اختلال تبدیلی یا هیستری


موضوع:
اختلال تبدیلی
درس آسیب شناسی روانی
نام استاد:

دانشجو:

چکیده:
در کاربرد روان پزشکی منظور از اختلال تبدیلی ، حالتی در فرد است که اضطراب را به نشانه های بیماری تبدیل کند که آن نشانه ها بعدا کم و بیش از بقیه شخصیت فرد هیستریک منتقل می شوند.برای مثال سربازی که اضطراب او در جنگ غیرقابل تحمل می شود، ممکن است ناگهان بینایی خود را از دست بدهد.آزمایش ها نقصی از نظر ارگانیکی در چشمان او نمی یابند؛ با این همه سرباز هیستریک اصرار دارد که نابیناست و تا زمانی که او را از خط مقدم جبهه دور نکرده اند، بینایی او باز نمی گردد.
هیستری دو نوع عمده تبدیلی و انتزاعی دارد، در هیستری تبدیلی، مهم ترین و مشخص ترین علامت، تظاهرات جسمانی است؛ بدون آن که علل فیزیولوژی و جسمی در میان باشد. این تظاهرات به اشکال مختلف جلوه می کند؛ گاهی به صورت فلج اعضا و اندام ها، کوری و کری ظاهر می گردد. در اکثر موارد علائم هیچگونه تغییرات جسمانی از نظر ساختمان اندام ها یا فیزیولوژی ندارند.واکنش هیستری انتزاعی بدین صورت است که بیمار قسمتی از زندگی خود را به کلی فراموش می کند. گاهی اوقات فراموشی کامل بوده و سراسر زندگی گذشته بیمار را شامل می شود. مدت فراموشی نیز در افراد مختلف متفاوت است؛ گاه طولانی و زمانی بسیار کوتاه،در این حالت به رغم فراموش کردن خاطرات گذشته، مهارت ها و عادات خود را به دست فراموشی نمی سپارد.

پیدایش بیماری هیستری به دلیل سرکوب جنسی
از قدیم اعتقاد دانشمندان و محققین بر این بوده است که عدم ارضای نیاز جنسی و یا افراط در ارضای آن مشکلات زیادی را برای شخص بوجود می آورد، ، بقراط علائم هیستری را منسوب به اشکالات جنسی می دانست و ازدواج را بهترین درمان آن می شمرد و این نظریه- ارتباط بین اشکالات جنسی و هیستری-بعداً به صورت دیگری بوسیله فروید تجدید و بیان شد. فروید در این باره لغت بدل" تغییر شکل یافته" را بکار برد تا نشان دهد که علائم هیستر یک تظاهر انرژی جنسی سرکوفته و منحرف شده می باشد، بدین معنی که کشمکش های روانی جنسی تبدیل به اختلالات بدنی میگردد.
علایم هیستری
حدود یک سوم مردم جهان در طول عمر خود دچار برخی از علائم این اختلال می شوند اما لزوما بیمار هیستریک نیستند.علائم این بیماری بی حسی ، مورمور شدن در اندام ها ، کری، کوری و حرف نزدن و فلج عمومی بدن دیده می شود. علائم حرکتی آن شامل حرکات غیر طبیعی ، اختلال در راه رفتن، ضعف عمومی، فلج ، لرزش ، تیک و حرکات پرتابی استهیجان زدگی ، توجه طلبی ، رفتار اغواگرانه ، هیجان در مبالغه کردن ، نمایشی بودن ، خودنمایی و روابط و هیجانات سطحی ، همه از خصوصیات افراد هیستریک است.
آیاهیستری همان تمارض است؟
مفهوم هیستری با مفهوم تمارض(تظاهر به بیماری کردن) به کلی متفاوت است، چرا که شخص هیستریک واقعا و بدون آن که خود بخواهد، علائم بیماری ها را تقلید می کند، اما شخص تمارض کننده، خود به خوبی می داند که بیمار نیست، اما به دلایلی تظاهر به بیماری می کند.
هیستری نوعی اختلالی عصبی است که علایم فیزیکی و روانی بسیاری دارد زنان حداقل دو برابر و گاهی تا 10 برابر مردان مبتلا می شوند و علایمی که نشان می دهند سمت چپ بیشتر از سمت راست بدن است.. آغاز این بیماری در دوره نوجوانی یا اوایل بزرگسالی است و بروز آن در زنان شایع تر از مردان است.این اختلال در تمام سنین یعنی از کودکی تا کهنسالی دیده می شود ولی شروع آن قبل از 10 سالگی و پس از 35 سالگی نادر است.همچنین این اختلال در افراد کم سواد و طبقات اقتصادی پایین و روستاییان و همچنین افراد نظامی که موقعیت های جنگی را تجربه کرده اند بیشتر دیده می شود. این بیماری در افراد خانواده بیماران مبتلا بیشتر دیده می شود که تا حدودی ناشی از یادگیری فرزندان از والدین است. زنان مبتلا به هیستری معمولا برونگرا و خودنما هستند مردان مبتلا به هیستری درونگرا و غیر اجتماعی هستند.
خوردن زیاد شکلات خطر ابتلا به بیماری عصبی هیستری را در زنان افزایش می دهد
تحقیقات نشان می دهدکه خوردن بیش از اندازه شکلات برای زنان خطرناک بوده و خطر بیماری هیستری را افزایش می دهد. پیش از این نیز در قرن ۱۸ میلادی، پزشکان از تاثیر کاکائو بر این بیماری در زنان خبر داده بودند و نتایج بدست آمده از این تحقیق صحت اطلاعات پزشکان را در دو قرن پیش تایید می کند.این ماده یکی از محبوب ترین خوراکی های حال حاضر دنیا است و به دو صورت سرد و گرم خورده می شود. همچنین می توان از این ماده در مصارف دارویی استفاده کرد. همان طور که خوردن بیش از اندازه شکلات خطرناک است، نخوردن آن نیز می تواند به بروز علائم این بیماری منجر شود.
درموقعیت های استرس زاهیستری جمعی می شود!
هیستری عمومی زمانی اتفاق می افتد که تعداد زیادی از مردم در کنار هم در یک مکان تسلط بر رفتار خود از دست می دهند. چنین وضعیتی اغلب در کنسرتهای موسیقی اتفاق می افتد ولی می تواند در مراسم سیاسی یا مذهبی نیز واقع شود اما دقیقا چه چیز باعث شیوع این رفتار می شود ؟ آیا ارتباط روحی بین آدمها باعث انتقال این حالت می شود ؟ این توضیح بخصوص وقتی وقتی قابل تامل است که توجه کنیم کلمه هیستری عمومی گسترش علائم بیماری روانی از شخصی به شخص دیگر را نیز معنا میدهد. گاهی اوقات گروهی از مردم به بیماری خاصی مبتلا می شوند و بتدریج بهبود می یابند.نخستین کسی که علائم را بروز می دهد الگویی تعیین می کند. دیگری از آن تقلید می کند.
راههای درمان هیستری
-روان درمانی :اختلال شخصیت هیستریک نیز مانند سایر اختلالات روانی قبل از هر نوع تجویز دارویی باید از طریق روان درمانی بررسی و درمان شود.بهترین تکنیک روان درمانی برای این قبیل افراد استفاده از فن روان تحلیلی است که از آن طریق در موقعیت ها و زوایای مختلف از بیمار و رفتارهای او فیلم گرفته میشود سپس بیمار به همراه روانشناس خود به تماشای فیلم مینشیند و روانشناس به آنالیز رفتارها و علایم هشداردهنده ی بیمار میپردازد.بیمار نسبت به وضعیت خویش بینش پیدا کرده و سپس به مقایسه اوضاع روانی و رفتاری خود با افراد عادی جامعه میپردازد.
-دارو درمانی:درمان دارویی زمانی قابل پیگیری است که در مرحله اول درمان روان شناختی جواب گوی مشکل فرد نباشد و دوم این که اختلال فرد با سایر اختلالات روانی هم چون اضطراب ،شیدایی،افسردگی و…همراه باشد که در این حالت از قرص های ضداضطراب و افسردگی برای مهار رفتارهای تنشی فرد استفاده میشود.
اختلال تبدیلی که قدیم ترها هیستری نامیده می شد، اختلال نسبتا شایع روان پزشکی است که بازتابی از تعارضات ناخودآگاه بوده و در عین حال که وجود یک اختلال طبی دیگر را به ذهن می آورد، ناشی از عوامل روان شناختی است.
حدود یک سوم مردم دنیا در طول عمر دچار بعضی از علایم این اختلال می شوند ولی لزوما بیمار هیستریک نیستند.
این اختلال حدود 5 تا 15 درصد مشاوره های روان پزشکی در بیمارستان های عمومی را شامل می شود.
زنان حداقل دو برابر و گاهی تا 10 برابر مردان مبتلا می شوند و علایمی که نشان می دهند سمت چپ بیشتر از سمت راست بدن است.
این اختلال در تمام سنین یعنی از کودکی تا کهنسالی دیده می شود ولی شروع آن قبل از 10 سالگی و پس از 35 سالگی نادر است.
همچنین این اختلال در افراد کم سواد و طبقات اقتصادی پایین و روستاییان و همچنین افراد نظامی که موقعیت های جنگی را تجربه کرده اند بیشتر دیده می شود.
این بیماری در افراد خانواده بیماران مبتلا بیشتر دیده می شود که تا حدودی ناشی از یادگیری فرزندان از والدین است.
اختلالات جسمی و خصوصا بیماری های عصبی شیوع قابل ملاحظه ای در میان این مبتلایان دارند و از میان اختلالات روان پزشکی، افسردگی و اختلالات اضطرابی، با اختلال تبدیلی در زنان ارتباط دارند. اختلالات شخصیت نیز به کرات همراه با اختلال تبدیلی مشاهده می شوند، خصوصا اختلال شخصیت نمایشگر در زنان و اختلال شخصیت ضد اجتماعی در مردان.
علت
اختلال تبدیلی در اثر واپس زدن تعارضات ناخودآگاه و تبدیل اضطراب به یک علامت جسمی ایجاد می شود.
علایم این اختلال بیمار را قادر می سازد به دیگران چنین القا کند که وی نیاز به توجه ویژه و درمان به خصوص دارد و همچنین یک ابزار غیرکلامی برای کنترل کردن یا بازی دادن دیگران می باشد.
با تصویربرداری از مغز، مشخص شده است که در این بیماران، متابولیسم نیمکره غالب، کاهش و متابولیسم نیمکره غیر غالب، افزایش می یابد.
این اختلال زمانی تشخیص داده می شود که درمانگر، ارتباطی ضروری و اساسی بین علت علایم عصبی و عوامل روان شناختی پیدا کند و این نشانه ها نباید نتیجه تمارض و یا اختلال ساختگی (که در آن فرد علایم یک بیماری را آگاهانه تقلید می کند) باشند.
علایم
در اختلال تبدیلی، بی حسی و مورمور شدن در اندام ها، کری، کوری، حرف نزدن و فلج عمومی بدن دیده می شود.
علایم حرکتی نیز شامل حرکات غیرطبیعی، اختلال در راه رفتن، ضعف عمومی، فلج، لرزش، تیک و حرکات پرتابی می باشد.
تشنج های کاذب علامت دیگری در اختلال تبدیلی است و تفکیک آن ها از تشنج های واقعی گاهی سخت است.
بیمار مبتلا به اختلال تبدیلی با کنار زدن تعارض های درونی و همچنین جلب توجه دیگران به منافع خود می رسد و همین موضوع موجب تکرار این رفتار می شود.
علایم ایجاد شده مدت کوتاهی طول می کشند و معمولا خود به خود برطرف می شوند.
درمان
روان درمانی حمایتی درمان را تسهیل می کند.
مهم ترین ویژگی درمان، برقراری ارتباط درمانگر با بیمار است. نباید به بیمار گفت که تو مشکلی نداری و یا این که علایم خیالی هستند زیرا بیماری وی شدیدتر می شود.
می توان از داروهای ضداضطراب و همچنین آرام سازی عضلانی (ریلاکسیشن) استفاده کرد.
هیستری جمعی
یکی از جالب ترین انواع هیستری ها، هیستری جمعی است. این اختلال که نمونه ای از رفتارهای جمعی است شامل گسترش سریع و ناگهانی یک علامت یا یک سری علایم در یک گروه از افراد سالم است که هیچ توجیه فیزیکی و طبی برای آن یافت نمی شود.
در حقیقت این افراد به طور ناگهانی اعتقاد پیدا می کنند که به وسیله یک عامل خارجی بیمار شده اند.
به تعبیر دیگر هیستری جمعی بروز یک سری علایم فیزیکی در عده ای از افراد به صورت دسته جمعی است به صورتی که یک بیماری ارگانیک را مطرح می کنند ولی در واقع از یک علت روانی منشا می گیرند.
اولین مورد گزارش شده از هیستری جمعی در ایران در سال 1365 در یک مدرسه دخترانه در استان کرمان بوده است، به طوری که افراد مبتلا به صورت حاد دچار اضطراب و نگرانی شده بودند. در سال 1371 و بعد از واکسیناسیون کزاز نمونه گیری از هیستری جمعی در 21 دختر دانش آموز در یک روستا از استان کرمان گزارش شد. بعد از تزریق واکسن علایمی به صورت غش و صرع کاذب، لرزش، اختلال دید، سردرد، تعریق و سوزش دست در یکی از دانش آموزان بروز کرد و به دنبال آن 9 دانش آموز دیگر نیز علایم مشابهی را تجربه کردند.
اصول درمان این اختلال عبارت است از: حفظ خونسردی و آرامش، جدا کردن افراد مبتلا از غیرمبتلا، خالی کردن محل بروز برای بررسی دقیق. به طور مثال تعطیل کردن مدرسه، بررسی دقیق تمام علت های احتمالی، بهره گیری از تکنیک های کاهش اضطراب و… .
اختلال تبدیلی (conversion disorder) که اکنون نام جدیدی تحت عنوان اختلال عصب شناختی عملکردی (Functional neurological disorder ) نیز خوانده می شود شامل علائم متعددی است که در ظاهر خاستگاه نورولوژیکال دارد ، اما مدلهای جاری بر سر توضیح سایکوژنیکی یا اورگانیکی این اختلال ، اختلاف نظر دارند.
علائم اختلال تبدیلی (conversion disorder) یا ( اختلال نورولوژیکی عملکردی) (functional neurological disorder) دارای علائم متعددی است .این اختلال تمارض (malingering) نیست. این اختلال به اندازه پارکینسون می تواند ناتوان کننده باشد. این علائم عبارتند از : دردهای مزمن ، تغییرات بینایی، اختلال در عملکرد مثانه، اختلالات حرکتی غیر ارادی ، علائم حسی، تغییرات شناختی ، اختلالات خواب، سردرد / میگرن، ضعف عضلانی/فلج، اختلال در راه رفتن، شبه صرع،اختلالات گفتاری، کاهش تمرکز و … است.
اغلب زمانی که این تشخیص برای بیماران داده می شود با اطلاعات بسیار اندکی روانه خانه می گردند و برای آنها این سوالات مطرح می شود که الان باید چه کار کنم ؟ این بیماری چیست ؟ برخی به دنبال تحقیق در این مورد به سایتهای اینترنتی می روند و برخی دیگر به دنبال سوال از متخصصین . مشهورترین متخصص این اختلال در جهان دکتر مارک ادواردز ( Dr. Mark Edwards ) است که در دنیا در جهت درک و کمک به درمان این اختلال زمان زیادی را اختصاص داده است.
پزشکان ، واژگان مختلفی را برای تعریف این بیماری به کار می برند . ولی آنچه که من از تجربه قبلی خود در در نام نهادن این بیماری در ایران می دانم این است که آنها این بیماران را گاهی بیماران روان – تنی و یا کسانی که پندار بیمارگون دارند ، می نامند و متاسفانه رفتارهای نادرستی با آنها دارند. از سال 2011 پیشرفتهای زیادی در درک اختلال تبدیلی (conversion disorder) و یا اختلال عصب شناختی عملکردی (Functional neurological disorder ) صورت گرفته و اطلاعات در این زمینه در حال به روز شدن است .
فقدان در آگاهی و درک کافی از این بیماری باعث شده است که افراد زیادی در دنیا به ویژه مبتلایان به یکدیگر کمک کنند تا بتوانند آگاهی نسبی را در این زمینه فراهم سازند.
اختلال تبدیلی طبق تعریف DSM-IV-TR عبارت است از یک یا چند نشانه عصبی (مثلا فلج, کوری و پارستزی) که با یک اختلال طبی یا عصبی شناخته شده قابل توجیه نیست. به علاوه تشخیص این اختلال ایجاب می کند که عوامل روانشناختی با شروع یا تشدید علایم ارتباط داشته باشند.
سندرمی که اینک اختلال تبدیلی نامیده می شود در اصل با سندرمی توام بود که امروزه اختلال جسمانی کردن نام دارد و به مجموعه ی این دو سندرم هیستری, واکنش تبدیلی یا واکنش تجزیه ای اطلاق می شد.
سبب شناسی اختلال تبدیلی
عوامل روانکاوی
بر طبق نظریه روانکاوی اختلال تبدیلی در اثر واپس زدن تعارض درون روانی ناخودآگاه و تبدیل اضطراب به یک نشانه ی جسمی ایجاد می شود. تعارض بین یک تکانه ی غریزی (مثلا پرخاشگری یا جنسی) و موانع آشکار شدن آن ایجاد می شود. نشانه ها امکان ابراز نسبی میل یا آرزوی ممنوع را فراهم می سازد, اما آن را آنقدر تحریف می کند که بیمار می تواند از مواجهه خودآگاه با تکانه های نامقبول خود دوری جوید. یعنی نشانه ی اختلال تبدیلی ارتباط نمادینی با تعارض ناخودآگاه دارد.(مثلا واژینیسم سبب محافظت بیمار در برابر ابراز آرزوهای جنسی نامقبول می گردد). نشانه های اختلال تبدیلی همچنین بیمار را قادر می سازد به دیگران چنین القا کند که وی نیاز به توجه ویژه و درمان بخصوصی دارد. این نشانه ها ممکن است به صورت ابزاری غیرکلامی برای کنترل یا بازی دادن دیگران درآیند.
نظریه یادگیری
از دیدگاه نظریه یادگیری شرطی یک علامت تبدیلی را می توان قسمتی از یک رفتار آموخته شده از طریق شرطی سازی سنتی دانست. علایم بیماری که در دوران کودکی آموخته شده اند به عنوان ابزاری برای مدارا با وضعیتی به کار می روند که مدارا با آن با روشهای دیگر امکان پذیر نسیت.
عوامل زیستی
داده های فزاینده ای مبنی بر دخالت عوامل زیستی و عصبی -روانی در پیدایش نشانه های اختلال تبدیلی وجود دارد. مطالعات مقدماتی تصویر برداری مغزی نشان داده است که در این اختلال متابولیسم نیمکره غالب کاهش و متابولیسم نیمکره غیر غالب افزایش می یابد. اختلال ارتباط بین دو نیمکره را در سبب شناسی اختلال تبدیلی مطرح کرده اند. علایم ممکن است در اثر انگیختگی بیش از حد قشری ایجاد شوند که حلقه های پسخوراند منفی بین قشرمخ و تشکیلات شبکه ای ساقه مغز را قطع می کند. افزایش برونداد کورتیکوفوگال به نوبه خود مانع از آگاهی بیمار از احساس های جسمی میشود که این امر نقایص حسی برخی از بیماران را توجیه می کند. در برخی از بیماران آزمون های عصبی روانی نشان دهنده اختلال خفیف مغزی در ارتباط کلامی, حافظه, گوش بزنگی, ناهماهنگی عاطفی, و توجه است.

ملاک های تشخیصی اختلال تبدیلی
الف) وجود یک یا چند نشانه یا نقص مربوط به حرکات ارادی یا کارکرد حسی که یک عارضه ی طبی عمومی یا عصبی را مطرح می کند.
ب)نشانه یا نقص مزبور مربوط به عوامل روانی تلقی می شوند زیرا شروع یا تشدید نشانه یا نقص متعاقب تعارض یا دیگر عوامل استرس زا است.
پ)نشانه یا نقص مزبور عمدا ایجاد نمی شود و یا بیمار ادای آنها را در نمی آورد (آنگونه که در اختلال ساختگی با تمارض مطرح است)
ت)نشانه یا نقص پس از بررسی مناسب با یک عارضه طبی عمومی یا تاثیر مستقیم مصرف مواد قابل توجیه نیست و رفتار یا تجربه ای مبتنی بر فرهنگ بیمار نیست.
ث)نشانه یا نقص سبب ناراحتی بالینی قابل ملاحظه یا اختلال در کارکرد اجتماعی, شغلی و یا دیگر زمینه های کارکردی می شود و یا ارزیابی طبی را ایجاب می کند.
ج)نشانه یا نقص محدود به کژکاری جنسی یا درد نیست. منحصرا در خلال سیر اختلال جسمانی کردن رخ نمی دهد. و اختلال روانی دیگری را نمی توان مسئول آن معرفی کرد.
درمان اختلال تبدیلی
نشانه های اختلال تبدیلی معمولا خودبخود برطرف می شوند. گرچه احتمالا رواندرمانی حمایتی بینش گرا یا رفتاری رفع آنها را تسهیل می کند. مهمترین ویژگی درمان برقراری ارتباط بین مراقبت و درمانگر اقتدارگر است. در مورد بیمارانی که نسبت به موضوع رواندرمانی مقاوم هستند درمانگر ممکن است رواندرمانی معطوف بر مسائل استرس و مدارا را پیشنهاد کند. اظهار اینکه علایم خیالی هستند, اغلب وضع این بیماران را بدتر می کند.هیپنوتیزم, داروهای ضداضطراب و تمرینات آرامش رفتاری تمدد عضلانی در برخی موارد موثرند.

آموباربیتال تزریقی یا لورازپام ممکن است در دستیابی به اطلاعات بیشتر در مورد سابقه مفید باشد. بخصوص اگر اخیرا حادثه ی آسیب رسانی روی داده است. رویکردهای روان پویشی مشتملند بر روانکاوی و رواندمانی بینش گرا که در آنها بیمار به جستجوی تعارضات درون روانی خود و نمادگری نشانه های اختلال تبدیلی می پردازد.
انواع کوتاه مدت و مستقیم رواندرمانی نیز در درمان اختلال تبدیلی مورد استفاده قرار گرفته اند. هرقدر این افراد زمانی طولانی تر در نقش بیمار قرار داشته باشند و هرچقدر پسرفت عمیقتر باشد درمان مشکلتر خواهد بود.
اصطلاحات و لغات اختلال تبدیلی

conversion disorder
اختلال تبدیلی
Psychoanalysis
روانکاوی
Distortion
تحریف
Sexual dysfunction
کژکاری جنسی
Conflict
تعارض

منابع:
کتاب خلاصه روانپزشکی کاپلان, ترجمه دکتر فرزین رضاعی
هیستری، پدیدآورنده: حسین رجایی، ناشر: قطره – 23 اسفند، 1389
مطالعاتی در باب هیستری ، پدیدآورنده: زیگموند فروید، یوزف بروئر، ناشر: پندار تابان – 01 اردیبهشت، 1394
گزارش تحلیلی یک مورد هیستری، پدیدآورنده: زیگموند فروید، آرش امینی (مترجم)، ناشر: ارجمند – 07 مهر، 1392
1