1
Esophageal perforation
2
علل پرفوراسیون مری
1) تروماتیک :
الف- instrucmental : شایعترین دلیل
ب- ترومای بلانت یا نافذ
2) خودبخودی (Boerhaave’s syndrome) : 15%
3) اجسام خارجی : 14%
3
علائم بالینی
شایعترین علام بیماران درد می باشد که مشخصه بسیار کمک کننده است (بخصوص در گردن بعد از انجام آندوسکوپی)
آمفیزم زیر جلدی: اغلب اگر رخ دهد تشخیص محتمل تر می گردد.
4
پارگی خودبخودی مری (Boerhaave’s syndrome)
معمولاً با مورتالیتی بالایی همراه است (بدلیل تاخیر در تشخیص)
بیمار در سابقه استفراغهای شدید را ذکر می کند ولی در تعداد کمی از بیماران هیچگونه سابقه ای از استفراغ وجود ندارد.
در بیماران بدلیل بروز پلورال افیوژن و پنوموتوراکس با پانکراتیت یا سایر علل پنوموتوراکس اشتباه می گردد. (آمیلاز ↑) ، اغلب در سمت چپ حفره پلورال
گاهی در غیاب اختلالات رادیوگرافیک با MI اشتباه می گردد.
5
تشخیص پرفوراسیون مری
1) رادیوگرافی قفسه سینه و گردن: البته به محل پارگی مری ، فاصله زمانی بین گرفن گرافی و پرفوراسیون و سلامت پلورمدیاستینال متغیر است در کل در 9% بیماران CXR نرمال است.
6
الف- آمفیزم در مدیاستینال یا گردنی : علامت قوی پارگی مری است (40%)
ب- پهنی مدیاستن
ج- پنوموتوراکس (77%) : 3/2 در سمت چپ، 5/1 در سمت راست و 15/1 دو طرفه
د- افیوژن پلورال
7
2) Contrast esophagogram : روش قطعی تشخیصی است و در 90% بیماران کمک کننده است.
ماده حاجب محلول در آب ارجح تر است (گاستروگرافین) ولی در 10% موارد منفی کاذب میباشد که آنهم به علت قرار گرفتن بیمار در وضعیت upright می باشد.
بهترین ویو برای این کار right lateral decubitus می باشد. (شایعترین محل پارگی مری دیواره چپ مری چپ می باشد)
8
گرافی پرفوراسیون مری
9
Management
مهمترین فاکتور پروگنوستیک زمان تشخیص می باشد و اگر قبل از 24ساعت تشخیص و درمان انجام شود 90-80% سوروی دارند.
10
پارگی تروماتیک مری گردنی
در تمامی موارد ضرورت جراحی دارند
– درناژ گردن + آنتی بیوتیک + NPO
و در صورت رویت محل پرفوراسیون ترمیم محل
بررسی محل پرفوراسیون (7 day) بعد
شروع رژیم
درمان پارگی مری گردنی
11
مدت زمان
بیشتر از 24 ساعت
کمتر از 24 ساعت
حذف محل آسیب
+
جدا کردن کاردیا
+
ازوفاگوستومی
+
ژژنوستومی تغذیه ای
+
درناژ مدیاستن
آیا معیارهای کامرون وجود دارد؟
بلی
خیر
جراحی
(ترمیم محل پارگی + تقویت محل پارگی)
درمان کنسرواتیو
NPO
AB
TPN
بررسی ثانویه
درمان پارگی مری سینه ای
12
معیارهای کامرون
برگش ماده حاجب از مدیاستن به مری
علائم خفیف
Sepsis وجود نداشته باشد
13
14
Caustic Injury
15
در کودکان اغلب اتفاقی و در بزرگسالان (Teenagers) اغلب بدلیل خودکشی رخ می دهد.
بلع مواد قلیا شایعتر از اسید است زیرا اسید قوی بلافاصله منجر به سوختگی و درد در دهان می گردد.
Pathology :
Acute phase: هدف از جلوگیری از پرفوراسیون مری است.
Chronic phase: هدف جلوگیری از بروز تنگی مری است.
عوامل موثر بروز آسیب در فاز حاد :
ماهیت ماده سوزاننده
غلظت ماده سوزاننده
حجم ماده سوزاننده
مدت زمان تماس
16
آیا نفوذ اسید بیشتر است یا قلیا ؟
آیا آسیب در پروگزیمال مری شدید تر است یا دیستال مری؟
تقسیم بندی آسیب مری:
Acute necrotic phase: در 1 تا 4 روز ابتدا بعد از آسیب
Granulation (ulcer) phase: 3 تا 10 که در این فاز مری ضعیف ترین وضعیت را دارد.
Cicatrization (scar) phase: از هفته سوم بعد از آسیب شروع می شود.
17
علائم بالینی
1) فاز اولیه :
درد ، افزایش ترشح بزاق ، اودینوفاژی و دیسفاژی.
وجود تب علام مهم آسیب جدی مری است.
در صورت وجود استفراغ گاهی هماتمز رخ می دهد.
2) در فاز گرانولاسیون علائم بیمار بتدریج محو می گردد.
3) در فاز سیکاتریس بیمار دچار دیسفاژی می گردد (60% ظرف یکماه و 80% ظرف دو ماه)
نکته: اگر دیسفاژی ظرف 8 ماه ظاهر نگردد بروز آن بسیار بعید می باشد.
18
علائم خاص بلع اسید شدید
الف- عوارض تنفسی و لارنگواسپاسم و لارنگوادم و حتی ادم ریه
ب- علائم سیستمیک مثل هیپوولمی و اسیدوز به عل تخریب کلیه
نکته: معاینه دهان و حلق می تواند در تشخیص کمک کننده باشد ولی ± آن دال بر آسیب یا عدم آسیب به مری نمی باشد. به این دلیل تمامی بیماران بلافاصله بعد از تثبیت علائم حیاتی باید آندوسکپی گردند. ولی برای جلوگیری از بروز پرفوراسیون نباید آندوسکوپ فراتر از محل آسیب عبور داده شود.
19
نمای آندوسکپیک آسیب مری
20
Treatment
Immediate: در صورت بروز عوارض تنفسی کنترل A و B و در صورت هیپوولمی اصلاح آن ، مصرف آنتی بیوتیک وسیع الطیف ، خنثی کردن ماده مصرفی که بهتر است در ساعت اول مصرف بکار رود.
قلیا: آب لیمو یا پرتقال
اسید : شیر ، سفیده تخم مرغ و آنتی اسید
نکته: نباید از بیکربنات سدیم سود برد زیرا با اسید تولید Co2 کرده که ریسک پرفوراسیون را بالا می برد.
به هیچ عنوان نباید از مواد تحریک کننده استفراغ سود برد (emetic).
21
22
23
کنترل فیبروز در فاز مزمن اهمیت دارد و نباید گذاشت فیبروز رخ دهد و بعد آن را درمان کرد.
مصرف استروئید در مدلهای حیوانی در جلوگیری از فیبروز موثر بوده است.
بهتر است قبل از بروز تنگی با دیلاتاسیون مانع از بروز آن شد.
24
اندیکاسیونهای رزکسیون مری در بروز تنگی
انسداد کامل مری غیر قابل دیلاتاسیون
در بلع باریم مری دچار Marked irregularity & Pocketing می گردد.
بروز راکسیون پری ازوفاژیال و مدیاستینیت
فیستولا
عدم توانایی در دیلاتاسیون مری تا حد F 40
عدم همکاری بیمار در برنامه های دیلاتاسیون
25
آیا بهتر است مری در جای خود بماند یا برداشته شود؟
بهترین جایگزین مری چه می باشد؟
بهترین اپروچ جراحی چیست؟
26
تومورهای مری
27
تومورهای خوش خیم مری
ناشایع هستند.
تقسیم بندی :
الف- اینترامورال : 1) cystic 2) solid
شایعترین لیومیوما
فیبروما، میوما، فیبرومیوما
ب- اینترالومینال: پایه دار و اغلب از زیر مخاط منشا میگیرد.
– میکسوئید، fibroma
28
لیومیومای مری
50% تومورهای خوش خیم مری را شامل می گردند.
سن ابتلا پایین تر از کانسر مری است (38 سال)
M/F = 2
چون از لایه عضلات منشا می گیرد 90% در 3/2 دیستال مری می باشد.
اغلب منفرد ولی گاهی نیز متعدد است با سایز متغیر
29
می تواند به داخل لومن یا به سمت خارج رشد کند.
مخاط روی تومور متحرک و سالم است.
محل و سایز آن ارتباطی با بروز دیسفاژی ندارد.
دیسفاژی و درد علامت شایع بیماری می باشد و اغلب توام هستند.
خونریزی نادر است (بدنبال سایر دلایل)
30
نمای رادیوگرافیک لیومیومای مری
31
در تمام بیماران حتماً جهت رد کانسر باید آندوسکوپی انجام شود.
هیچگاه نباید بیوپسی انجام شود زیرا ریسک پرفوراسیون مخاطی مری را حین جراحی بالا می برد.
بهتر است تمام بیماران به علت رشد کند و احتمال بدخیمی این تومورها جراحی گردند مگر کنتراندیکاسیون خاصی داشته باشند.
جهت دسترسی به مری:
الف- فوقانی و میانی توراکس: توراکوتومی راست
ب- تحتانی توراکس: توراکوتومی چپ
درمان: Enucleation
اندیکاسیون رزکسیون: 1) ضایعه بزرگ که GEJ را درگیر کرده باشد.
32
نمای جراحی لیومیوما
33
سرطان مری
34
اپیدمیولوژی و عوامل مساعد کننده
جزو سرطانهایی است که جغرافیای زندگی رژیم غذایی در بروز آن تاثیر بسزایی دارد و ایران (کناره دریای خزر و خراسان) از مناطق شایع بیماری است.
SCC شایعترین تومور مری در کل دنیا است و از علل مساعد کننده بروز آن می توان به موارد یر اشاره کرد:
رژیم غذایی: مملو از نیتروزها: (Picked vegetable & smoked meat)
فقدان روی و مولیبینوم
مصرف سیگار و الکل
آشالازی طول کشیده – بلع قلیا
Tylosis (بیماری اتوزوم غالب با هیپرکراتوز کف دست و پا )
HPV
35
آدنوکارسینومای مری
آدنوکارسینومای مری دومین تومور شایع مری است که از رشد قابل توجهی در جمعی جهان برخوردار شده است.
(50% تومور مری؟ )
عل افزایش شیوع سیگار و الکل و بروز مری بارت (مهمترین ریسک فاکتور) می باشد.
این تومور اغلب در افراد جوانتر رخ می دهد.
36
علائم بالینی کانسر مری
اگر آندوسکپی سریال انجام شده بیمار در فاز بدون علامت یا علائم غیر اختصاصی کشف می شود.
در غیر اینصورت دیسفاژی علامت ارجح می باشد و زمانی رخ می دهد که 60% دیامتر عرض مری توسط تومور تنگ شده است (چرا؟)
در صورت بروز دیسفاژی معمولاً بیماری advance می باشد.
در صورت بروز TEF توسط تومور: سرفه ، خفگی بعد از صرف غذا توام با پنومونی آسپیراسیون
خونریزی بعلت اروزیون به آئورت یا عروق ریوی
درگیری و رکورانت و فلج VC (درگیری اولیه به علت تومور در سمت چپ یا درگیری LN)
40% علائم متاستاز (کبدی ، استخوانی یا غدد لنفاوی) در ویزیت اول دارند.
در تومورهای کاردیا بی اشتهایی و کاهش وزن بر دیسفاژی ارجحیت دارند.
37
Staging
هدف از staging تعیین متد درمانی مناسب می باشد (درمان curative یا palliative یا درمان غیر جراحی)
رایجترین متد staging به کمک سیستم TNM میباشد.
با رایج شدن اولترا سوند آندوسکپیک به صورت دقیق تر میتوان در مورد T و Nنظر داد.
38
staging
39
بیماری کاندید جراحی کورایو می باشد که تومور خارج از جداره مری انتشار نیافته و تعداد غدد لنفاوی درگیر کمتر از 5 عدد باشد (فاکتورهای مهم در پروگنوز بوده و نوع سلولی و دیفراسیناسیون و محل تومور تاثیری در پروگنوز ندارند).
ابزار کمکی در تعیین staging:
آندوسکپی اولتراسوند
CT و MRI
لاپاراسکپی و توراکوسکپی
40
41
مشخصه کانسر مری گردنی
همواره SCC
در خانمها شایعتر
جریان انتشار لنفاوی سگمنتال (محدود به گردن) میباشد.
درمان این تومورها به علت فاصله کم تومور از UES نیاز به حذف تراشه و حنجره و کل مری و آناستوموز در ته حلق می باشد (PLE) .
42
تومورهای دیستال مری و کاردیا اغلب آدنوکارسینوما هسند ولی SCC نیز می تواند در این ناحیه رخ دهد.
مشخصه انتشار لنفاتیک تومور رشد طولانی آن می باشد که لازم است جهت درمان curative حداقل cm 10 از تومور مارژین پروگزیمال گرفته شود.
چون معیار تفکیک کننده لنفاتیک بین مری و معده وجود ندارد و 50% عود تومور در معده داخل توراکس رخ می دهد جهت جلوگیری از عود لازم است، نیمی از معده حذف گردد.
با این مقدار حذف مری و معده برای بازسازی نیاز به آناستوموز کولون به عنوان جایگزین در گردن می باشد.
43
44
Management of patients excluded from curative resection
اگر بیماری حین ارزیابی قبل یا حین عمل incurative باشد و معیار تصمیم گیری درمانی شدت دیسفاژی است.
دیسفاژی بالاتر از grade IV ضرورت جراحی یا لیاتیو را میطلبد.
کنترل پالیاتیو تومور علاوه بر کنترل دیسفاژی مانع بروز عوارضی مثل پرفوراسیون ، خونریزی و TEF می گردد.
45
متدهای بالیاتیو کنترل دیسفاژی
کنتراندیکاسیون جراحی:
وجود افییوژن پلورال یا پریکاردیال بدخیم
انتشار مدیاستینال
متاستازدور دست
آیا شرایط فیزیولوژی قابل قبول است؟
خیر
تکنیک غیر جراحی
(بوژیناژ – لیزر- انتوباسیون)
بلی
ازوفاژکتومی توتال (ساده)
+ بازسازی ازوفاگوگاستروستومی در گردن