مواقعی که علائم حیاتی غیر طبیعی باشد ، ممکن
است اندازه گیری مجدد علائم توسط پرستار دیگر یا
یک پزشک سودمند باشد .
پرستار بایدعلائم حیاتی غیر طبیعی را به پزشک گزارش کرده و در پرونده ثبت نماید و به پرستار شیفت بعدی در مورد تغییرات علائم حیاتی گزارش دهد .
هنگام پذیرش مددجو در یک مرکز بهداشتی – درمانی
در بیمارستان بر اساس برنامه معمول مطابق با دستور پزشک یا استانداردهای مراقبتی بیمارستان .
قبل و بعد از اعمال جراحی
قبل و بعد از اعمال تشخیصی تهاجمی
قبل ، حین و بعد از تزریق خون و فراورده های آن
قبل و بعد از تجویز داروهای موثر بر وضعیت قلبی – عروقی ، تنفسی و کنترل حرارت بدن
هنگام ایجاد تغییرات در وضعیت معمول جسمی مددجو ( مانند کاهش سطح هوشیار ، افزایش شدت درد )
قبل و بعد از انجام اقدامات پرستاری موثر بر علائم حیاتی ( برا ی مثال قبل از حرکت دادن مددجویی که استراحت مطلق داشته)
چه موقع باید علائم حیاتی بررسی شوند .
درجه حرارت بدن تفاوت بین میزان حرارت تولید شده در بدن
توسط فرایندهای متابولیک و میزان حرارت از دست رفته در محیط
است .
حرارت از دست رفته – حرارت تولید شده = درجه حرارت بدن
درجه حرارت بدن :
مناطق متعددی برای اندازه گیری حرارت مرکزی و سطحی بدن وجود دارد .
معمولا اندازه گیری متناوب در بخش مراقبتهای ویژه اغلب درجه حرارت مرکزی بدن از نواحی شریان ریوی ، مری و مثانه اندازه گیری می شود . اندازه گیری حرارت از این مناطق نیازمند استفاده از وسایل تهاجمی است که داخل حفرات یا اندامهای بدن جای گذاری می شود . وسایل کنترل حرارت مرکزی اطلاعات دقیق و سریع از وضعیت حرارت بدن ارائه می دهند و در ضمن به طور مداوم می توان نتایج اندازه گیری های انجام شده را بر روی صفحه مانیتور الکترونیکی مشاهده کرد .
درجه حرارت از مناطق پرده گوش ، دهان ، مقعد و زیر بغل انجام می گیرد .
بررسی مناطق :
.میزان درجه حرارت بر حسب محل اندازه گیری تفاوت
دارد ولی به طور کلی باید درجه حرارت بدن بین 35/9-37/4
درجه سانتی گراد ( 96/6 – 99/3 درجه فارنهایت ) باشد .
درجه حرارت مقعدی معمولا 0/5درجه سانتی گراد (0/9
درجه فارنهایت ) بیشتر از درجه حرارت دهانی است
دست های خود را بشویید .
وسایل مورد نیاز را آماده کنید.
روش کار را برای بیمار توضیح دهد.
در صورت نیاز پوزیشن مورد نظر را به بیمار بدهید .
از اینکه بیمار 20 تا 30 دقیقه قبل مایعات داغ یا سرد ننوشیده باشد و یا سیگار نکشیده باشد اطمینان حاصل کنید .
دستکش بپوشید.
دماسنج را تمیز کنید.
از بیمار بخواهد که دهانش را باز کند .
دماسنج را به آرامی تکان دهید .
توجه : جهت اندازه گیری درجه حرارت به صورت استاندارد موارد زیر را رعایت فرمایید :
مجددا به دماسنج نگاه کنید.
دماسنج را زیر زبان بیمار به طرف مرکز قرار دهید .
از بیمار بیخواهد تا دهانش را بدون گاز گرفتن درجه ببندد.
2تا3 دقیقه صبر کنید .
دماسنج را از دهان بیمار خارج کنید .
دماسنج را بدون تکان دادن جلوی خود گرفته و بخوانید .
دماسنج را تمیز کنید .
دستکش ها را دربیاوریید .
دست های خود را بشویید .
درجه حرارت را ثبت نمایید .
اشکالات موجود :
در بررسی انجام شده موارد زیر رعایت نمی شود .
شستن دستها قبل وبعد از پروسیجر
توضیح دادن روش کار
اطلاع داشتن از عوامل محیطی
تمیز کردن دماسنج ( قبل و بعد از اندازه گیری درجه )
خون به طور مرتب در داخل عروق جریان پیدا می کند . ایمپالسهای الکتریکی تولید شده توسط گره سینوسی – دهلیزی از میان عضله قلبی عبور کرده و موجب انقباض قلب می شوند .به دنبال هر انقباض حدود 70-60 سی سی خون وارد آئورت میشود ( حجم ضربه ای ) . جهش خون به داخل شریانهای محیطی قابل لمس بوده و نبض نامیده می شود .شمارش ضربه های احساس شده در طی یک دقیقه را میزان نبض گویند .
نبض :
پرستار توانایی قلب در ایجاد برون ده کافی جهت
رفع نیازهای بدن را از طریق لمس نبض محیطی یا با
استفاده از گوشی جهت سمع صداهای قلب
( ضربان نوک قلب ) مورد بررسی قرار می دهد .
هر شریان را می توان از نظر تعداد نبض مورد بررسی قرار داد .ولی شریان رادیال و کاروتید محلهای مناسبی هستند که لمس ضربانهای محیطی از این قسمتها به راحتی امکان پذیر است . در صورتی که وضع مددجو به طور ناگهانی رو به وخامت بگذارد ناحیه کاروتید بهترین محل برای بررسی نبض می باشد . مناطق رادیال و اپیکال ( نوک قلب ) رایج ترین قسمتها جهت بررسی نبض هستند .
محل بررسی نبض های محیطی :
در صورتی که ضربان رادیال غیر طبیعی باشد یا به سختی قابل لمس باشد یا به علت وجود پانسمان یا گچ قابل دسترسی نباشد ، نبض از ناحیه قلب مورد بررسی قرار می گیرد .زمانی که مددجو داروهای موثر بر ضربان قلب را دریافت می کند ، بررسی ضربان نوک قلب جهت اندازه گیری تعداد ضربان از دقت بیشتری برخوردار است .
تعداد نبض :
قبل از اقدام به اندازه گیری تعداد نبض ، پرستار باید از تعداد ضربان پایه مددجو مطلع باشد تا نتیجه حاصله را با آن مقایسه کند . هنگام بررسی نبض پرستار باید به عوامل مختلفی که می توانند بر سرعت ضربان تاثیر گذارند ، توجه داشته باشد .
بررسی نبض
ترکیبی از این عوامل می تواند باعث تغییرات قابل
توجهی در سرعت ضربان مددجو شود .در صورتی
که پرستاردر هنگام بررسی نبض محیطی متوجه
وجود موردی غیر طبیعی شود، قدم بعدی بررسی
ضربان نوک قلب می باشد .
دو اختلال ضربان قلب تاکیکاردی و برادیکاردی می باشند
تاکیکاردی به حالتی گفته می شود که سرعت ضربان قلب
افراد بالغ به بیش از 100 بار در دقیقه برسد .برادیکاردی
حالتی است که سرعت ضربان قلب در افراد بالغ کمتر از60
بار در دقیقه شود .
معمولا بین 2 ضربان قلبی یا نبض ، فاصله زمانی منظمی
وجود دارد .
ولی در صورت بروز اختلالات ریتم ( دیس ریتمی ) ممکن است این فواصل به علت یک ضربان زودرس یا یک ضربان تاخیری یا از قلم افتاده به حالت نا منظم درآید .
دیس ریتمی ممکن است باعث اختلال در برون ده قلبی شود به ویژه اگر به طور مکرر تکرار شود .
ریتم نبض :
پرستار با لمس هر گونه وقفه بین صداهای قلب
می تواند به وجود دیس ریتمی پی ببرد .در صورت وجود دیس ریتمی ، باید نظم بین بروز آنها مورد بررسی قرار گیرد .
دیس ریتمی ها ممکن است به صورت ریتم نامنظم منظم یا نامنظم ، نامنظم وجود داشته باشد .پزشک ممکن است برا ی بررسی دیس ریتمی کارهای تشخیصی بیشتری را برای مددجو درخواست کند .
کیفیت نبض :
کیفیت یا دامنه نوسان نبض را می توان به صورت فقدان نبض ، نبض ضعیف (کاهش یافته )، طبیعی یا جهنده گزارش کرد .از مقیاسهایی می توان در تعیین قوت نبض استفاده کرد . در مثال زیر از یک مقیاس 0 تا 4 استفاده شده است .
0 غیر قابل لمس یا فقدان نبض یا ناپدید است .
1+ نبض ضعیف ، نخی شکل ، به سختی لمس می شود .
2+ نبض کاهش یافته ، نمی تواند محو شود .
3+ به راحتی لمس می شود ، نبض پر است ، نمی تواند محو شود .
4+ نبض قوی و جهنده است ممکن است غیر طبیعی باشد .
طبقه بندی بر اساس عدد کاملا ذهنی است ، بنا بر این به هنگام ثبت کیفیت نبض ، به اختصاص دادن مقیاس کمک می کند .( برای مثال : رادیال چپ 4+/3+ ).
دست های خود را بشویید .
منظور خود را از اندازه گیری نبض بیان نمایید .
مطمئن باشید که بیمار در آرامش به سر می برد .
مددجو را در وضعیت راحتی قرار دهید.(نشسته یا خوابیده به پشت )
بازوی مددجو را در کنار بدن وی قرار دهید (بطوریکه کف دست رو به پایین باشد ) .
انگشتان سبابه , وسطی و حلقه را روی شریان رادیال و در قسمت داخلی مچ دست بیمار ( هر سه انگشت روی یک خط ) قرار دهید.
توجه : جهت اندازه گیری تعداد نبض به صورت استاندارد موارد زیر را رعایت فرمایید :
ساعت خود را در معرض دید قرار دهید .
تعداد ضربانات رابشمارید .
تعداد نبض را ثبت نمایید .
ریتم نبض را ثبت نمایید .
کیفیت نبض را ثبت نمایید (پر یا قوی بودن و ضعیف یا نخی بودن).
زمان کنترل نبض (ساعت و تاریخ ) را ثبت نمایید .
در بررسی انجام شده موارد زیر رعایت نمی شود .
شستن دستها قبل وبعد از پروسیجر
توضیح دادن روش کار
اطلاع داشتن از عوامل محیطی
عدم ثبت ریتم و کیفیت نبض
اشکالات موجود :
فشار خون سیستم شریانی شاخص خوبی برای بررسی سلامت قلب – عروقی می باشد . فشار خون نیروی جانبی وارده بر دیواره شریان است که این نیرو ناشی از خروج با فشار خون از قلب می باشد . انقباض قلب باعث می شود خون با فشار به داخل آئورت فرستاده شود
فشارخون :
حداکثر فشاری که به هنگام خروج خون حادث می شود را فشار خون سیستولیک می نامند .
وقتی که قلب منبسط می شود به خون باقی مانده در شریانها یک فشار حداقل یا فشار دیاستولیک وارد می کند .
فشار خون دیاستولیک حداقل فشاری است که به طور مداوم به دیواره شریانی وارد می شود .
واحد استاندارد برای اندازه گیری فشار خون
میلی متر برجیوه (mmhg ) است
فشار خون اندازه گیری شده به صورت تناسبی نوشته
می شود . که ابتدا فشار خون سیستولیک و سپس فشارخون
دیاستولیک قید می شود .مثل 120/80 تفاوت بین فشار
سیستولیک و فشار دیاستولیک را فشار نبض گویند . در
صورتی که فشار خون 120/80 باشد فشار نبض 40 میلی
متر جیوه می باشد .
سن : با افزایش سن ، میزان فشار خون رو به افزایش می رود .
عوامل موثر بر فشارخون :
میزان فشار خون کودکان یا جوانان با توجه به جثه و سن آنها مورد بررسی قرار می گیرد . در یک گروه سنی فشار خون کودکان با جثه بزرگتر بیشتر از کودکان با جثه کوچکتر است . در سالمندان به علت کاهش الاستیسیته عروقی ، فشارسیستولیک افزایش می یابد .
تنش : ترس و درد باعث بالا رفتن ضربان قلب ، افزایش برون ده قلب و افزایش مقاومت عروقی می شود و در نتیجه باعث افزایش فشار خون می شود.
( در صورتی که عامل تنش زا برطرف شود فشار خون کاهش می یابد .)
جنس : به طور طبیعی ، تفاوت عمده ای بین فشارخون دخترها و پسرها وجود ندارد بعد از بلوغ فشار خون مردان کمی بیشتر از فشار خون زنان است . بعد از یائسگی ، زنان در مقایسه با مردانی که در همان گروه سنی قرار دارند ، فشار خون بیشتری را نشان می دهند
داروها : برخی داروها به طور مستقیم یا غیر مستقیم بر فشار خون تاثیر می گذارند . داروهای ضد فشار خون ، داروهای مدر ، مهارکننده های بتا آدرنرژیک ، گشادکننده های عروقی ، بلوک کننده های کانال کلسیم باعث کاهش فشار خون می شوند .داروهای مخدر می توانند باعث کاهش فشارخون شوند. داروهای منقبض کننده عروقی ومصرف مایعات وریدی مانند نرمال سالین می توانند باعث افزایش فشار خون شوند .
خطاهای رایج در بررسی فشار خون :
دست های خود را بشویید .
وسایل مورد نیاز را بر بالین بیمار بیاورید .
در رابطه با عواملی چون کشیدن سیگار , داشتن فعالیت , خوردن چای , داشتن ادرار , استفاده از داروها در یک ساعت قبل, از بیمار سوال کنید.
به بیمار درباره گرفتن فشار خون توضیح دهید .
بیمار را در وضعیت راحت قرار دهید .
بازوی بیمار را در وضعیت صحیح (روی سطح صاف و در سطح قلب)قرار دهید.
کاف را بطور صحیح به دور بازو ببندید.
گوشی پزشکی را در گوش خود بگذارید .
محل شریان براکیال را با نبض پیدا کنید .
توجه : جهت اندازه گیری فشارخون به صورت استاندارد موارد زیر را رعایت فرمایید :
گوشی را در محل مناسب بگذارید .
فشارسنج را پمپ نمایید .
دریچه خروج هوا را به آهستگی باز کنید .
در حال باز کردن دریچه خروج هوا ستون جیوه یا عقربه فشارسنج را نگاه کنید .
کاف را باز کنید .
وسایل را در جای مناسب خود قرار دهید .
فشار خون را بطور صحیح چارت نمایید .
کیفیت انجام فشار خون ( از چه اندامی و کدام سمت بدن ) را ثبت نمایید .
در بررسی انجام شده موارد زیر رعایت نمی شود .
شستن دستها قبل وبعد از پروسیجر
توضیح دادن روش کار
اطلاع داشتن از عوامل محیطی
پیدا کردن محل نبض شریان براکیال
ثیت کیفیت انجام فشار خون ( از چه اندامی و کدام سمت بدن )
اشکالات موجود :
با تشکر از توجه شما