ارزیابیهای کبدی
Khadige abadian
MSc in midwifery &Reproductive Health
Kh_abadian@yahoo.com
تست های کارکرد کبدی، آزمایش های خون هستند که برای کمک به تشخیص و ارزیابی بر بیماری یا آسیب کبدی بکار می رود. تست اندازه گیری سطح آنزیم ها و پروتئین های مخصوص در خون شمایک دسته از آزمایش خون هستند که التهاب و آسیب به کبد را تشخیص می دهد. همچنین با این تست ها می توان عملکرد کبد را بررسی کرد تست های آنزیمی کبد شامل ALT، AST، آلکالن فسفاتاز و تست های عملکرد واقعی کبدی (شامل PT، INR، آلبومین، بیلی روبین است.
اعمال کبد چیست؟
اعمال کبد عبارتند: سم زدایی خون تولید فاکتورهای مهم لخته شدن، آلبومین و بسیاری از پروتئین های مهم دیگر سوخت و ساز ( پردازش ) داروها و مواد مغذی پردازش محصولات زائد هموگلوبین و سلول های دیگر ذخیره ویتامین ها، چربی، کلسترول و صفرا تولید گلوکز ( گلوکونئوژنز یا سنتز گلوکز و انتشار آن در طول گرسنگی ) سلول ها در کبد پروتئین هایی تولید میکنندبه نام آنزیم که سبب انجام واکنش های شیمیایی می شود.
تست آنزیم های کبدی ALT و AST
هنگامی که سلول های کبدی آسیب دیده یا نابود شوند آنزیم های موجود در سلول ها به داخل خون نشت می کند که آنها با آزمایش خون سنجیده می شود. ALT و AST دو آنزیم کبدی اصلی هستند. آسپارتات آمینوترانسفراز (AST)، که قبلا به نام SGOT نامیده می شد آنزیمAST علاوه بر کبد در عضلات قلب، ماهیچه، کلیه و مغز قرار دارد برای مثال، سطح AST سرم در حملات قلبی و یا آسیب عضلانی افزایش می یابد لذا یک شاخص بسیار خاص آسیب کبدی نیست. آلانین آمینوترانسفراز (ALT)، که قبلا به نامSGPT نامیده می شد ALTتقریبا به طور انحصاری در کبد یافت می شود. اگر ALT و AST در خون با هم در مقادیر بالا باشد آسیب کبدی به احتمال زیاد موجود است.
تست های آنزیمی کبد مانند ( فسفاتاز،
5 Nucleotidase و (GGT است یکی دیگر از وظایف کلیدی کبد تولید صفرا است که به هضم چربی کمک می کند صفرا از طریق کبد در یک سیستم لوله های کوچک (مجاری) جریان می یابد و در نهایت در کیسه صفرا در زیر کبد ذخیره می شود. هنگامی که جریان صفراوی کاهش و یا مسدود شود سطح خونی آنزیم های خاص کبدی افزایش می یابد:
Gamma-glutamyl transpeptidase (GGT )GGT: این آنزیم آسیب دیدگی احتمالی کبد را نشان می دهد اگر سطح غیر طبیعی بیشتر باشد بیشتر احتمال آسیب کبدی وجود دارد. سطوح طبیعی GGT در حدود 9 – 48 واحد در لیتر می باشد. تست های کبدی ممکن است برای یک یا همه این آنزیم ها در خون چک شود. آلکالن فسفاتاز اغلب انجام می شود.
ALP آلکالن فسفاتاز: کبد بالاترین مقدار این آنزیم را سنتز می کند همچنین سطح بالای آن در خون ممکن است به علت آسیب کبدی یا دلایل دیگر باشد. سطوح طبیعی ALP در حدود 45 – 115 واحد در لیتر می باشد. اگر آلکالن فسفاتاز، 5 نوکلئوتیداز و یا GGT بالا باشند یک مشکل در جریان صفرا به احتمال زیاد وجود دارد. مشکلات جریان صفرا می تواند به علت مشکل در کبد، کیسه صفرا، یا لوله های اتصال به آنها باشد.
تست های واقعی عملکرد کبد
تست های عملکرد کبد PT و INR کبد پروتئین ضروری برای لخته شدن طبیعی خون را می سازد تست های عملکرد کبدی واقعی توانایی کبد را برای ساخت این پروتئین ها چک می کنند و آنها عبارتند از: زمان پروترومبین ( PT ): یک تست برای تعیین زمان لخته شدن نمونه خون است اگر سطوح فاکتورهای انعقادی پایین باشد زمان پروترومبین طولانی تر است مقادیر نرمال در حدود 9.5- 13.8ثانیه است. نسبت بین المللی( INR ): یک آزمون واقعی نیست یک راه استاندارد برای همه آزمایشگاه به گزارش PT است بنابراین نتایج آنها با دقت با یکدیگر مقایسه می شود.
در افراد مبتلا به بیماری شدید کبدی PT و INRافزایش می یابد زیرا کبد نمی تواند به میزان طبیعی فاکتورهای انعقادی بسازد یک سطح بالای PT می تواند در بسیاری از علل دیگر علاوه بر بیماری کبدی وجود داشته باشد. PT اغلب همراه با PTT ( زمان نسبی ترومبوپلاستین ) چک می شود که یک تست عملکرد کبد نیست اگرPT و یا PTT بالا باشند ممکن است مشکل خونریزی یا لخته شدن خون وجود داشته باشد.
تست آلبومین: کبد همچنین آلبومین را می سازد آلبومین یک پروتئین ضروری است که در خون در گردش است آلبومین در افراد مبتلا به بیماری شدید مزمن کبدی پایین است. توجه داشته باشید که بسیاری از شرایط دیگر بیماری کبدی ممکن است سبب کاهش سطح آلبومین شود مقادیر نرمال در حدود 3.5 تا 5 گرم / دسی لیتر است.
تست بیلی روبین – بیلی روبین یک محصول زائد در اثر تجزیه گلبولهای قرمز خون است کبد بیلی روبین را پردازش می کند بنابر این می تواند در مدفوع دفع شود بیلی روبین در مجاری صفراوی کبد جریان یافته و در صفرا محلول است.
سطح خونی بیلی روبین در افراد ممکن است در اثر اختلال جریان صفرا افزایش یابد این می تواند در اثر بیماری شدید کبدی، بیماریهای کیسه صفرا، یا سایر شرایط سیستم صفراوی رخ دهد سطح بیلی روبین بسیار بالا باعث زردی، که در آن پوست و سفیدی چشم زرد می شود بیلی روبین یک آزمون عملکرد مفید کبد در افراد با مشکل جریان صفراوی است. سطح بیلی روبین ممکن است در افراد مبتلا به یک نوع کم خونی به نام کم خونی همولیتیک بالا رود. مقادیر نرمال در حدود 0.1 – 1.0 میلی گرم/ دسی لیتر بود.
میزان طبیعی AST و ALT چه هستند؟
مقادیر میزان طبیعی AST ( SGOT) در حدود 5 تا 40 واحد در هر لیتر سرم ( بخش مایع خون ) است. مقادیر میزان طبیعی ALT (SGPT ) در حدود 7تا 56 واحد در هر لیتر سرم است. با این حال، دامنه عدد AST و ALT ممکن است کمی بسته به روش و پروتکل های استفاده شده توسط آزمایشگاه های مختلف در سراسر جهان، متفاوت باشد با این حال، محدوده مرجع نرمال به طور معمول توسط هر آزمایشگاه ارائه در چاپ گزارش های فردی هر بیمار آورده می شود.
AST ( SGOT) و ALT (SGPT ) شاخص های منطقی حساس از آسیب کبدی یا آسیب ناشی از انواع مختلف بیماری ها است با این حال، باید تاکید کرد که سطح بالاتر از حد معمول آنزیم های کبدی نباید به طور خودکار با آسیب کبدی برابر دانسته شود آنها ممکن است نشانه مشکلات کبدی باشند یا نباشند به عنوان مثال، افزایش این آنزیم ها می تواند با آسیب های عضلانی رخ دهد تفسیرAST وALT بالا بستگی به نتایج کل ارزیابی بالینی یک فرد دارد لذا بهتر است ارزیابی بیماری های کبدی و بیماری های عضلانی توسط پزشکان انجام شود.
علاوه بر این، سطح دقیق آنزیم های کبدی به خوبی با میزان مشکلات کبدی و تشخیص بیماری بستگی ندارد بنابر این سطح دقیق AST ( SGOT ) و ALT (SGPT ) نمی تواند برای تعیین درجه بیماری کبدی یا پیشگویی آن در آینده و پیش آگهی برای کارکرد کبد استفاده می شود به عنوان مثال، افراد با هپاتیت A ویروسی حاد ممکن است سطحAST وALT بسیار بالا باشد ( گاهی هزاران واحد / لیتر ) اما اغلب افراد مبتلا به هپاتیت A ویروسی حاد کاملا بهبود می یابند بدون اینکه بیماری باقی بماند در مقابل، افراد با عفونت مزمن هپاتیتC به طور معمول تنها مقدار کمی سطح AST و ALT بالا دارند در حالی که داشتن آسیب کبدی قابل توجه و حتی زخم های پیشرفته کبدی ( سیروز ) وجود دارد.
تعداد پلاکت ها: پلاکت کم ( ترومبوسیتوپنی ) علل زیادی دارد و یکی از آنها پیشرفت بیماری کبدی است. شمارش پلاکت حدود 150000 تا 400000 میکرولیتر است. قند: میزان گلوکز در بدن به انواع مکانیزم ها بستگی دارد. کبد می تواند گلوکز را در خون برای تغذیه سلول ها در موارد گرسنگی با مصرف خوراکی گلوکز ناکافی آزاد کند. این فرایند، به نام گلوکونئوژنز، یکی از تابع های اصلی کبد است. در بیماری پیشرفته کبدی، این تابع از کبد برای سطوح پایین غیرعادی گلوکز، ( در غیاب مصرف خوراکی مناسب ) به خطر می افتد. در مقابل، تعداد زیادی از افراد مبتلا به سیروز کبدی عدم تحمل گلوکز و دیابت پیدا می کنند.
GGT ( گاما-glutamyl transpeptidase ): این آنزیم آسیب دیدگی احتمالی کبد را نشان می دهد سطوح طبیعی GGT در حدود 9- 48 واحد در لیتر می باشد. ALP ( آلکالن فسفاتاز ): کبد سنتز بالاترین مقدار این آنزیم را دارد سطح بالای آن در خون ممکن است به دلایل آسیب کبدی باشد سطوح طبیعی ALP در حدود 45 – 115 واحد در لیتر می باشد. LD یا LDH ( لاکتات دهیدروژناز ): این آنزیم ممکن است در بسیاری از انواع بیماری ها مانند بیماری های کبدی بالا رود. سطح عادی حدود 122 تا 222 واحد در لیتر است
داروهایی که باعث افزایش در تست آنزیم های کبدی می شوند
انواع داروها می توانند سبب سطح غیر طبیعی آنزیم های کبدی در بعضی از افراد شود. نمونه هایی از داروهای رایج با مسمومیت کبد عبارتند از: داروهای کاهش دهنده درد مانند: آسپرین، استامینوفن ( تیلنول )، ایبوپروفن (Advil ، و موترین )، ناپروکسن ( Naprosyn، Naprelan، Anaprox، ناپروکسن )، دیکلوفناک (Voltaren ، Cataflam، ولتارن-XR )، و phenylbutazone (Butazolidine) داروهای ضد تشنج مانند: فنی توئین (دیلانتین)، والپروئیک اسید ( والپوریک، والپوریک ER، والپرات، Depacon )، کاربامازپین (Tegretol، Tegretol XR، Equertro)، و فنوباربیتال
آنتی بیوتیک هایی مانند: تتراسایکلین ها، (به عنوان مثال، تتراسایکلین [Achromycin]) سولفونامیدها، ایزونیازید (INH) (Nydrazid، Laniazid) سولفامتوکسازول (Gantanol)، تری متوپریم (Trimpex. Proloprim، Primsol) نیتروفورانتوئین (Macrodantin. Furadantin. Macrobid)، فلوکونازول (دردسترس) و برخی دیگر از ضد fungals، و غیره داروهای پایین آورنده کلسترول مثل استاتین ها: لووستاتین (Mevacor، Altocor)، pravastatin (Pravachol)، آتورواستاتین (Lipitor)، فلووستاتین (Lescol)، سیموستاتین (Zocor)، روزوواستاتین (Crestor موجب)، و نیاسین داروهای قلبی عروقی از قبیل: آمیودارون (Cordarone)، هیدرالازین (Apresoline) کویندین (Quinaglute، Quinidex) و غیره داروهای دیگر مانند: داروهای ضد افسردگی شامل سه حلقه ای
تست های آنزیمی کبدی غیرطبیعی ناشی از دارو، معمولا هفته ها تا ماهها پس از قطع دارو به حالت طبیعی بر میگردد.
شرایطی که می تواند سطوح آمینوترانسفرازها را بسیار بالا ببرد
سطح AST و ALTسرم در برخی شرایط کبد در هر نقطه می تواند تا ده برابر از سقف حالت عادی تا هزاران واحد / لیتر برساند بالاترین میزانALT و AST به علت مرگ سریع سلول های کبدی ( نکروز گسترده کبد ) اگر چه این درجه از افزایش سطح آنزیم های کبدی رایج نیست ولی می تواند در شرایطی رخ دهد مانند: هپاتیت حاد ویروسی A یا B آسیب عمیق کبدی تحمیل شده توسط سموم، مانند مصرف بیش از حد استامینوفن ) تیلنول( یا مسمومیت با قارچ. سقوط طولانی مدت سیستم گردش خون ( شوک )، زمانی که کبد از خون تازه دارای اکسیژن و مواد مغذی محروم باشد. همچنین، سطحAST و ALT می تواند در نتیجه بیماری های شدید عضلانی بسیار بالا رود.
برخی از علل کمتر شایع بالا برنده آزمایش خون کبد عبارتند از:
نادرترین دلایل ایجاد غیر طبیعی آنزیم های کبدی در ایالات متحده آمریکا شامل هماکروماتوزیس ( اضافه بار آهن )، بیماری ویلسون، کمبود Alpha- 1-antitrypsin ، بیماری سلیاک، بیماری کرون، کولیت اولسراتیو و التهاب هپاتیت اتوایمون می باشد. هماکروماتوزیس – یک اختلال ژنتیکی به ارث رسیده است که در آن جذب بیش از حد آهن در رژیم غذایی منجر به تجمع آهن در کبد در اثر التهاب، زخم و اسکار کبد می باشد اگر بیماری تشخیص یا درمان نشود، می تواند به سیروز هماکروماتوزیس و نارسایی کبدی پیشرفت کند. بیماری ویلسون – بیماری ارثی بوده که سبب تجمع بیش از حد مس در بافت های مختلف از قبیل کبد و مغز می شود مس اضافی در کبد می تواند منجر به التهاب مزمن کبد شود در حالی که مس در مغز منجر به مشکلات روانی و حرکتی می شود.
کمبود Alpha-1-antitrypsin – اختلالی ارثی است که در آن کمبود گلیکوپروتئین ( carbohydrate-protein complex ) که alpha-1-antitrypsin نامیده می شود منجر به بیماری ریوی مزمن ( آمفیزم ) و بیماری کبدی مزمن می شود. هپاتیت اتوایمون – هپاتیت اتوایمون، نتایجی از آسیب کبدی در اثر آنتی بادی های خود بدن و حمله آن به کبد صورت می پذیرد. بیماری سلیاک – بیماری سلیاک یک بیماری روده کوچک که در آن یک فرد دارای آلرژی به گلوتن و توسعه گاز، نفخ، اسهال و در موارد پیشرفته باعث سوء تغذیه می شود بیماری سلیاک همچنین می توانند سطح غیرطبیعی آنزیم های ALT وAST را افزایش دهند.
بیماری کرون و کولیت اولسراتیو – این بیماریها در نتیجه التهاب مزمن روده می باشد که بیماری التهابی روده نامیده می شوند در این افراد التهاب کبد ( هپاتیت ) یا کلانژیت اسکلروزان اولیه مجاری صفراوی نیز می تواند رخ دهد که باعث تست های غیر طبیعی کبدی می شود. عفونت های ویروسی دیگر از ویروس های هپاتیت مشترک A، B، C گاهی اوقات می تواند باعث افزایش آنزیم های کبدی در بدن و به عفونت و التهاب کبد منجر شود.
عفونت غیر ویروسی کبد بسیار نادر است اما آنها نیز می توانند سبب آسیب کبدی شوند هپاتیت باکتریایی و آمیبی کبد سبب آبسه ای که به طور معمول به عنوان کانون عفونت که در آن التهاب کبد به کلی رخ می دهد. به ندرت، آنزیم های غیر طبیعی می تواند نشانه ای از سرطان کبد باشد گسترش سرطان به کبد از سایر ارگان ها همانند ( کولون، پانکراس، معده و غیره است که ( بدخیمی متاستاتیک ) کبد نامیده می شود. همانژیوم کبد ( توده های غیر طبیعی عروق خونی و غیر معمول در کبد ) شایع ترین تومورها در کبد می باشد همانژیوم کبدی خوش خیم است و به طور کلی تست های کبدی را بالا نمی برد.
کلستاز حاملگی
یک بیماری نسبتاً نادر در دوران بارداری است که به علت نقص کار کبد به وجود می آید. این اختلال هنگامی بوجود می آید که صفرا بطور عادی در داخل مجاری صفرا به جریان در نمی آید و در نتیجه املاح صفراوی در پوست تجمع می یابند و به خارش کلی بدن می انجامد.در واقع اختلال های عملکردی کبد عامل زردی است که ساده ترین شکل آن کلستاز بارداری است. در این بیماری به دلیل وجود هورمون های بارداری، متابولیسم کبد کم می شود. شروع علایم معمولا در ۳ ماهه سوم است، هر چند در ماه دوم و سوم نیز گزارش شده است.
در پزشکی کلستازCholestasis به شرایطی گفته می شود که جریان صفرا از کبد به دئودنوم قطع شود. دو علت پایه ی قطع شدن جریان صفرا شامل است بر:
۱- انسداد در مسیر صفراوی مثلاً در اثر سنگ های صفراوی با بدخیمی ها (نوع انسدادی).
۲- اختلال در تشکیل صفرا در بیماری های ژنتیکی یا اکتسابی و در اثر بعضی از داروها (نوع متابولیک).
علائم و نشانه ها
نخستین علامت آن معمولاً خارش تمام بدن است و شدت خارش در دست ها، پاها، شکم و پشت بیشتر است. معمولاً دانه های پوستی (جوش) دیده نمی شود. اگر بیماری وخیم تر شود شما ممکن است احساس بی حالی، مدفوع بی رنگ و ادرار تیره داشته باشید ؛این حالت بخودی خود بثوراتی ندارد ولی ممکن است بعلت خاراندن، پوست قرمز و ملتهب شود و خراشیدگی هایی در آن دیده شود. علایم به وضوح شب ها بدتر می شود و بیشترین خارش در ناحیه تنه و کف دست ها و پاهاست. علایم تا پایان بارداری پایدار می مانند. در ۶۰ درصد بیماران، علامت دیگری دیده نمی شود ولی در ۴۰ درصد بقیه ادرار تیره، روشن شدن رنگ مدفوع یا زردی پوست بدن طی ۴ ۲ هفته بعد از شروع خارش خود را نشان می دهد. طی بارداری، علایم می توانند کم و زیاد شوند ولی معمولا ۴۸ ۲۴ ساعت بعد از ختم بارداری، بهبود می یابند و فقط در عده کمی تا ۲ ۱ هفته بعد از زایمان پایدار می مانند.
علل و عوامل خطرساز بارداری عامل خطر است زیرا به دلیل وجود هورمون های بارداری، متابولیسم کبد کم می شود. شروع علایم معمولا در ۳ ماهه سوم است، هر چند در ماه دوم و سوم نیز گزارش شده است.
درمان بیماری ممکن است برای کاهش میزان خارش بدن برای شما قرص اسید اورسودی اکسی کولیک و ویتامین کا به مدت دو تا چهار هفته قبل از تاریخ زایمان تجویز گردد تا اطمینان حاصل شود که بیماری کبد بر روی توانایی خون شما برای لخته شدن تاثیر نگذارد. اگر تصور می کنید که کلستاز دارید، باید خیلی سریع به پزشک یا ماما خبر دهید و تحت آزمایشات کبدی برای بررسی کار کبد و سونوگرافی برای کنترل وضعیت جنین قرار گیرید. درمان بستگی به جواب آزمایش و وضعیت جنین دارد و ممکن است لازم باشد که زایمان زودتر از موقع انجام گیرد. بعد از زایمان مشکل از بین می رود و البته ممکن است در بارداری های بعدی مجدداً این مشکل بوجود آید.
کبد چرب
کبد چرب غیرالکلی بیماری دیگر کبدی است که به خصوص در زنان چاق و دیابتی و با چربی خون بالا دیده می شود. در این افراد، آزمایشات کبدی نشان دهنده بیماری است که می تواند در درازمدت منجر به تخریب کبد شود.
راه درمان، کاهش وزن و کاهش چربی خون و کنترل دیابت است و در این زنان، بارداری با عواقب بدی برای جنین همراه نیست.
کبد چرب بیشتر در زایمان اول که جنین آن پسر است شایع است و در هفته 28 با زردی مادر تظاهر می کند که علت این امر هنوز نامشخص است. در این بیماری تمام سطح کبد پوشیده از چربی می شود، به طوری که قطرات چربی در نمونه برداری کاملاً مشخص است.
زایمان طبیعی مناسب ترین نوع زایمان برای زنان مبتلا به این بیماری است.
بیماری کبد چرب بیشتر در زایمان اول که جنین آن پسر است شایع است
Thank you for your attention
khadige abadian
msc in midwifery