نوار قلب

آیا می خواهید بدانید قلب شما سالم است
نوار قلب خود را به روش آسان بخوانید
سلامتی = قلب سالم
تفسیر ساده نوار قلب برای همه

مقدمه
خوشا برجان من هر شام و هر روز همه درد و همه داغ و همه سوز
خوشا عاشق شدن اما جدائی خوشا عشق و نوای بی نوائی
امروزه تکنولوژی آنقدر سریع پیشرفت نموده که انسان تا به خود بجنبد می بیند که کیلومترها از آن عقب افتاده است بنابراین بهتر است این عصر را عصر زمان بنامیم. و در این عصر انسان آنقدر بمباران اطلاعاتی می شود تا بخواهد خودش را پیدا کند زمان از دست رفته است. بنابراین قرن بیستم، قرنی است که علم ناگهان پیشرفت زیادی نموده که فقط انسان می تواند گوشه ای از علم را فرا بگیرد و در آن تبحر خاصی پیدا کند. بنابراین برخود واجب دانسته ام که مطالب علمی روز را هرچند اندک در اختیار دانش آموختگان قرارگیرد. امید است که این اقدام شایسته مورد توجه و استفاده خوانندگان قرار بگیرد.

فهرست
فصل اول
1- عمل خروج و ورود خون به قلب
2- عمل انقباض قلب
3- مرگ ضربان ساز غالب قلب
4- چگونگی ایجاد موج های طیبعی برروی نوار قلب
5- سرعت ضربان قلب
6- محاسبه سرعت ضربان قلب برروی نوار قلب
7- محور قلب
8- ریتم طبیعی قلب
فصل دوم
بیماریهای قلب
1- فیبریلاسیون قلب
2- فیبریلاسیون دهلیزی
3- p.v.c
4- هیپوتروفی قلب
5- انفارکتوس قلبی M.I
6- اسکمی
7- آسیب قلبی
8- سندرم بروگادا
9- انفارکتوس تحت آندوکاردی

پیشگفتار :
قسمت اعظم مرگهای ناگهانی که بطور طبیعی رخ می دهند ناشی از بیماریهای قلبی هستند بنابراین بیماریهای قلبی آنقدر اهمیت دارند که سالیانه بیش از 300000 مورد مرگ ناگهانی در ایالت متحده روی می دهد مربوط به مرگ های ناگهانی هستند و این ارقام در واقع حدود 50 درصد از کل مرگ و میرها قلبی هستند مرگ قلبی ناگهانی نتیجه مستقیم ایست قلبی است که به علت مختلف از جمله به علت ناراحتی قلبی که خود شخص ممکن است از بیماری خود آگاه نباشد دچار ایست قلبی می شوند که اگر بموقع شناخته شوند او اگر فوراً به ایست قلبی پاسخ داده شود اغلب ایست قلبی ها برگشت پذیر هستند بنابراین برای برگشت ایست قلبی افراد باید از روش های احیای قلبی تنفس آگاهی کامل داشته باشد. از آنجا که روشهای احیای و سیستم های احیای اورژانسی برای نجات بیمارانی که در خارج از بیمارستان دچار ایست قلبی می شوند حیاتی می باشد زیرا در گذشته ایست قلبی بطور حتم کشنده بود ولی امروزه با افزایش دانش علم پزشکی و آشنایی افراد با مهارتهای پزشکی در مورد احیای قلبی تنفسی این موارد هرچند کاهش یافته ولی در کشورهای تازه توسعه یافته هنوز جایگاه اصلی خود را پیدا نکرده است. بنابراین تعریف کلی در مورد قبول که برای مرگ قلبی ناگهانی مطرح است این است که مرگ طبیعی با علل قلبی با از دست رفتن ناگهانی هوشیاری ظرف یک ساعت از شروع علایم حاد در فردی که ممکن است بیماری شناخته شده زمینه ای قلبی داشته باشد اما برای آن فرد زمان و مکان و شکل مرگ غیر مترقبه هستند.
با سه کلمه مرگ- ایست قلبی- کلاپس قلبی، عروقی . بهتر آشنا شویم.
مرگ برابر است : توقف برگشت ناپذیر تمام فعالیت های بیولوژیک بدن
ایست قلبی برابر است : توقف ناگهانی کار پمپ قلبی که ممکن است با یک اقدام سریع برگشت پذیر باشد اما در غیر اینصورت کشنده باشد. کلاپس قلبی عروقی برابر است توقف ناگهانی جریان خون موثر به دلیل عوامل عروقی قلبی با عوامل عروقی محیطی که ممکن است خودبه خود بازگردد یا به اقدامات پزشکی نیاز داشته باشد.
همانطویکه می دانید یا باید بدانید بیماریهای قلبی شایعترین علل مرگ ناگهانی طبیعی را تشکیل می دهند اما بروز مرگ ناگهانی در سنین مختلف دارای یک نقطه pik دارد. مثلاً قله آغازین مرگ ناگهانی بین زمان تولد تا 6 ماهگی است که به آن سندرم ناگهانی شیرخوراران اطلاق می شود سپس میزان بروز ناگهانی سریعاً پائین آمده و در طول دوران کودکی و بلوغ پائین می ماند و در میان نوجوانان و جوانان میزان بروز مرگ قلبی ناگهانی 1 مورد در هر 10000 نفر در سال است میزان بروز مرگ ناگهانی قلبی بعد از 30 سالگی شروع به افزایش نمود. در سنین بین 45 تا 75 سالگی به قله pik دوم خود می رسد در این زمان شایعترین میزان بروز مرگ ناگهانی قلبی است که هر فرد لازم حتی هر 6 ماه یکبار جهت بررسی عمل قلب خود حتماً نوار قلب داشته باشد. زیرا میزان بروز ناگهانی مرگ در این سنین در جمعیت 1 مورد در هر 1000 نفر در سال می باشد بنابراین، این ارقام رقم بالایی بوده. بنابراین در این سنین یک زنگ خطر است برای جمعیتی که در بین این سنین قرار دارند.
بنابراین با افزایش سن در محدوده بین 45 تا 75 سالگی یک عامل خطر قوی برای مرگ ناگهانی قلبی است. و علل بروز مرگ ناگهانی قلبی در میان مرگ ناگهانی طبیعی با افزایش سن به شدت افزایش می یابد بار دیگر مرور می کنیم در فاصله سنی 1 تا 13 سالگی فقط مرگ ناگهانی طبیعی مربوط به علل قلبی است در بین 14 تا 21 سالگی این مقدار به 30 درصد افزایش می یابد در سنین میانسالی و کهنسالی به 88 درصد می رسد و همچنین در گروه سنی 45 تا 64 ساله مرگ قلبی ناگهانی در مردان 7 برابر بیشتر از زنان می باشند از عوامل خطرساز دیگر که در بروز مرگ ناگهانی قلبی ارتباط مستقیم دارد و باعث افزایش آن می شود مصرف سیگار – دیابت- ازدیاد چربی- فشارخون بالا- عوامل ارثی می باشند بنابراین افرادی که دیابتی هستند و یا افرادی که چربی خون و فشار خون بالا دارند و همچنین افرادی که احساس ناراحتی و یا درد در قفسه سینه دارند بایستی نوار قلب داشته باشند زیرا احساس ناراحتی و درد در قفسه سینه یکی از شایعترین چالش های برای پزشکان در مطب و بخش اورژانس است زیرا تشخیص افتراقی آن با دردهای که مربوط به اندام هایی که در قفسه سینه و شکم موجود است کمی مشکل است بنابراین اگر بموقع تشخیص داده نشود ودرمان نگردد پیش آگهی این بیماران از موارد بی خطر تا تهدید حیات آنها متغیر است عدم شناخت بیماری قلبی مخصوصاً ایسکمیک حاد قلبی – فیبرلاسیون بطن می تواند به عوارض جدی از جمله مرگ منجر شود. بنابراین توصیه می شود افرادی که احساس درد در ناحیه قفسه سینه می کنند حتماً اقدام به گرفتن نوار قلب باشند. زیرا قلب سالم برابر است با سلامتی هر چه فرد سالم تر باشد و قلب عاری از هرگونه بیماری باشد عواملی که قلب را تهدید خواهندکرد کمتر خواهدبود.
نحوه بررسی فرد مبتلا به بیماری قلبی
اولین قدم در بررسی فردی که دچار بیماری قلبی شده بایستی علائم ناشی از بیماری قلبی بطور عمده حاصل ایسکمی میوکارد، اختلال در انقباض و با استراحت میوکارد ، ایجاد مانع در جریان خون ، یا ریتم و سرعت غیرطبیعی ضربان قلبی می باشند بررسی شود. زیرا ایسکمی اغلب با احساس ناراحتی در قفسه سینه تظاهر می کند بنابراین فردی که با احساس ناراحتی قفسه سینه به مطب شما مراجعه نمود بایستی به بیماری قلبی مشکوک شد مگر خلاف آن ثابت شود یا کاهش توانایی پمپاژ قلب غالباً منجر به ضعف و خستگی زودرس شخص می شود و حتی در موارد شدیدتر باعث می شود که شخص دچار سیانوز ( سیاه شدن دور لبها) افت فشار خون و سنکوپ شود. و یا اگر نارسایی در بطن دارد باعث تجمع غیرعادی مایعات در اندام و یا در ریه ها شود که به نوبه خود منجر به تنگی نفس و ادم عمومی یا ریوی می شود. و همچنین آریتمی های قلبی که اغلب قافلگیرانه بروز می کنند و علائم آن تپش قلب، تنگی نفس، درد، افت فشار خون، سنکوپ می شود عموماً ناگهانی رخ می دهند و ممکن است به همان سرعتی که ایجاد می شوند ناپدید گردد تظاهرات اصلی بیماری ایسکمیک قلب شایعترین بیماری قلبی بزرگسالان است که با ناراحتی قفسه سینه به همراه است که ممکن است همانند نارسایی قلبی باعث تاکی آرتیمی یا مرگ قلبی ناگهانی شود.
در بیماری ایسکمیک قلب که مهمترین بیماری قلب می باشد ممکن است عملکرد قلب یا عروق کرونر در حالت استراحت کافی باشد اما نیاز ما در عین فعالیت تامین نکند لذا سابقه ناراحتی قفسه سینه و یا تنگی نفس که در تنها در طی فعالیت ظاهر می شود و از مشخصات بیماری قلبی است در برخی موارد بیماران مبتلا به ناهنجاریهای قلب و عروق ممکن است چه در حالت استراحت و چه در حالت فعالیت بدون علامت باشند اما با یک معاینه دقیق و کامل ممکن است یک یافته غیرطبیعی را نشان دهند مانند وجود صداهای اضافی قلب( سوفل) افزایش فشارخون و یا اختلال در نوار قلب (ECG) یا با ابعاد سایه قلب درعکس قفسه سینه و همچنین در برخی بیماران فاقد علامت و علائم اولیه ممکن است حادثه بسیار وخیم باشد که این منجر به مرگ قلبی ناگهانی سکته قلبی یا سکته مغزی شود.
بنابراین بیماری قلب و گردش خون آنقدر شایع هستند و بعضی مردم بقدری با علائم مهم این بیماری آشنایی دارند که بیماران و گاه پزشکان بسیاری از شکایات غیرقلبی را اشتباهاً به بیماری قلبی عروقی نسبت می دهند بنابراین لازم است تمایز علائم و نشانه های ناشی از بیماری عضوی قلب از علائمی است که مستقیماً ارتباطی به قلب ندارند توضیح داده شود. از علائم مهمی که یکی از تظاهرات اصلی نارسایی قلبی است تنگی نفس می باشد اما این تنگی نفس مربوط به بیماری قلبی نبوده و ممکن است از جمله بیماریهای ریوی چاقی شدید و اضطراب نیز این علائم را داشته باشد. اینک چه میزان بیماری قلبی مسوول اینچنین عوامل می باشد اغلب با انجام یک معاینه دقیق بالینی مشخص می گردد بنابراین لازم است نوار قلب در حین استراحت و در حین فعالیت از بیمار بدست آید و حتی لازم باشد عکس سینه و اکو از بیمار درخواست شود.
همانطوریکه متذکر شدیم بیماری ایسکمیک شایعترین بیماری قلب می باشد و برای تشخیص صحیح و شناسایی ایسکمی میوکارد بعنوان علت بیماری قلبی وجود درد قفسه سینه در حین فعالیت برای بیمار از نظر بالینی بسیار مهم است لیکن تشخیص ایسکمی برای طرح ریزی یک روش درمانی یا تعیین پیش آگهی کافی نیست مگر اینکه نابهنجاریهای آناتومیک زمینه ای که مسوول ایسکمی میوکارد است مثال آترواسکروزر عروق کرونر یا تنگی دریجه آئورت مشخص گردد. و همچنین در مورد این که دیگر اختلالات میوکارد مانند کم خونی شدید و پرکاری تیروئید بررسی شود.
بنابراین برای یک تشخیص صحیح قلبی با شرح حال و معاینه فیزیکی کامل آغاز می گردد سپس با توجه به معاینات بالینی می توان به کمک چهار روش زیر آنرا تکمیل کرد.
1- درخواست ECG ( نوار قلب) لازم و حیاتی است
2- رادیوگرافی قفسه سینه ( عکس سینه)
3- درخواست اکو( کاردیوگرام) : در مرحله یا در قدم سوم لازم است .
4- در مرحله چهارم اگر شرایط بیمار حاد یا تهاجمی باشد درخواست آنژیوگرافی کردن لازم می گردد.
در فرآیند تشخیص نتایج حاصل از هر یک از این روش ما باید به تنهایی وسپس توام با یکدیگر ارزیابی شود. زیرا با این روش ها می توان یک یافته جزئی اما خیلی مهم پیدا کرد. بنابراین هر فردی که مشکوک به بیماری قلبی است باید یک نوار قلب گرفته شود این روش حیاتی ترین و مهمترین روش برای بررسی بیماران قلبی بوده زیرا سرنخی حیاتی رسیدن به یک تشخیص صحیح بدست دهد و وقتی سرنخ های سایر روشها با یافته های بدست آمده از نوار قلب ترکیب شود. نوار قلب می تواند اطلاعات اساسی و تائید کننده ای را ارائه دهد.
اما یک پزشک حاذق باید قبل ازگرفتن نوار قلب وسایر اقدامات بعدی لازم است سابقه خانوادگی بیمار را بداند بنابراین یک شرح حال کامل از بیمار ضروری می باشد درگرفتن شرح حال یک بیمار مبتلا به بیماری شناخته شده یا مشکوک به بیماری قلبی عروقی باید به سابقه خانوادگی توجه خاص شود.
تجمع خانوادگی بیمارها در بسیاری از اشکال ناهنجاریهای قلبی شایع است مثلاً انتقال مندلی نقایص ژنتیکی مفرد ممکن است روی دهد از جمله در کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک – سندرم عارفان و مرگ ناگهانی همراه با سندرم QT بلند، فشارخون اولیه یا آنرواسکروز کروز بنابراین تجمع خانوادگی بیماریهای قلب و عروق نه تنها به دلایل ژنتیکی رخ می دهد بلکه ممکن است به الگوهای رفتاری یا تغذیه ای خانوادگی نیز مرتبط باشند مانند مصرف بیش از حد نمک و کالری یا سیگار
بنابراین دانش آموختگان باید بدانند که نوار قلب یک آزمون با ارزش برای قلب و عروق است.
عمل خروج و ورود خون به قلب
قلب یکی از اعضای مهم بدن است که در قسمت قفسه سینه و در بین ریه ها قرار دارد که کار آن پمپماژ خون به داخل رگهاست. قلب از بافت عضلانی مختلط ساخته شده که اندازه قلب هر شخص به اندازه مشت آن شخص است. قلب دارای 4 حفره است که 2 حفره در بالا و 2 حفره در پائین قرار دارد. به 2 حفره بالائی دهلیز و به 2 حفره پائینی بطن ها می گویند.
دهلیزها خود توسط دیواره ای از هم جدا شده اند بنابراین سمت چپ را دهلیز چپ و سمت راست را دهلیز راست می گویند. و بطنها نیز به همان صورت توسط دیواره ای از هم جدا شده اند. سمت چپ را بطن چپ و سمت راست را بطن راست می گویندبین دهلیزها و بطنها دیواره وجود دارد که ارتباط بین دهلیزها و بطنها را توسط دریچه ها دولختی و سه لختی صورت می گیرد. بین دهلیز راست و بطن راست دریچه ای بنام سه لختی وجود دارد که کار دریچه یکطرفه بود. فقط اجازه ورود خون از دهلیزها به بطنها بوده و مانع برگشت خون از بطنها به دهلیزها می شود و بین دهلیز چپ و بطن چپ دریچه ای بنام دولختی وجود دارد که اجازه ورود خون از دهلیز چپ به بطن چپ بوده و مانع برگشت خون از بطن به دهلیز می شود.
گردش عمومی خون:
با انقباض بطن چپ خون توسط سرخرگ بزرگ بنام آئورت از قلب خارج می شود و توسط سرخرگهای کوچک، کوچکتر به همه قسمتهای بدن می رود به استثناء ششها و پس از تبادل مواد غذایی و دی اکسید کربن و اکسیژن بین خون با سلولها دوباره خون توسط سیاهرگهای کوچکتر وارد یک سیاهرگ بزرگ شده از طریق آن خون وارد دهلیز راست ریخته می شود و پس از انقباض دهلیز راست خون وارد بطن راست شده و با انقباض بطن راست خون توسط سرخرگ ششی وارد ششها می شود. در ششها پس از تبادل اکسیژن و دی اکسید کربن خون توسط سیاهرگ ششی وارد دهلیز چپ شده و با انقباض دهلیز چپ خون وارد بطن چپ می شود مجدداً با انقباض بطن چپ خون توسط سرخرگ بزرگی بنام آئورت ار قلب خارج شده و به همه قسمتهای بدن به استثناء ششها می ورد این کار پیوسته ادامه دارد.
این مراحل را قلب با توجه به سن انقباض بطور طبیعی در بالغین بین 60 تا 100 بار انجام می دهد.
نکته قابل فهم:
سرخرگ= شریان سیاهرگ= ورید طرف چپ قلب خون اکسیژن دار طرف راست قلب خون دی اکسیدکربندار
چگونگی تغذیه خود قلب
همانطوریکه اشاره شد از بطن چپ سرخرگ بزرگی بنام آئورت خارج می شود بلافاصله شاخه هایی از آئورت منشعب می شود جهت تغذیه خود قلب به قسمتهای مختلف فلب می رود بنابراین عروقی که تغذیه کننده خود قلب است از سرخرگ آئورت منشاء می گیرد به رگهای که قلب را تغذیه می کند عروق قلبی یا عروق کوونری می گویند که این عروق ها تغذیه کننده خود قلب هستند اگر یکی از این عروق و یا شاخه ای از این عروق براثر عواملی مختلف مخصوصی در افراد که ( سیگاری- چربی خون- عدم فعالیت – عدم تمایل به ورزش دارند) دچار مشکل و یا به عبارتی ساده تر دچار مسدود و
گرفتگی شود در این حالت گفته می شود عروق کروونری یا همان عروق قلبی دچار آسیب یا دچار گرفتگی شده است.
شاخه هایی که قلب را خونرسانی می کنند 1- عروق کرونروی راست 2- عروق کرونروی چپ 3- عروق کرونروی قدامی 4- عروق کرونروی خلفی تحتانی هر یک از این شاخه ها قسمتی از قلب را خونرسانی می کنند اگر یکی از شاخه های قلبی دچار مسدود شود علائمی در فرد که از نظر بالینی ظاهر می شود که شایع ترین و مهمترین علائم آنژین صدری یا همان درد در ناحیه قفسه سینه می شود و ممکن است در بعضی مواقع علائم در فرد ظاهر نشود ولی رگ به مرور زمان دچار گرفتگی می شود که در این حالت ممکن است این عروق بطور ناگهانی گرفته شود در این حالت می گویند شخص سکته قلبی کرده است که در این مورد در صفحات و فصل های آینده بطور کامل بحث خواهد شد.
عمل انقباض قلب
همانطوریکه باید بدانید قلب برای انتقال خون به قسمتهای بدن و به خود قلب نیاز به انقباضات مرتب دارد و این عمل انقباضات منظم خود را در هر دقیقه 60 تا 100 بار انجام می دهد اما این عمل انقباض قلب از کجا ناشی می شود با مطالعه های مختلف و با بررسی های لازم دریافت که در خود قلب قسمتهای خاصی وجود دارد که در این قسمتهای سلولهای قلب خودبخود تحریک الکتریکی می شوند با مطاله کامل در قلب قسمتهای مختلف وجود دارد که باعث تحریک الکتریکی قلب شده و از این طریق عمل انقباضات منظم و مرتب قلب انجام می شود که مهتری مرکزی که باعث تحریک الکتریکی و باعث کنترل الکتریکی قلب می شود در قسمت فوقانی خلفی دهلیز راست قرار دارد که به این قسمت مرکز ضربان ساز غالب قلب گفته می شود.
مرکز ضربان ساز غالب قلب
قلب برای عمل انقباض منظم خود توسط یک مرکزی بنام مرکز ضربان ساز غالب قلب که در قسمت فوقانی خلفی دهلیز راست قرار دارد تحریک الکتریکی می شود که به این مرکز ضربان ساز غالب قلب می گویند و این مرکز در قسمت فوقانی و خلفی دهلیز راست قرار دارد و در آن قسمت مجموعه سلولهایی وجود دارد که به این مجموعه سلولهای گروهی گره دهلیزی یا گره سینوسی می گویند این گره ها که همان مجموعه سلولهای هستند که تحریک الکتریکی تولید می کنند و با عث انقباض دهلیزهای قلب می شود سپس تحریک الکتریکی یا به عبارت موج الکتریکی از گره دهلیزی به گره دهلیزی بطنی از آنجا به دسته هیس و از دسته هیس به شاخه های راست و چپ منتقل و از آنجا به تارهای فیبری بنام پورکنژ و از آنجا به سلولهای بطن منتقل و باعث انقباض بطن ها می شود و این انقباض دهلیزها و بطن ها در هر دقیقه در افراد بالغین بطور میانگین 60 تا 100 بار کار خود را بطور مرتب انجام می دهند. اما تعجب نکنند بموقع گره دهلیزی بطنی و دسته میس و شاخه های راست و چپ تارهای پورکنژ را توضیح خواهیم داد.
درحالت کلی یاد می گیریم که در قسمت فوقانی خلفی دهلیز راست سلولهایی وجود دارند که عمل تحریک الکتریکی را انجام می دهند به این قسمت ضربان ساز غالب قلب می گویند و چون این ضربانات بطور منظم ریتمیک هستند به این دلیل به ریتم سینوسی معروف است به این خاطر است که گره دهلیزی را گاهی گره سینوسی می نامند این گره سینوسی باعث تحریک الکتریکی در قلب می شود وقتی این گره سینوسی تحریک شد این تحریک الکتریکی را به گره دیگری بنام گره دهلیزی بطنی در قسمت پائین تر قرار دارد منتقل می کند سپس این تحریک الکتریکی به قسمت دیگری بنام دسته هیس منتقل شده و از دسته هیس این تحریک الکتریکی به شاخه های راست و چپ قلب منتقل شده توسط تارهای انتهای به سلولهای بطن ها می رود و باعث اتقباض بطن ها می شود این چرخه کامل انقباضات منظم قلب است اول دهلیزها منقبض سپس بطن ها منقبض می شوند.
با توجه به شکل متوجه گره سینوسی – گره دهلیزی بطنی – دسته میس- شاخه های راست و چپ تارهای فیبری می شود.
کار مرکز ضربان ساز غالب قلب
همانطوریکه به یاد دارید در قسمت فوقانی خلفی دهلیز راست گرهی وجود دارد بنام گره دهلیزی یا همام گره سینوسی می گویند وجود دارد که آغازگر ضربان قلب می باشد که باعث تحریک الکتریکی( دپولاریزاسیون) دهلیز شده و این تحریک الکتریکی باعث می شود که در روی نوار قلب موجی ثبت شود که به آن موج P می گویند بنابراین با تحریک الکتریکی گره سینوسی دهلیزها منقبض شده و با انقباض دهلیزها اولین موجی که دستگاه نوار قلب ثبت می کند به شکل می باشد که به آن موج P می گویند.
بنابراین زمانی که موج P را برروی نوار قلب مشاهده کنیم می فهمیم که تحریک الکتریکی گره سینوسی وجود دارد و انقباض دهلیزها رخ داده است که این حالت طبیعی می باشد باید در قسمت اشتقاق ها موج P باشد اگر نباشد پاتولوژیک محسوب می شود بنابراین وجود موج P نشاندهنده دپولاریزاسیون و انقباض دهلیزها است پس دهلیزها سلامت هستند وجود موج P را معادل انقباض دهلیزها در نظر می گیریم با انقباض دهلیزها خون وارد بطن ها می شود با توجه به شکل چگونگی انقباض دهلیزها را می بینید و وجود موج P را
آتریال = دهلیزها
وقتی که دهلیزها عمل طبیعی و منظم خود را انجام داده اند خون توسط دریچه هایی که بین دهلیزها و بطن ها وجود دارد وارد بطن ها شده همانطوریکه قبلاً متذکر شدیم بین دهلیز چپ و بطن چپ دریچه ای بنام دولختی( میترال) وجود دارد کار دریچه یک طرفه می باشد و مانع بازگشت خون از بطن به دهلیزها می شوند مگر در مواقع بیماری و این دریچه ها بعنوان عایق الکتریکی بین دهلیزها و بطن ها هستند و تنها راه هدایت الکتریکی از دهلیزها به بطن ها گرهی بنام گره دهلیزی بطن می باشد. پس از اینکه متوجه شدیم دهلیزها انقباض شده و موج P ایجاد کرده حال نوبت به انقباض بطن ها می رسد.
بنابراین دپولاریزاسیون یا همان تحریک الکتریکی وقتی از طریق گره سینوسی به گره دهلیزی بطن منتقل شد در حین رسیدن به سیتسم هدایت بطنی تحریک الکتریکی خیلی سریع از طریق دسته هیس به شاخه های چپ و راست و به تقسیمات کوچکتر آنها و به تارهای انتهایی بنام فیبرهای پورکنژ هدایت شده و به سلولهای بطنی می رسند و باعث تحریک الکتریکی سلولهای بطنی می شود.این تحریک الکتریکی باعث انقباش بطن شدن باعث شکل یا موجی بنام QRS برروی دستگاه نوار قلب ثبت می شود بنابراین آغاز انقباض بطن ها باعث ایجاد کمپلکس QRS برروی نوار قلب می شود بنابراین بعد از موج P که قبلاً توضیح داده شد که اولین موج است که براثر انقباضات دهلیزها روی قلب ثبت می شود موج بعدی که بطور طبیعی برروی نوار قلب ثبت می شود QRS است و موج QRS براثر انقباض بطن ها ایجاد می شود.
تفسیر QRS
بطور طبیعی اول موج ثبت شده باید Q باشد نکته قابل توجه آن است که موج Q اولین انحنای کوچک روبه پائین است غالباً موج Q نباید روی نوار قلب رویت شود و اگر رویت شود باید خیلی کوچک باشد و اندازه آن از مربع کوچک کمتر باشد بعد از موج Q دومین موجی که ظاهر می شود موج R است باید روبه بالا باشد و بدنبال موج R موج S می آید که کل کمپلکس QRS نمایشگر فعالیت الکتریکی بطن ها است پس از هر کمپلکس QRS یک قطعه خط افقی داریم که قطعه ST نامیده می شود پس از آن یک موج T عریض ظاهر می شود. بنابراین از آنجا همه انقباض بطن یا همان سیتول بطن از آغاز موج QRS تا پایان موج T بطول می انجامد فاصله QT از لحاظ بالینی اهمیت زیادی دارد و فاصله QT زمانی طبیعی در نظر می گیرید که اندازه آن کمتر از نصف
فاصلهR-R در سرعتهای طبیعی قلب باشد.
حال یک سیکل طبیعی قلب را دوباره مرور می کنیم اولین موج که روی نوار قلب ثبت می شود موج P است سپس کمپلکس QRS و خط زمینه ST و سپس موج T و سپس خط زمینه متعاقب آن تا زمانی که موج P بعدی ظاهر شود که این حالت نشاندهنده یک سیکل طبیعی نوار قلب می باشد.
موج P انقباض دهلیزها – موج QRS انقباض بطن ها – موج T زمان استراحت
مجدداً برگردید به صفحات قبلی را مرور کنید تا زمانی که سیکل طبیعی یک نوار قلب را یاد نگرفته اید ادامه ندهید.
اگر یادگرفته اید می توانید به سوالهای زیر پاسخ دهید:
1- ابر اثر انقباضات دهلیزی اولین موجی که در روی نوار قلب ثبت می شود … است. (P)
2- براثر انقباضات بطنی موجی که برروی نوار قلب ثبت می شود… است. (QRS)
3- موجی که بعد از موج QRS در پایان ظاهر می شود … است.(T)
4- فاصله QT زمانی طبیعی است که اندازه آن کمتر از نصف فاصله … باشد. (R-R)
جهت یادگیری مجدد سیکل طبیعی نوار قلب را به ذهنتان بسپارید.

– سیستم اعصاب قلب چگونه است،
قلب سیستم عصبی خودکار دارد یعنی قلب توسط سیستم عصبی خودکار که شامل اعصاب سمپاتیک و اعصاب پاراسمپاتیک است تنظیم می شود اعصاب سمپاتیک باعث افزایش ضربان قلب و اعصاب پارا سمباتیک باعث کاهش ضربان قلب می شود. سیتسم عصبی خودکار قلب همچنین باعث کنترل سرعت ضربان سازی گره سینوسی می باشد و همچنین باعث تنظیم جریان خون و فشار خون می شود و این اعمال از طریق تنظیم انقباض و انبساط شریانهای کل بدن اعمال می شود. بنابراین جریان خون بستگی به سرعت ضربان قلب دارد لذا تحریک اعصاب سمپاتیک موجب افزایش سرعت جریان ضربان سازی گره سینوسی دهلیزی و تحریک اعصاب پاراسمباتیک موجب کاهش ضربان سازی می شود بنابراین برای تنظیم ضربان قلب تعادل بین سیستم اعصاب سمباتیک و پاراسمباتیک باشد.
سرعت ضربان قلب
سرعت ضربان قلب به معنی تعداد سیکل ها در دقیقه می باشد که بطور طبیعی در بالغین بین 60 تا 100 بار در دقیقه می باشد.
بنابراین مرکز ضربان سازی قلب که به آن مرکزی ضربان سازی غالب قلب می گویند در هر دقیقه 60 تا 100 بار ضربان می سازد شکل زیر را بخاطر بسپارید.
همانطور که قبلاً ذکر شد این گره سینوسی دهلیزی در دیواره فوقانی خلفی دهلیز راست قرار دارد و این گره سینوسی دهلیزی است که سبب انتشار یکسری ضربان منظم می شود و به این ضربان منظم ریتم سینوسی می گویند بطور طبیعی یبن 60 تا 100 بار در دقیقه است اگر این ضربان کمتر از 60 بار یا بیشتر از 100 بار در دقیقه باشد مرکز ضربان قلب دچار آسیب شده است.
اگر تعداد ضربان قلب کمتر از 60 بار در دقیقه باشد به این حالت می گویند که قلب آهسته ضربان دارد که برادی کادری می گویند که علت آن اکثر اوقات فعالیت بیش از حد اعصاب پاراسمپاتیک است. و این کاهش ضربان قلب ممکن است گاهی اوقات به حدی باشد که گردش خون و خونرسانی به مغز کاهش یابد و موجب سنکوپ گردد.
اگر تعداد ضربان قلب بیش از 100 بار در دقیقه باشد یعنی گره سینوسی دهلیزی با سرعت بیش از 100 بار در دقیقه وظیفه ضربان سازی قلب را برعهده بگیرد که این حالت می گویند قلب ضربان سریع دارد یا به عبارتی تاکیکاردی می نامند و شایعترین علت تاکی کاردی ورزش است که موجب تحریک اعصاب سمپاتیک و آن نیز سبب تحریک گره سینوسی دهلیزی می شود مجدداً به خاطر بسپارید که مرکز غالب ضربان سازی قلب همان گره سینوسی دهلیزی است که در قسمت فوقانی خلفی دیواره دهلیز راست قرار دارد.
نکته قابل توجه این است وقتی این مرکز غالب ضربان سازی می کند.
همه کانونهای ضربان سازی قلب خاموش می شوند در قلب همانطور که متذکر شدیم نواحی وجود دارند که اینها می توانند ضربان سازی کنند و ضربان سازی آنها بالقوه بوده. در وضعیت اضطراری و در شرایطی که مرکز غالب ضربان نمی تواند عمل ضربان سازی را انجام دهد این مرکزها با توجه شرایط خاص خود شروع به ضربان سازی می کند در شرایط طبیعی این کانونهای ضربان ساز خاموش هستند و فقط مرکز ضربان سازی گره سینوسی دهلیزی است اگر این مرکز دچاز مشکل و عیب شود یکی از ضربان سازی خاموش شروع به فعالیت می کند.
حال محلهای که این ضربان سازها وجود دارند:
1- گره دهلیزی است
2- محل اتصال دهلیزها به بطن ها وجود دارند زمانی که ضربان سازی بالاتر از خود نتواند عمل ضربان سازی را انجام دهد این مرکز شروع به ضربان سازی می کند.
3- سومین محل ضربان سازی خود بطن ها هستند.
روال کار ضربان سازی به این صورت است اگر یکی از مرکز شروع به ضربان سازی کند کانونهای دیگری خاموش هستند.
اگر گره سینوسی شروع به ضربان سازی کند که این عمل طبیعی قلب است کانونهای که ضربان ساز بالقوه ای دارند خاموش هستند و اگر گره سینوسی دچار مشکل شود عمل ضربان سازی انجام ندهد گره پائین تر از آن که محل اتصال دهلیزها به بطن ها است که به آن گره دهلیزی بطنی می گویند شروع به ضربان سازی می کند و کانونهای پائین تر از آن خاموش هستند و اگر این گره دهلیزی بطنی دچار مشکل وآسیب شود کانونی که در بطن ها است شروع به ضربان سازی می کند.س
این کانونهای ضربان بالقوه عبارتند از:
1- سرعت ضربان سازی دهلیزی که در حدود 60 تا 80 ضربه در دقیقه است.
2- سرعت ضربان سازی محل اتصال دهلیزی بطنی در 40 تا 60 ضربه در دقیقه است.
3- سرعت ضربان سازی بطنی در حدود 20 تا 40 ضربه در دقیقه می باشد.
نکته قابل توجه این است زمانی که یک کانون شروع به ضربان سازی می کند تمام کانونهایی که با سرعت آهسته تر از خودش را سرکوب می کند.
اگر گره سینوسی دهلیزی از کار بیافتد اولین کانونی که ضربان سازی را انجام می دهد کانون دهلیزی است که می تواند وظیفه ضربان سازی را با سرعت ذاتی خود در حدود 60 تا 80 ضربه در دقیقه برعهده بگیرد. اگر کانون دهلیزی از کار بیافتد دومین کانونی که شروع به ضربان سازی می کند محل اتصال دهلیزها به بطن ها می باشد این حالت زمانی است عدم وجود تحریک الکتریکی از دهلیزها به بطن ها می باشد. بنابراین کانون با سرعت ذاتی خود در حدود 40 تا 60 ضربه در دقیقه وظیفه ضربان سازی را برعهده می گیرد بخاطر دارید که گره دهلیزی بطنی تنها راه هدایتی بین سیتسم هدایتی دهلیزها و بطن ها است با بلوک کامل هدایتی د رگره دهلیزی بطنی که در بالای محل اتصال دهلیز به بطن است هیچ تحریک الکتریکی از دهلیزها به بطن ها منتقل نمی شود و کانون خاموش موجود در بطن ها تحریک می شوند تا ضربان سازی را انجام و بطن ها فعال گردد.
بنابراین کانونهای ضربان سازی بالقوه ای که بطن ها هستند فعال شده عمل ضربان سازی را انجام می دهند و این زمانی است که تحریکات ضربان سازی منظم از مناطق بالاتر وجود نداشته باشد بطن ها شروع به ضربان سازی با سرعت ذاتی خود که در حدود 20 تا 40 ضربه در دقیقه است کار ضربان سازی را آغاز می کنند پس با توجه به تعداد ضربان در دقیقه می تواند گفت کدام کانون محل ضربان سازی را انجام می دهند و نکته قابل توجه آن است کانونهای خاموش بطنی زمانی فعال می شوند که کانونهای بالاتر عمل ضربان سازی را انجام ندهند و مکانیسم سرکوب توسط ضربان سریع از روی این کانون برداشته شود.
بطور کلی یاد می گیریم مرکز ضربان ساز قلب
1- گره سینوسی که 60 تا 100 ضربه در دقیقه است که طبیعی ترین کار قلب توسط این گره است.
2- گره دهلیزی یا کانون دهلیزی که 60 تا 80 ضربه در دقیقه است.
3- کانون دهلیزی بطنی که 40 تا 60 ضربه در دقیقه است.
4- کانون بطنی که 20 تا 40 ضربه در دقیقه است.
مجدداً جهت یادگیری مرکز ضربان سازی پشتیبان در قلب را مرور می کنیم.
اگر مرکز غالب که همان گره سینوسی عمل ضربان سازی آن متوقف شده یک کانون ضربان ساز دهلیزی با سرعت ذاتی خود در حدود 60 تا 80 بار در دقیقه است ضربان سازی می کند اگر این کانون هم متوقف شود کانون درمحل اتصال دهلیزها به بطن می تواند وظیفه ضربان سازی را با سرعت ذاتی خود در حدود 40 تا 60 ضربه در دقیقه است برعهده بگیرد.
بطن ها نیز زمانی که ضربان سازی بالاتر متوقف شود شروع به ضربان سازی می شوند که ضربان سازی بطنی با سرعت ذاتی خود در حدود 20 تا 40 ضربه در دقیقه ضربان سازی می کند.
سرعت ضربان قلب را روی نوار قلب چگونه محاسبه می کنید.
برای محاسبه سرعت ضربان قلب لازم نیست حتماً کلمه ای را حفظ کنید و یا به خودتان و به ذهنتان فشار بیاورید فقط لازم است اعداد را به ترتیب حفظ کنید 50 ،60،75،100 ، 150 ، 300 ابتدا نوار قلب را جلو خود بگذارید و موج R را پیدا کرده و آنرا بررسی کنید و به دنبال یک موج R بگردید که برروی خط مشکی ضخیم نوار قلب منطبق باشد در نظر بگیرید سپس اعداد را به ترتیب برروی خط مشکی ضخیم بعدی در ذهن خود قرار بدهید.
اعداد به ترتیب 300-150-100-75-60-50 هستند.
حال با توجه به شکل محل قرارگرفتن موج R و موج R بعدی و سرعت ضربان قلب را به ما نشان می دهد و از این راه می توان سرعت ضربان قلب را به سادگی تعیین نمود.
با توجه به شکل ابتدا موج R منطبق بر خط مشکی ضخیم را جدا کنید آنگاه بدنبال موج R بعدی باشید. حال می توانید در این شکل سرعت ضربان قلب را بگیرید.
اگر اعداد را به ترتیب بخاطر بیاورید 300,150,100,75,60,50 می توانید بگوئید که تعداد ضربان قلب این شخص چقدر است؟
سرعت ضربان کمتر از 50 است این دچار برادیکاردی شده است.
حتماً دقت کنید که وقتی R منطبق بر روی خط مشکی ضخیم پیدا کرده اید بخاطر بسپارید که خط مشکی ضخیم بعدی 300 و خط مشکی بعدی 150 و خط مشکی بعدی 100 و خط مشکی 75 و خط مشکی بعدی 60 و خط مشکی بعدی 50 می باشد با توجه به شکل پائین سرعت قلب این شخص چقدر است؟
تعداد ضربان این شخص چقدر است حدوداً 150 بار در دقیقه است این شخص دچار تاکیکاردی شده است.
نکته قابل فهم در مورد بعضی اصطلاحات( دپولاریزاسیون- ریولاریزاسیون)
میوسیت : سلولهای عضله قلب
داخل سلولهای عضله قلب( میوسیت) در حال استراحت بار منفی دارد پولاریزه اند.
زمانیکه با تحریک الکتریکی درون سلول بار مثبت می شوند منقبض می شوند دپولاریزه اند.
سلولهای پولاریزه در حال استراحت دارای بار منفی است در داخل و بار مثبت در سطح خارجی است.
داخل سلولهای قلبی بار منفی دارد و زمانی که دپولاریزه می شود داخل آن بار مثبت می شود.
بنابراین دپولاریزاسیون را می توان بعنوان موجی پیشرونده از بارهای مثبت در داخل میوسیت در نظر گرفت.
دپولاریزاسیون با تغییر در داخل سلول از منفی به مثبت موجب انقباض سلولها میوکارد می شود.
هدایت موج از سلول به سلول دپولاریزاسیون میوکارد توسط حرکت سریع یونهای سدیم Na+ انجام می پذیرد.
موج دپولاریزاسیون مثبت شدن بار داخل سلولها مرحله رپولاریزاسیون برگشت بار منفی داخل سلولها.
نتیجه کلی: وقتی موج تحریکی دپولاریزاسیون بداخل سلولها میوکارد بار مثبت می دهد آنها را برای انقباض تحریک می کند ولی در خلال فاز رپولاریزاسیون میوسیت ها مجدداً بار منفی شده و زمان استراحت خود را بدست می آورند.
انقباض میوکارد توسط دپولاریزاسیون و مرحله برگشت به حالت قبل از انقباض تحت عنوان رپولاریزاسیون می نامند.
ریتم
نوار قلب دقیقترین وسیله برای تشخیص آریتمی قلب می باشد. ریتم = منظم ( نوسان منظم) آریتم= نامنظم
زیرا نوار قلب پدیده ای الکتریکی قلب را که قابل دیده و لمس کردن و یا شنیدن نمی باشد ثبت می کنند بنابراین نوار قلب وسیله ای بسیار دقیق برای اختلال ریتم قلب است حال ریتم منظم قلب را در نوار مشاهده کردید می توانید بگوئید ابتدا چه موجی در نوار ظاهر می شود. اگر خوب خود یاد گرفته اید می توانید بنویسید ابتدا موج P و سپس موج QRS و T را می بینید که بطور منظم و با سرعت ثابتی سیکل های با طول یکسان ایجاد می کند که به این ریتم منظم ریتم سینوسی می نامند اگر پزشک از کلمه ریتم سینوسی صحبت کرد منظور از ریتم این است که ضربان قلب شما منظم کار می کند.
این نوار یک ریتم منظم یا همان ریتم سینوسی می گویند که بطور منظم اول موج P سپس موج QRS سپس T ظاهر و پس از تکرار قبلی بطور یکسان این نوار طبیعی و نرمال است.
این نوار از یک بیماری ثبت شده است آیا می توانید بگوئید این نوار طبیعی است اولین اقدام شما پیداکردن سرعت ضربان قلب است سرعت ضربان او را تعیین می کنید حدوداً 60 ضربه در دقیقه است پس می توان گفت که این ریتم از محل پیوندگاه دهلیزی به بطنی منشا گرفته است چون از دهلیز منشاء نگرفته است بنابراین موج P را نمی بینید این نوار مربوط به یک خانم مسن است که بیماری قلبی دارد. آیا می توانید بگوئید بیماری این خانم چیست؟
شروع ریتم طبیعی مربوط به تحریک الکتریکی دهلیزها قلب می باشد که باعث ایجاد یک موج P برروی نوار قلب ثبت می گردد سپس تحریک الکتریکی از دهلیز به گره دهلیزی بطن می رسد ولی در این محل سرعت آن کاهش یافته و باعث ثبت یک توقف بر روی نوار قلب می شود این توقف زمانی است که در طی آن خون از دهلیزها به بطن ها ریخته می شود و این توقف در روی نوار همان یک خط زمینه ایزوالکترویک است که بین موج P و کمپلکس QRS است و با انقباض یا دپولاریزاسیون بطن ها باعث ایجاد موج QRS می شود که تحریک بطن آغازگر انقباض بطنی است بنابراین کمپلکس QRS نمایانگر وقوع انقباض بطن ها است و لذا کمپلکس QRS ثبت الکتریکی دپولاریزاسیون بطن ها است که باعث انقباض بطن ها می گردد پس از هر کمپلکس QRS یک قطعه خط افقی داریم که قطعه ST نامیده می شود و پس از آن موج T عریض ظاهر می گردد.
قطعه ST مسطح و مهمتر از همه هم سطح با سایر نواحی خط زمینه است اگر قطعه ST بالاتر یا پائین تر از سطح طیبعی خط زمینه باشد نشاندهنده یک اختلال جدی است که ممکن است در شخصی عوارض ماندگاری را نشان دهد که در این مورد در صفحات بعدی بطور مفصل توضیح خواهیم داد.
نکته: قطعه ST نشاندهنده فاز ابتدایی رپولاریزاسیون بطن است و موج T نشان دهنده فاز انتهایی سریع رپولاریزاسیون بطن است که در طول آن رپولاریزاسیون بطن به سرعت و بطور موثر روی می دهد.
وقتی رپولاریزاسیون روی می دهد یعنی در داخل سلولهای عضله مجدداً بار منفی پیدا می کند و آماده دپولاریزاسیون مجدد می شود رپولاریزاسیون یعنی خروج یون های پتاسیم K+ از داخل میوسیت ها به بیرون
آنکه در این قسمت لازم است ما یاد بگیریم این است از نظر محور قلب
قلب 12 محور پابه عبارتی 12 اشتقاق دارد که شش اشتقاق بنام اشتقاق اندامی و شش اشتقاق بنام سینه ای است.
محور
در موقع تفسیر الکتروکاردیوگرام محور نشان دهنده جهت دپولاریزاسیون در قلب می باشد بنابراین ما برای تعیین محور قلب باید توجه کنیم به کمپلکس QRS که این کمپلکس نشان دهنده دپولاریزاسیون عضله بطن است به خاطر داشته باشید که یک بردار نشان دهنده جهت و بزرگی دپولاریزاسیون است و بردار QRS در حالت طبیعی به طرف پایین و چپ بیمار است چون جهت فوق جهت معمول دپولاریزاسیون بطنی است از این به بعد زمانی که از واژه بردار صحبت می کنیم منظور بردار متوسط QRS است که بیانگر جهت و بزرگی دپولاریزاسیون بطنی است بردار را همیشه روی سینه ی بیمار تصور کنید و به یاد داشته باشید که این بردار از گره دهلیزی – بطنی آغاز می گردد محل بردار متوسط QRS بر حسب درجه در داخل یک دایره فرضی که روی سینه بیمار قرار می گیرد مشخص می گردد به طور طبیعی بردار طبیعی به سمت پایین و سمت چپ بیمار و بین زاویه 0 و 90 مثبت درجه قرار می گیرد مثلاً محور قلب در تصویر بالا 40 درجه مثبت است اگر قلب به طرف راست تغییر جهت داده باشد محور متوسط QRS هم به سمت راست کشیده می شود ولی در افراد خیلی چاق دیافراگم به طرف بالا فشرده می شود لذا بردار متوسط QRS ممکن است مستقیماً به طرف چپ بیمار کشیده شود بنابراین در افراد چاق افزایش فشار داخل شکمی موجب فشرده شدن دیافراگم به سمت بالا می شود در این حال قلب به نام قلب افقی خوانده می شود به همین ترتیب یک فرد بلند قد و لاغر ممکن است دارای قلب عمودی باشد بردار متوسط QRS باید به طرف پایین و سمت چپ بیمار باشد یعنی در محدوده 0 تا 90 درجه مثبت این محدوده طبیعی محور قلب است بردار متوسط QRS اطلاعات با ارزشی در باره وضعیت قرار گرفتن قلب می دهد و گاهی بیشتر راجع به هیپرتروفی بطن ارائه می کند و اطلاعات با ارزشی راجع به انفارکتوس قلبی به ما می دهد بردار متوسط QRS به طرف بطن دچار هیپرتروفی و دور از محل انفارکتوس قرار می گیرد .
حال در نظر بگیرید اشتقاق 1 : در اشتقاق 1 از دستهای راست و چپ برای ثبت الکتروکاردیوگرام استفاده می شود در اشتقاق 1 دست چپ مثبت و دست راست منفی می باشد یعنی لید مثبت به دست چپ و لید منفی به دست راست متصل می شود سپس برای ثبت اشتقاق های اندامی تحتانی II,III و AVF استفاده می شود روی پای چپ قرار دارد و الکترود مثبتی که برای ثبت اشتقاق های جانبی اندامی 1 و AVF به کار می رود روی دست چپ قرار دارد
توجه لازم
اگر کمپلکس QRS در اشتقاق 1 مثبت ( بیشتر آن بطرف بالا) باشد بردار متوسط QRS در نیمه چپ کره قرار می گیرد .( لازم به توضیح است نیمه چپ کره مثبت و نیمه راست کره منفی است .)
و اگر در اشتقاق 1 را روی الکتروکاردیوگرام در نظر بگیرید اگر قسمت اعظم کمپلکس QRS منفی باشد (بطرف پایین ) بردار بطرف راست بیمار کشیده می شود . بنابراین اگر در اشتقاق 1 بخش اعظم کمپلکس QRS در زیر خط ایزوالکتریک باشد این کمپلکس منفی خواهد بود . لذا اگر QRS در اشتقاق 1 منفی باشد برداری QRS بطرف راست بیمار کشیده می شود بطور خلاصه اگر کمپلکس QRS در اشتقاق 1 منفی باشد به معنی انحراف محور قلب به سمت راست است و اشتقاق 1 بهترین اشتقاق برای یافتن انحراف محور بطرف راست است .
– اشتقاق AUF الکتروکاردیوگرام را در نظر بگیرید اگر بیشتر QRS مثبت بردار متوسط QRS بطرف پایین و به سمت نیمه مثبت کره و الکترود مثبت کشیده می شود (نیمه پایین کره مثبت و نیمه بالای کره منفی است ) در اشتقاق AVF اگر QRS منفی باشد بردار متوسط به طرف نیمه منفی کره خواهد بود . برای یادگیری بیشتر اگر QRS در اشتقاق 1 و AVF مثبت باشد بردار به طرف پایین و سمت چپ بیمار خواهد بود یعنی اگر QRS در اشتقاق 1 مثبت باشد محور قلب به طرف چپ است و اگر QRS در AVF مثبت باشد یعنی محور قلب به طرف پایین می باشد بنابراین چون بطن ها به طرف پایین و چپ بدن قرار می گیرند و دپولاریزاسیون بطن ها به طرف پایین و چپ حرکت می کند جایی تعجب نیست که این محدوده محدوده طبیعی بردار است . بنابراین اگر کمپلکس QRS در اشتقاق های 1 و AVF به طرف بالا باشد محور قلب در محدوده طبیعی است .
نکته قابل توجه : اگر QRS اشتقاق 1 مثبت باشد و در اشتقاق AVF منفی باشد بردار در ربع فوقانی و چپ قرار می گیرد در این حالت انحراف محور به سمت چپ وجود دارد زیرا در اشتقاق 1 QRS مثبت است پس محور به سمت چپ می باشد و در اشتقاق AVF QRS منفی است یعنی محور به سمت بالا است بنابراین محور قلب به طرف چپ و به سمت بالا است نتیجه کلی هر وقت کمپلکس QRS در اشتقاق 1 منفی باشد انحراف محور به طرف راست وجوددارد . و اگر کمپلکس QRS در اشتقاق 1 مثبت باشد انحراف محور به طرف چپ وجود دارد اگر قسمت اعظم کمپلکس QRS در اشتقاق های 1 و AVf مثبت باشد که البته اکثر اوقات هم همینطور است این وضعیت طبیعی است
اشتقاق سینه ای از 1 V تا 6 V است که 1 V سمت راست قلب و 6 V سمت چپ قلب است.
با توجه به شکل زیر در یک نوار طبیعی از اشتقاق 1 V تا 6 V بدین صورت است که موج QRS در
1 V کاملاً منفی است. یعنی موج QRS زیر خط زمینه ظاهر می شود و هر چه از 1 V به 6 V می رویم QRS ثبت می شود که ما QRS در اشتقاق 6 V کاملاً 6 V مثبت می بینیم بنابراین بیشترین بخش QRS در اشتقاق 1 V منفی و در اشتقاق 6 V مثبت است و در اشتقاق های 3 V و 4 V QRS ایزوالکتریک می شود یعنی به همان اندازه که مثبت است به همان اندازه نیز منفی می شود. و در اشتقاق های 5 V و6 V که موج QRS کاملاً مثبث می شود.
این شکل یک نوار طبیعی مربوط به اشتقاق سینه ای است که اکثراً لازم است ما 1 V تا 6 V بررسی کنیم.
تا به چند بیماری قلبی اشاره می کنیم تا با توجه به نوار قلب آنها را با نوار قلب طبیعی مقایسه کنید و به بیماری آنها پی ببرید مجدداً متذکر می شویم تا بر نوار طبیعی قلب بشود ابتدا موج P سپس موج QRS سپس موج T ظاهر می شود و این سیکل بطور یکسان تکرار می شود.
بیماری بنام فیبریلاسیون دهلیزی:
زمانی اتفاق می افتد که کانونهای نابجایی دهلیزی خودبخود تحریک می شوند به سرعت ایجاد تحریک الکتریکی می نمایند. ولی چون دچار بلوک ورودی هستند هیچکدام از آنها تحت تاثیر سرکوب مرکز ضربان غالب قرار نمی گیرند و همه آنها با سرعت و با هم ایجاد تحریک الکتریکی می کنند و تولید امواج بی قاعده و ضعیف در نوار قلب ظاهر می شود.
با توجه به شکل زیر کاملاً متوجه فیبریلاسیون دهلیزی می شوید یعنی قبل از موج QRS باید یک موج P ظاهر شود که بجای یک موج P چند تا موج شبیه دندانه های اره ظاهر شده نشانگر این است که دهلیزها خودبخود تحریک الکتریکی بی قاعده ای تولید می کنند پس این شخص دچار مشکل قلبی شده است و در قسمت دهلیزها مشکل دارد.
لازم به ذکر است در هنگام فیبریلاسیون دهلیزی گره دهلیزی بطنی بطور نامنظم تحریک می شود لذا پاسخ بطن ها هم نامنظم است بنابراین موج QRS برروی نوار قلب نانمظم و بطور تصادفی ثبت می شود و ضربان هم نامنظم دارد بنابراین زمانی می گوئیم که شخص فیبریلاسیون دهلیزی دارد که در تغییراتی در موج P می بینیم و موج P واقعی بوجود نمی آید و تنها یکسری دندانه های ظریف نامنظم برروی نوار قلب ثبت می شود.
بیماری بنام فیبریلاسیون بطن ها:
در بطن ها نیز کانونهای خودبخود شروع به تحریک الکتریکی می شوند که باعث ایجاد انقباضات لرزش مانند و سرگردان و نامنظم در بطن ها می شود و بطن ها با سرعت زیاد حتی در حدود 350 تا 450 ضربه در دقیقه تحریک می شوند بنابراین لرزش نامنظم فیبریلاسیون بطن شبیه به کیسه ای پر از کرم شباهت کرده اند که می تواند به هر شکلی درآید نوار قلب کاملاً نامنظم است و امواج مشخص روی آن وجود ندارد. و بطن ها باعث ایجاد پمپاژ خون نمی شوند بنابراین وضع شخص اوراژنسی است.
با توجه به نوار زیرین متوجه می شوید نوار فیبریلاسیون بطنی را نشان می دهد.
سه نوار قلب از یک بیمار ثبت شده دقت کنید که چگونه قلب وی روبه مرگ است.
دامنه امواج کوتاهتر می شود در حقیقت زمانی ما صحبت از فیبریلاسیون بطنی می کنیم در حقیقت نوعی ایست قلبی است چون در این حالت عمل پمپاژ مکانیکی قلبی متوقف می شود لذا یک اورژانس واقعی است و شخص نیاز به احیای قلبی و تنفسی فوری دارد و حمل بیمار به CCU حیاتی است بنابراین فیبریلاسیون بطنی نیاز فوری به احیا دارد زیرا ایست قلبی فوریتی است که نیاز به مراقبت های فوری ویژه جهت احیای قلبی – تنفسی دارد و ماساژ قلبی و تنفس مصنوعی برای جریان انداختنن خون اکسیژندار ازضروریات می باشد بنابراین لازم در اینجا متذکر شویم آموزش لازم به افراد جامع روشهای احیای قلبی وتنفسی از نیازهای ضروری جامع می باشد زیرا اگر فردی بطور ناگهانی دچار فیبریلاسیون بطنی و ایست قلبی شد باید هرچه سریعتر به داد آن فرد رسید و عملیات احیای قلبی و تنفسی برای او آغاز گردد زیرا هر یک ثانیه زمان برای او با ارزش و حیاتی می باشد.
168 ثبت شود.
بیماری بنام PVC :
به ضربان نارس بطن یا به انقباض نارس بطنی PVC گفته می شود بطور ناگهانی از یک کانون به جای بطنی آغاز و منشاء می گیرد و یک کمپلکس بزرگ برروی نوار قلب دیده می شود بنابراین در PVC کمپلکس بطنی که موج QRS است بلندتر و عریض تر و عمیق تر از QRS طبیعی در روی نوار قلب ظاهر می شود.
اگر برروی نوار PVC های متعدد ظاهر شود در این حالت به شخص اعلام خطر می شود که این کانون به علت کمبود اکسیژن بسیار تحریک پذیر هستند و اگر تعداد PVC ها بیشتر از 6 عدد در دقیقهباشد پاتولوژیک محسوب شده و شخص بیماری قلبی با اعلام خطر دارد.
این شخص در نوار خود سه تا PVC دارد.
بیماری بنام هیپرتروفی قلب
هیپرتروفی به معنی ضخیم شدن دیوار عضلانی قلب که شایعترین هیپرتروفی دیواره سمت چپ قلب است هیپرتروفی یک حفره قلب به این معنی است که دیواره عضلانی آن حفره دچار اتساع شده و نیز ضخامت آن بیشتر از ضخامت طبیعی است. و افزایش ضخامت عضلانی دیواره یک حفره قلب اتساع را براساس نوار قلب می توان تشخیص داد.
همانطوریکه می دانید وجود موج P نشاندهنده دپولاریزاسیون انقباض دهلیز است و بنابراین نشانه بزرگی دهلیزها را می توان با بررسی موج P در نوار قلب مشاهده کرد چون اشتقاق 1 V به دهلیزها نزدیک است بنابر موج P دراشتقاق 1 V بررسی می کنیم زیرا دقیقترین اطلاعات را راجع به بزرگی دهلیزها 1 V به ما می دهد در بزرگی دهلیزها موج P معمولاً دو مرحله ای می شود مرحله مثبت و مرحله منفی با توجه به شکل به هیپرتروفی دهلیزها پی می برید.
اگر موج P در اشتقاق 1 V دو مرحله ای باشد متوجه می شویم که یکی از دهلیزها دچار هیپرتروفی شده است. اگر بخش اول موج دومرحله بزرگتر از مرحله دوم باشد هیپرتروفی دهلیز راست وجود دارد برعکس اگر بخش انتهایی موج P دو مرحله در اشتقاق 1 V بزرگ و پهن باشد بزرگی یا هیپرتروفی دهلیز چپ وجود دارد.
با توجه به شکل بالا همانطوریکه قبلاً متذکر شدیم موج QRS در اشتقاق 1 V منفی است بنابراین در حالت طبیعی در اشتقاق 1 V موج QRS منفی است شکل شماره 1 گفته ما را تائید می کند اما در شکل شماره 2 موج QRS در 1 V مثبت شده در حقیقت موج R بزرگ شده این مثبت بودن یا به عبارتی بزرگی R نشاندهنده هیپرتروفی بطن راست قلب است در شکل شماره 3 نیز به همان حالت بایستی 1 V و2 V موج QRS منفی باشد و R کوچک باشد در حالیکه برعکس موج QRS مثبت شده و R بزرگ دارد پس نتیجه می شود این شخص هیپرتروفی بطن راست دارد.
هیپرتروفی بطن چپ:
در هیپرتروفی بطن چپ ما به 1 V و 5 V نگاه می کنیم اگر کمپلکس QRS در 1 V و 5 V مجموعه آنها را با هم جمع کنیم اگر بزرگتر از 5/3 میلی باشد هیپرتروفی بطن چپ وجود دارد.
در هیپرتروفی بطن چپ موج T معکوس نامتقارن دارد یعنی قطعه ST به جایی اینکه برروی خط افقی ایزوالکترویک باشد سقوط کرده وکوهان دار شده و موج T نیز معکوس می باشد مانند شکل زیر نشانگر هیپرتروفی بطن چپ است.
انفارکتوس قلبی:
به معنی سکته قلبی یا به معنی انسداد کامل یک شریان تغذیه کننده خود قلب بنام شریان کرونری (به شریانهای تغذیه کننده خود قلب شریان کرونروی می گویند) اگر ناحیه ای از قلب که توسط شریان کرونروی خونگیری می شود مسدود شود و این ناحیه براثر کمبود خون می میرد و عمل تحریک الکتریکی و همان دپولاریزاسیون خود را از دست می دهد و انقباض نمی شود و آن ناحیه در حقیقت مرده است. اگرچه حفرات داخل قلب پر از خون هستند و اما خونرسانی به خود عضلات قلب نمی رسد زیرا شریان خونرسانی خود قلب مسدود شده و آن ناحیه نمی تواند عمل طبیعی خود را انجام بدهد بنابراین می توان گفت شخص دچار انفارکتوس قلبی شده است اگر این آسیب در قسمت جلوی قلب باسد انفارکتوس قدامی می گویند اگر در زیر قلب باشد انفارکتوس تحتانی و اگر پشت قلب باسد انفارکتوس خلفی می گویند.
عواملی که باعث مسدودشدن شریان کرونروی می گردد مختلف است و شایعترین علت سیگار و رسوب چربی آترواسکروز می باشد و شریانی که مسدود شده خود نیز عامل مسدود شدن شریان دیگر می شود زیرا بر اثر فشار شریان پاره می شود و خونریزی می کند و این حادثه باعث تشکیل فوری لخته خون می شود و موجب می شود که شریان کاملاً مسدود شود د رنتیجه آن ناحیه از قلب بدون خونرسانی باقی بمانند و عمل خود را از دست می دهد بدتر از آن ممکن است این باعث شود که قلب براثر کمبود اکسیژن( هیپوکسی) دچار تحریک پذیری یک کانون بطن شود و باعث بروز یک آریتمی کشنده شوند.
بنابراین انفارکتوس قلبی نشاندهنده انسداد کامل یکی از شریانهای تغذیه کننده قسمتی از قلب می باشد و توسط نوار قلب قابل تشخیص است با تفسیر دقیق و کامل نوار قلب می توان فهمیمد که آیا شریان کرونری دچار تنگی شده است و یا کاهش خونرسانی به قلب بوجود آمده است.
باید توجه داشت که خود قلب جریان خون خود را از شریانهای کرونری می گیرد و شریانهای کرونری همان شاخه هایی از شریان هستند که از شریان اصلی بنام آئورت که بطن چپ قلب خارج می شود منشاء می گیرند و زمانی که یکی از این شاخه اصلی کرونری مسدود شود ناحیه ای از قلب توسط آن شریان تغذیه می شود بدون خونرسانی باقی می ماند و آن ناحیه دچار انفارکتوس می شود و شایعترین محل انفارکتوس بطن چپ قلب است که ممکن است آریتمی کشنده ای روی دهد.
و همچنین شایعترین محل دیگر انفارکتوس معمولاً دیواره بطن چپ اتفاق می افتد و بخاطر بسپارید که ناحیه دچار انفارکتوس فاقد امواج الکتریکی است.
به تریاد انفارکتوس قلبی اشاره می کنیم:
1- ایسکمی
2- آسیب
3- انفارکتوس تحت اندوکاردی
بیماری ایسکمیک قلب
ایسکمی به نبود اکسیژن ناشی از خونرسانی ناکافی اطلاق می گردد که این خود از عدم تعادل بین نیاز اکسیژن و عرضه آن ناشی می شود شایعترین عامل ایسکمی میوکارد بیماری آترواسکروتیک شرائین کرونری است بیماری ایسکمیک قلب شایعترین و جدیترین و مزمن ترین و خطرناک ترین بیماری است این بیماری در جوامع پیشرفته در مقایسه با سایر بیماریها باعث مرگ و میر و ناتوانی و هزینه اقتصادی بیشتر دارد .
با کاهش قطر داخلی شرائین کرونری آترواسکروز باعث کم شدن پرفوزیون میوکارد در شرایط پایه یا محدود شدن خونرسانی کافی به هنگامی می شود که نیاز به جریان خون افزایش می یابد.
بنابراین شرائین کرونری نوک قلب محل اصلی بروز بیماری آترواسکروتیک هستند عوامل خطرساز اصلی آترواسکروز زیادبودن LDL پلاسما و کم بودن HDL پلاسما مصرف دخانیات – افزایش فشار و دیابت ، بنابراین بیماری ایسکمیک قلبی شایعترین عامل مرگ نه تنها در آقایان بلکه در بانوان است مرگ ناگهانی ممکن است بدون هشدار قلبی ایجاد شود.
علامت شایع و تیپیک آنژین قفسه سینه بصورت سنگینی فشار یا حالت حفقان نشان می دهد که شخص معمولاً به جناغ خود فشار می آورد که اینکار با مشت بسته صورت می پذیرید مدت آن ممکن است1 تا 5 دقیقه باشد درد ممکن است به شانه چپ یا به هردو بازو تیر بکشد و معمولاً قسمت داخلی بازو و ساعد دست چپ دچار درد می شود.
ایسکمی به معنی کاهش اکسیژن است که به عبارتی آن هیپوکسی می گویند و هیپوکسی بر اثر کاهش جریان خون بوجود می آید زیرا خون عامل اصلی حمل اکسیژن است اگر قلب دچار کاهش خونرسانی شود دنبال آن هیپوکسی بوجود می آید. بطور کلی ایسکمی به معنی کاهش جریان خون می باشد و ناحیه ای از قلب دچار ایسکمی شود نشانه آن است آن ناحیه از نظر خونرسانی دچار مشکل شده است برای تشخیص قطعی از نوار قلب کمک می خواهیم و شاخص ترین علامت ایسکمی در نوارقلب معکوس شدن متقارن موج T است.
درحال طبیعی موجب T می باشد و در زمان ایسکمی موج T وارونه می شود از نظر بالینی ایسکمی می تواند باعث درد سینه( آنژین قفسه صدری) شود بنابراین هر بیماری با علامت درد سینه مراجعه کرد بایستی به ایسکمی شک کرد و نوار قلب گرفت مگر خلاف آن ثابت شود.
و بارزترین علامت ایسکمی در نوار قلب معکوس شدن موج T است.
سیکل نوار طبیعی با نوار شخص دچار ایسکمی شده مقایسه کنید.
بهترین محل در نوار قلب در اشتقاق های سینه ای1 V تا 6 V است بنابراین کافی است در نوار از 1 V تا 6 V موج T بررسی کنید نتیجه می شود که هرگونه معکوس شدن موج T در اشتقاق های1 V تا 6 V پاتولوژیک( بیماری) محسوب شده و باید جدی گرفته شود و درمان و اقدامات لازم را برای بیمار انجام داد و بیمار را از بیماری خود آگاه ساخت بنابراین افرادی که در معرض خطر بالایی هستند افرادی هستند که دیابت( قندخون) چربی خون LDL بالا و سیگاری و فشار خون دارند. این افراد حداقل هر شش ماه نیاز به نوار قلب دارند.
شکل روبرو مشخصه ایسکمی است که T بطور نامتقارن معکوس است.
انفارکتوس حاد میوکاردو( سکته قلبی)
انفارکتوس حاد میوکارد یکی از شایعترین تشخیص ها در یبماران بستری در کشورهای صنعتی است میزان مرگ و میر ناشی از انفارکتوس حاد در حدود 30 درصد است که بیش از نیمی از آنها قبل از رسیدن به بیمارستان رخ می دهد و طبق آمار از هر 25 بیماری که از بیمارستان ترخیص می شود یک نفر در طی سال اول بعد از انفارکتوس جان خود را از دست می دهد میزان بقاء در آنها کاهش چشمگیری داشته ومیزان مرگ و میر در طی ماه اول 20 درصد ظرف یک سال بعد از انفارکتوس 30 درصد است.
انفارکتوس میوکارد عموماً موقعی روی می دهد که میزان جریان خون کرونربدنبال انسداد شریان کرونروی که قبلاً بوسیله آترواسکروز تنگ شده است انفارکتوس موقعی اتفاق می افتد که لخته شریان کرونروی به سرعت در محل صدمه عروقی ایجاد شده باشد این آسیب بوسیله عواملی مثل استعمال دخانیات – افزایش فشارخون- و تجمع چربی ایجاد و یا تسهیل می شود.
علائم بالینی بیمار:
در حدود نیمی از موارد یک عامل زمینه ساز به نظر می رسد که قبل از انفارکتوس میوکارد وجود داشته باشد عواملی مانند فعالیت فیزیکی شدید استرسهای هیجانی- یا یک بیماری داخلی این عوامل زمینه ساز باعث می شود که انفارکتوس میوکارد ممکن است در هر زمان و یا در هر ساعتی از روز و شب اتفاق بیافتد ولی میزان وقوع آن در صبح و در اولین ساعات بعد از بیداری در بیشترین حد است این افزایش بدلیل ازدیاد تحریک سمپایتک و تمایل به ایجاد ترومبوزبین ساعت 6 صبح تا 12 ظهر باشد شایعترین شکایت بیماران درد است در بعضی مواقع میزان ناراحتی آنقدر شدید است که بیمار آن را بعنوان بدترین دردی که تاکنون تجربه کرده است شرح می دهد درد عمیق و احشایی است شامل احساس سنگینی – درد فشارنده- له کننده است وبطور مشخص درد بیشتر در نواحی سینه یا جناق است در بعضی مواقع به بازو تیر می کشد.
علائمی چون ضعف، تعریق، استفراغ، اضطراب، و در شرف مرگ بودن این درد را همراهی می کند درد ممکن است در حال استراحت نیز روی دهد وقتی که درد به هنگام فعالیت ایجاد شده باشد برخلاف آنژین صدری با استراحت بهبود نمی یابد.
میزان وقوع انفارکتوس بدون درد در افراد مبتلا به دیابت و ازدیاد سن افزایش می یابد و در افراد مسن ممکن است انفارکتوس میوکارد خود را به صورت از دست رفتن تنفس که به سمت ادم ریه پیشرفت می کند نشان می دهد و علائم دیگری که می توان ظاهر شود و زیاد شایع نیست شامل از دست رفتن ناگهانی هوشیاری به یک حالت گیجی – احساس ضعف عمیق دارند.
در انفارکتوس حاد میوکارد اکثر بیماران نگران و ناآرام هستند و بطور ناموفقی سعی می کنند با جابجاشدن در تخت و به خود پیچیدن به از بین رفتن درد کمک نماید رنگ پریدگی همراه با عرق ریزش و سردشدن انتهاهابطور شایع رخ می دهد مجموعه ای از درد زیر جناغ که بیش از 30 دقیقه طول کشیده باشد همراه با تعریق واستفراغ باشد قویاً انفارکتوس میوکارد را مطرح می سازد. حدود افراد که مبتلابه انفارکتوس قدامی هستند علائم افزایش فعالیت سمپاتیک تاکی کاردو افزایش فشارخون را دارند و نیمی از بیماران که دچار انفارکتوس تحتانی شده اند از افزایش فعالیت پاراسمپاتیک برادیکاردی و افت فشار خون را دارند.
ناحیه جلوی قلب معمولاً آرام بوده و لمس ضربان نوک قلب ممکن است دچار مشکل شود بهترین وسیله حهت تشخیص ،گرفتن نوار قلب است ECG
پیش آگهی انفارکتوس حاد میوکارد
اکثریت مرگهای خارج از بیمارستانی به علت وقوع ناگهانی فیبریلاسیون بطن رخ می دهد اکثریت مرگهای ناشی از فیبریلاسیون بطن در عرض 24 ساعت بعد از شروع علائم اتفاق می افتد که بیش از نیمی از آن در ساعت اول ایجاد می شود.
اقدامات درمانی اولیه:
اهداف درمانی بیماران مشکوک به انفارکتوس میوکارد شامل موارد زیر است کنترل درد قلبی – شناسایی سریع بیمارانی که برای درمان و انتقال بیماران به بیمارستان.
آسپرین به عنوان جزء درمانی اصلی در بیماران مشکوک به انفارکتوس میوکارد محسوب شده و در تمام موارد سندرمهای حاد کرونر موثر است.
اولین وسیله شناسایی و غربال کردن بیماران و اخذ تصمیم لازم بوسیله نوار قلب است که الکتروکاردیوگرافی 12 اشتقاقی است وقتی که صعود قطعه ST در دو اشتقاق مجاور هم از 3 V- 1 V حداقل 2 میلیمتر و سایر اشتقاق ها حداقل 1 میلیمتر باشد آن بیمار می بایست درمان شود.
عوارض ناشی از انفارکتوس میوکارد
به دنبال بروز انفارکتوس میوکارد بطن چپ دچار یکسری تغییرات است در شکل اندازه و ضخامت نواحی سکته و غیرسکته می گردد به این فرآیند تغییر وضعیت بطنی می گویند که معمولاً پیش درآمد نارسایی احتقانی قلب ماه ها تا سال ها بعد از بروز انفارکتوس است بعد از انفارکتوس میوکارد سریعاً بطن چپ شروع به گشادشدن می کند.
آسیب قلبی
آسیب قلب دلیل برحادبودن انفارکتوس است بنابراین آسیب قلبی یعنی نشانه حادبودن انفارکتوس است و مهمترین علامتی که نوار قلب به ما نشان می دهد که شخص دچار آسیب قلبی شده بالاترین قطعه ST است بنابراین بالارفتن قطعه ST به ما نشان می دهد که انفارکتوس حاد قلبی وجود دارد این اولین نشانه انفارکتوس در نوار قلبی است با توجه به شکل روبرو متوجه می شود قطعه ST چگونه بالارفته است.
نوار طبیعی
نوار که قطعه ST بالارفته
در حالت طبیعی قطعه ST باید در خط افقی باشد اما شخصی که دچار انفارکتوس حاد قلبی شده قطعه ST به بالاتر از خط ایزوالکتریک می رود و در حقیقت اولین نشانه نوار قلب انفارکتوس حاد است ولی بخاطر بسپارید که با گذشت زمان قطعه قطعه ST به خط زمینه برمی گردد بنابراین اگر بیماری نوار قلب داشته که ST بالارفته این شخص دچار انفارکتوس حادشده و ممکن است بعد از مدتی نوار قلب از شخص بعمل آید ST به خط زمینه برگشته باشد.بنابراین شخص قبلاً انفارکتوس حاد داشته است.
اما اگر شخص قبلاً نوار داشته قطعهST بالاتر از خط زمینه بود و بعد از مدتی دوباره نوار قلب گرفته شده با گذشت زمان ST به حالت اول برنگشته است این شخص بیماری آنوریسم بطنی دارد.
آنوریسم:
یعنی کیسه ای از دیواره بطن بیرون زده است قسمتی از دیواره بطن شل شده و به طرف بیرون برجسته شده است بنابراین آن قسمت از دیواره بطن شل شده نمی تواند عمل خود را بخوبی انجام دهد.
اگر در نوار قلب شخصی ST بالا باشد و بدنبال آن موج T نیز بالا رفته باشد این شخص پریکاردیت دارد. پریکاردیت به معنی التهاب پرده قلب است پریکارد کیسه ای نازک است که قلب را احاطه کرده است و بین کیسه و قلب مایعی وجود دارد که به آن مایع پریکاردی می گویند عواملی که باعث التهاب آن می شود1- ویروس 2- باکتری 3- سرطان.
نتیجه کلی در سه حالت قطعه ST بالا می رود.
1- در انفارکتوس حاد که قطعه ST بالا می رود با گذشت زمان ST به خط ایزوالکتریک برمی گردد.
2- آنوریسم: قطعه ST بالا می رود ولی با گذشت زمان ST به خط ایزوالکتریک برنمی گردد.
3- پریکاردیت سبب بالا رفتن ST می گردد و بدنبال آن موج T نیز بالا می رود.
انفارکتوس تحت اندوکاردی
یک نوع آسیب قلبی است که در نوار قلب فرورفتگی قطعه ST داریم بهرحال هر فرورفتگی قابل ملاحظه در قطعه ST نشان دهنده عدم کفایت جریان خون کرونری است مگر خلاف آن ثابت شود. هر بیماری که دچار فرورفتگی قطعه ST در نوار قلب داشته باشد بویژه اگر این حالت برای مدتی باقی بماند باید بررسی کامل و آزمایش آنزیم های قلبی برای او انجام شود در واقع برای تشخیص قطعی انفارکتوس میوکارد علاوه بر توضیحات لازم گفته شده اما وجود موج Q نیز لازم است زیرا وجود موج Q از وجود نکروز بودن و تشخیص انفارکتوس (سکته قلبی) را مسجل می کند بنابراین بدنبال هر فرورفتگی یا برآمدگی قطعه ST باید به همراه آن موج Q باشد زیرا موج Q نشانه نکروز بوده و تشخیص انفارکتوس را صددرصد می کند. 273
یک موج Q زمانی بااهمیت تلقی می شود که حداقل اندازه یک مربع کوچک یا معادل دامنه QRS داشته باشد.
موج Q واضح دال بروجود سکته قلبی می باشد. 274
با توجه به اهیمت موج Q توضیحات لازم و کامل را در مورد Q به اطلاع می رسد.
وجود موج Q قابل رویت و بزرگتر از یک موج کوچک دلالت بر پاتولوژی بودن و شخص بیماری به نام سکته قلبی داشته است بنابراین موج Q زمانی با اهمیت و با ارزش است که اندازه آن از یک مربع کوچک بیشتر باشد یا بطور دقیق تر موج Q با اهمیت زمانی است که موج Q دامنه بلندی و عمیق کمپلکس QRS را داشته باشد.
برای تشخیص سکته قلبی تمام اشتقاق ها را برای وجود موج Q با اهمیت باید بررسی کرد.
برای تکمیل خوانده های خود زمانی که یک نوار قلب را مطالعه و بررسی می کنید باید بدانید که در کدام اشتقاقها اموج Q با اهمیت و همچنین بالا و یا پایین آمدن قطعه ST و موج T معکوس دارید. برای مثال اگر موج Q در اشتقاقهای V2تاV4 دارید مشخص کنند انفارکتوس قدامی قلب است و این نوع انفارکتوس از نوع حاد می باشد چون قطعه ST در تمامی چهار اشتقاق فوق بالا رفته است و از نظر آماری انفارکتوس قدامی بسیار کشنده است.
حال شکل روبه رو را بررسی کنید و بوجود موج Q پی ببرید.
اگر موج Q در اشتقاق I و AVL باشد نشانه انفارکتوس دیواره جانبی است.
بنابراین وجود موج Q در این اشتقاق نشانه انفارکتوس است ولی به علت اینکه T معکوس داریم و ST فرورفتگی داریم پس این شخص دچار انفارکتوس حاد شده است ولی اگر فقط موج Q بود نشانه انفارکتوس مزمن است یعنی شخص قبلاً دچار سکته قلبی شد بود سکته قلبی آن شخص جدیداً نبوده است.
اگر موج Q در اشتقاق AVF,III,II ثبت شود نشانه سکته قلبی دیواره تحتانی است و برای تشخیص حاد یا قدیمی بودن باز باید بدنبال قطعه ST برویم اگر نوار ST فرورفتگی یا بالاآمدگی داشته باشد نشانه انفارکتوس حاد است در غیر اینصورت انفارکتوس مزمن یا شخص سکته قلبی قدیمی دارد.
با توجه به شکل روبه رو وجود موج Q و بالارفتن قطعه ST نشانه آن است انفارکتوس حاد دارد.
اگر بخواهیم انفارکتوس حاد قدامی را بررسی کنیم در این حالت موج Q و بالارفتن قطعه ST را در V1 وV2 بررسی می کنیم. 283
بیماری به نام سندرم بروگادا
حالتی ارثی است که می تواند بدون وجود بیماری قلبی باعث مرگ ناگهانی گردد که این سندرم با بلوک شاخه دسته ای راست به همراه بالا رفتن قطعه ST در اشتقاقهای V1 تا V3 مشخص می شود بنابراین حتماً در نوار قلب بدنبال این حالت باشید زیرا حالتی نادر نیست بنابراین مرگ ناگهانی (ایست قلبی) می تواند بطور ناگهانی در بیماران دچار سندرم بروگادا مشاهده کرد و شایعترین علامت این سندرم این است که بهمراه بالا رفتن قطعه ST در اشتقاق های V1 تاV3 مشاهده می شود قطعه ST بالا رفته هنگام پایین آمدن شکل کوهان دار روبه پایین خاص دارد این سندرم مسئول مرگ نزدیک به نیمی از مرگهای ناگهانی جوانانی است که بیماری خاصی در ساختمان قلب نیستند.
بیماری مزمن انسدادی ریه COPD
افرادی که دچار انسداد مزمن ریه می شوند در نوار قلب آنها در تمام اشتقاقها ولتاژ کم می باشد یعنی دامنه QRS کوتاه می باشد بنابراین کمپلکس QRS با دامنه کوچک در تمامی اشتقاق ها ایجاد می شود. 311
با توجه به شکل روبه رو می بینید QRS نسبت به حالت طبیعی کوتاه (کوچک) بوده بنابراین نشاندهنده این است که این شخص بیماری COPD دارد این فرد حتماً سیگاری می باشد.
بیماری آمبولی ریه
سندرم بنام S1Q3 به معنی وجود موج S بزرگ در اشتقاق I و یک موج Q و T معکوس در اشتقاق III نشانه آمبولی ریه می باشد.
با توجه نوار قلب شخص مشخص می شود در اشتقاق I بدنبال S-QR خیلی پایین آمده و یک S بزرگ
بوجود آمده است در اشتقاق III وجود موج Qبزرگ و T وارونه را می بینید بنابراین، این شخص دچار آمبولی ریوی است که خیلی خطرناک می باشد. 312
– افزایش پتاسیم سرم
فردی که در خون او پتاسیم زیاد باشد آنچه در نوار مشاهده میشود موج P مسطح است و زیاد قابل رویت نیست به جزیی دیده میشود. و کمپلکس QRS عریض و موج T قله دار می شود. حتی در زمانی که پتاسیم سرم خیلی زیاد باشد موج P تقریباً ناپدید می گردد.314
– کاهش پتاسیم سرم
زمانی که به عللی پتاسیم سرم کاهش یابد و پتاسیم سرم پائین تر از سطح طبیعی باشد در نوار وجود موج T مسطح و وجود موج U ظاهر میشود و اگر غلظت پتاسیم سرم بیشتر کاهش یابد موج T وارونه می شود موج U ظاهر می شود. بنابراین کاهش پتاسیم سرم خیلی خطرناک است زیرا پتاسیم نقشی حیاتی در دپولاریزاسیون و حفظ پتانسیل استراحت قلب دارد و کاهش پتاسیم سرم می تواند موجب بروز تاکی آریتمی خطرناک گردد.315
دانش آموختگان گرامی آنچه مرا مشوق کرده تا مطالبی هر چند اندک جمع آوری و در اختیار خوانندگان محترم قرار بگیرد روزی بیماری به مطب اینجانب مراجعه و از درد ناحیه قفسه سینه شاکی بود و ایشان تحت درمان داروهای مختلف گوارشی قرار گرفته بود ولی بهبودی حاصل نکرده بود در اولین قدم از ایشان درخواست نوار قلب به عمل آمد نوار قلب ایشان دچار تغییراتی وحشتناک شده بود. و ایشان را بصورت اورژانسی به یکی از بیمارستانها جهت بستری و درمان معرفی نموده و این شخص جان از دست رفته را دوباره بدست آورد و به حیات خود ادامه داد و براین باور شدم که مطالبی را هر چند اندک و ساده و قابل فهم بروش ساده و خوانا در اختیار خوانندگان قرار بگیرد تا همه افراد جامعه بتوانند از آن استفاده کنند تا بتواند نوار قلب خود را براحتی بخوانند امید است خوانندگان محترم از این مطالب بهره ای برده باشند.

30