آناتومی و فیزیولوژی بافت های پیوندی خاص

 آناتومی و فیزیولوژی بافت های پیوندی خاص
استخوان
استخوان ها، بخش ضروری سیستم جنبنده را تشکیل می دهند و به عنوان دسته های اهرم طی حرکت و مقاومت نیروی جاذبه عمل می کنند. در ضمن استخوان ها بافت های هم جوار و اندام های بدن را محافظت و نگهداری می کنند. علاوه بر عملکردهای مکانیکی، آن ها عملکرد مهم شیمیایی را هم بر عهده دارند که آن تهیه منبع تعادل معدنی است.
استخوان ها شامل چندین ناحیه مجزای عملکردی می باشند. در سطوح مفصلی دارای غضروف مفصلی است. پوشش کامل استخوان دارای ساختمان شامه ای یا پیرااستخوان است. پوشش ناحیه محصور غضروف (کپسول) مفصل ها و همچنین پوشش نیام های تاندون، غشاهای مفصلی هستند که غضروف مفصلی را هنگامی که به عنوان دیواره حفاظتی عمل می کند، تغذیه و نرم می کنند. استخوان متصل به هم، تیغک مانند و مشبک در زیر فیزیس درون یک استخوان برون لایه ای، فشرده و دگر بافتی قرار دارد که حفره مغز استخوان را در ناحیه استخوان دار محصور کرده است.
سلول های استخوانی
سه نوع اصلی سلول در استخوان ها وجود دارد: استخوان زاها، کیست های استخوانی، و استخوان شکن ها. استخوان زاها به طور کلی سلول های گرد و درشتی هستند که به همراه مقدار بسیاری آندوپلاسم می باشند. آنها مسئول بافت زایشی استخوانی ترکیب شده (استخوان مانند) هستند. این سلول ها بر روی سطح نواحی استخوان سازی بافت می شوند و به عنوان مجموعه کانال های هاورس شناخته شده اند که درون استخوان یکپارچه بافت زایشی رگ های خونی را احاطه کرده اند. استخوان زاها در پوشش معدنی به استخوان های سخت بافت یا کیست استخوانی تبدیل می شوند. استخوان های سخت بافت با پوشش مواد معدنی از بین نمی روند در عوض از طریق فرایندهای طولانی با دیگر سلول های پوشش دار معدنی و سلول های غیر پوشش دار ارتباط برقرار می کنند. سلول های چند هسته ای بزرگ با لبه های چین خورده ای که بر روی سطح بافت زایشی معدنی شده قرار دارند، استخوان شکن ها می باشند. استخوان شکن ها سنسورهای مکانیکی در بافت زایشی استخوانی هستند. این سلول های عظیم الجثه (20 تا 100 قطر) مستقیماً مسئول از بین بردن مواد معدنی و بافت زایشی (جذب مجدد استخوانی) هستند. استخوان شکن ها از طریق ترشح اسیدها و سپس آنزیم ها (اسید فسفات، کلاژن ها، کاتپسین ها، پروتئازهای خنثی) مواد معدنی را در خود حل می کند و موجب کاهش بافت زایشی می شود. در استخوان سالم، فعالیت های استخوان شکن و استخوان زاها در هم ادغام می شود (از طریق پروتئینی که از استخوان آزاد می شود): در نتیجه با جذب مجدد تشکیل استخوان های جدید صورت می گیرد. (30) لیگاند استخوان پروتگرین (51) نیز عامل حلالی است که به عنوان کنشگر گیرنده فاکتور هسته ای KB لیگاند، فاکتور متمایز استخوان شکن و فاکتور فعالیت تومور مردگی بافت که موجب سیتوکین می شود، شناخته شده است و از طریق استخوان زاها تولید می شود. لیگاند استخوان پروتوگرین موجب تشکیل استخوان شکن از سلول های قبلی می شود و بوسیله ادغام با یک گیرنده حلال (استخوان پروتگرین) بر روی سطح استخوان شکن، استخوان شکن های رشد یافته را فعال می سازد. لیگاند استخوان پروتگرین با نوع پوک آن، موجب گسترش پوکی استخوان می شود این بیماری نمایانگر افزایش غلظت استخوان در ارتباط با شکل دهی مجدد استخوان میانی استخوان شکن است. برخلاف انواع اشکال پوکی استخوان که می تواند با افزایش فاکتورهای رشد یا سلول های مغز استخوان نجات یابند، لیگاند استخوان پروتگرین فقط می تواند از طریق افزایش لیگاند استخوان پروتگرین نجات یابند و این بدان معناست که این عامل برای تشکیل استخوان شکن ضروری است. (51 و 52)
بررسی مشکل و ساختمان استخوان در پروتونگاری ها و یا در بخش های پوششی استخوانی، الگویی را آشکار می سازد که برای مقاومت در برابر فشار طراحی شده است. فشارها، در یک استخوان متحمل وزن الگوی رادیوگرافی شده از ساختمان استخوان را متعادل می کند. توانایی استخوان برای تنظیم شکل بیرونی و نمای آن از طریق جذب مجدد و شکل دهی مجدد در واکنش به چنین فشارهایی، یکی از خصوصیات منحصر به فرد این گونه بافت هاست.
ترکیبات استخوان
تمام انواع استخوان ها، اعم از بلند، تخت، درون شامه ای، یکپارچه و فشرده، بر اساس اشکال بافت های پیوندی و شکل و عملکرد آن ها مشخص شده اند و مانند دیگر بافت های پیوندی به سازمندی و تعامل عناصر بافت زایشی برون یاخته ای بستگی دارند. مواد معدنی بخشی از بافت زایشی استخوان برون یاخته ای است که از دیگر بافت های پیوندی متمایز بوده و جهت اجرای عملکردی منحصر بفرد خود آن را توانمند می سازد.
مواد معدنی موجود دو استخوان، آنالوگی است که بطور طبیعی هیدروکسیل آپرتیت معدنی Ca10(Po4)6(OH)2 را بوجود می آورد. کریستال های معدنی استخوان، برخلاف کریستال های آپرتیب زمین شناسی (اندازه آن از سانتی متر به متر است)، بسیار کوچک می باشند (بزرگترین ابعاد آن 20 تا 40 mm است). کریستال های میکروسکپی در مواد معدنی استخوانی یافت می شوند آنها به خاطر اندازه کوچک خود گرایش دارند تا بیش از آپرتیت های زمین شناسی حلال باشند و ناخالصی ها و همچنین خلل و فرج بیشتری نسبت به کریستال های هیدروکسیل آپرتیت خالص داشته باشند. مواد معدنی استخوانی هیدروکسیدی ناقص است و شامل مقادیر متغیر ولی قابل اندازه گیری کربنات، منیزیم، سدیم، فلوراید و سیترات به علاوه دیگر ناخالصی ها است. (16)
این مواد معدنی به همراه کل بافت زایشی استخوانی بطور مداوم بوسیله استخوان شکن ها از بین می روند و بوسیله استخوان زاها مجدداً شکل می گیرند و این امر در واکنش به فشارهای فیزیولوژیکی، بیوشیمیایی و مکانیکی طبیعی صورت می پذیرد. مواد معدنی استخوان در تعادل مایعات بدن نقش دارد. کانی زدایی شدن استخوان هنگامی اتفاق می افتد که پذیرش یون های معدنی برای شکل دهی استخوان کافی باشد (مثل نرمی استخوان در اثر کمبود ویتامین D) و یا هنگامی که کاهش شدید کلسیم بوجود آید (مثل پاراتیروئید پرکار).
تعادل یونی مواد معدنی
تنظیم غلظت سرم (خونابه) یون های مواد معدنی (تعادل) اصولاً با سه هورمون کنترل می شود: هورمون پاراتیروئید، کلسی تونین و ویتامین D. هورمون پاراتیروئید نوعی پپ تیر است که بوسیله غده پاراتیروئیدی تولید می شود که میزان کلسیم در حال جریان را حفظ و افزایش می دهد. (27)
این هورمون بر روی سه اندام اصلی فعالیت دارد: 1- کلیه، این هورمون در کلیه جذب مجدد یون کلسیم را افزایش داده و جذب مجدد فسفات را کاهش می دهد. 2- روده، این هورمون در روده جذب کلسیم را افزایش می دهد و 3- استخوان، این هورمون در استخوان موجب تحریک جذب مجدد (از طریق تحریک استخوان زاها تا لیگاند استخوان پروتگرین را تولید کند) می شود. کلسی تونین به عنوان یک هورمون پپتید تیروئیدی، هورمونی متضاد هورمون پاراتیروئید است که بطور مستقیم مانع فعالیت استخوان شکن ها شده و از آزادسازی یون های کلسیم از استخوان جلوگیری به عمل می آورد. ویتامین D نیز یک هورمون است زیرا می توان در یکی از بافت ها (بافت پوست) تولید شده و به بافت های دیگر (استخوان، روده، کلیه) انتقال یابد این هورمون در آنجا با گیرنده های خاص ادغام شده و سبب سنتز پروتئینی می شود. چندین نوع متابولیت ویتامین D نیز یک هورمون است زیرا می تواند در یکی از بافت ها (بافت پوست) تولید شده و به بافت های دیگر (استخوان، روده، کلیه) انتقال یابد. این هورمون در آنجا با گیرنده های خاص ادغام شده و سبب سنتز پروتئین می شود. چندین نوع متابولیت ویتامین D در سرم نرمال موجود می باشد اما شکل گیری مجدد استخوانی موجب فعالیت متابولیتی می شود که بصورت گسترده می باشد، 5/12 هیدروکسیل کالی کلسیفرول است. این هورمون با بسیاری از سلول های خارج از سیستم استخوان عضله ادغام می شود پدیدار شدن این هورمون در چنین سلول هایی که در برخی بافت های استخوان عضله وجود دارند با دیفرانسیل و تعادل کلسیم مرتبط می باشند. (8) سنتز 5/12 هیدروکسیل کالی کلسیفرول از کلسترول اولیه در پوست بوسیله کبد و سپس بوسیله 1- هیدروکسیل موجود در کلیه آغاز می شود. فعالیت هیدروکسیل ها تا اندازه ای از طریق هورمون پاراتیروئید کنترل می شود. حیواناتی با بیماری کلیه و یا حیوانات آنفریک دارای میزان اندکی از هیدروکسل کالی کلسیفرول هستند و ناهنجاری های استخوانی آن ها با مواد معدنی کاهش یافته استخوان مانند (نرمی استخوان) و سخت شدگی ناقص غضروف (نرمی استخوان) مشخص می شوند.
شکل گیری استخوان
استخوان ها در بیشترین بخش ها بوسیله تغییر شکل غضروف به ساختار استخوانی رشد یافته و شکل می گیرند. واکنش سلول های میان آگنه (منسنکین) در جنین نسبت به یک سری سیگنال های ژنتیکی- هم فشرده می شوند تا مدل غضروفی را شکل دهند تا بعداً به استخوان تغییر شکل یابد. (1 و 2و 23 و 27 و 48) سلول های این مدل غضروفی به کندروبلاست تغییر می یابد و بافت زایشی غضروفی را ترشح می کند. (7) تقسیم سلولی بوسیله کندروسیت ها که به عنوان کندروبلاست ها رشد کرده اند درون بافت زایشی محصور می شوند و آنها خودشان را ترشح می کنند و مجاورت کندروسیت های ناشی از پیرا استخوان رشد این استخوان ابتدایی را میسر می سازد.
شکل گیری بدنه استخوانی سخت شده (پیرا استخوان) پس از هجوم عروقی صورت می گیرد که در نتیجه شکل گیری مرکز استخوان ثانویه جهت تبدیل به بدنه استخوان و متافیزیس استخوان انجام می پذیرد. اپی فیزیل (سر استخوان) و یا صفحه رشد از منطقه سلولی ساکن یا ذخیره به منطقه غضروف سخت شده گسترش می یابد. در این منطقه سلولی ساکن یا ذخیره، سلول ها بطور وسیعی فضا را اشغال کرده و نسبت به سلول های دیگر صفحه رشد، میتوزهای متناوب کمتری را نشان می دهند. هر یک از این سلول ها جهت تشکیل بدنه سلول دیگر و یک سلول در حال تکثیر، تقسیم می شوند. سلول های در حال تکثیر بسرعت تقسیم می گردند و ستون های بلندی را فرا می گیرند. ستون های سلولی بوسیله پارتیشن های پهن بافت زایشی غضروفی جدا می شوند و در واقع محصول ترکیبی و غیر واقعی این سلول ها می باشد. در حالیکه ستون های سلول ها به منطقه متافیزیل نزدیک می شوند، بزرگتر می شوند و رشد شدید سلول ها را شکل می دهند. در نیمه زیرین منطقه سلول دارای رشد بسیار بالا، سخت شدن غضروفی آغاز شد می شود و سپس سلول ها دستخوش مرگ سلولی (اپوپتوزیس) برنامه ریزی شده می شوند و بوسیله استخوان متافیزیس زیرین جایگزین می گردد.
پیشرفت سلولی از حالت سکون به رشد شدید تقریباً بسرعت انجام می گیرد، برای مثال در مورد موش در حال رشد فقط ده طول می کشد. (23) پس از سخت شدن غضروف ورود ناگهانی رگهای خونی به همراه انتقال غضروف سخت شده و رسوب استخوان به هم بافته (اسفنجی ابتدایی) می باشد. استخوان به هم یافته متعاقباً جهت باروری استخوان پوسته ای به همراه حفره مغز استخوان رشد یافته مجدداً شکل می گیرد. رشد طولی از طریق استخوان اندوکوندرال و تبدیل غضروف رو به رشد با سرعت بالا در فیزیس (ناحیه میان مراکز استخوانی اولیه و ثانویه) به غضروف سخت شده واستخوان صورت می گیرد.(53)
دگرگون سازی کندروسیت ها از حالت سکون به رشد شدید بوسیله یک سری عوامل رشد، هورمون ها و گیرنده های آن ها تنظیم می شود که تمامی این عوامل شامل هورمون پاراتیروئیدی عامل اصلی رشد فیبروبلاست و هورمون پاراتیروئید مرتبط با پیتید، عامل بتای رشد تغییر شکل دهی و پروتئین های مورفوژنتیک استخوانی مربوطه، تیغه میله ای مانند و پروتئین های مرتبط با تیغه و همچنین پروستاگلاندین می باشد. هورمون پاراتیروئید مرتبط با پیتید و تیغه میله ای مانند تکثیر و تنوع سازی کندروسیت را بوسیله پروتئین های مورفوژنتیک استخوانی تنظیم می کند.
برخی از استخوان ها (پری کندریوم (شامه غضروف پوش)، استخوان های درون غشایی اسکلت صورت و جمجمعه بطور مستقیم و بدون انجام فرآیند استخوان سازی اندوکندرال، شکل می گیرند. در شکل گیری مستقیم استخوان، استخوان زاها نوعی بافت زایشی درون سلولی تار لخته ای سریع الانتشار را تشکیل می دهد که بسرعت سخت شده و مکان هایی را ایجاد می کند. بر روی این مکان ها استخوان های اضافه رسوب می کنند. سلول ها بیشترین اهمیت را در کنترل رشد استخوان ها دارا می باشند.
فرآیند استخوان سازی اندوکندرال که طی سالم سازی نقایص از فعالیت مجدد دست می کشد، می تواند به راحت ترین شکل ممکن به معنای تغییرات صفحه رشد سر استخوان (اپی فیز) درک شود. در منطقه در حال تکثیر، تقسیم مداوم سلولی مشاهده می شود و سلول ها در شبکه اندپلاسمی سخت، غنی شده و فعالیت تمدید متابولیکی خود را به نمایش می گذارند. میتوکندریای کندروسیت ها در منطقه تکثیر، شامل تعداد زیادی گرانول های فسفات کلسیم با تراکم الکترونی می باشد واین در حالی است که همین سلول ها در منطقه دورتر سخت شدگی موقت حاوی تعداد بسیار کم گرانول است. زوال فسفات کلسیم از میتوکندریا در زمانی است که کریستال های معدنی برای اولین بار در بافت زایشی برون هسته ای ظاهر شده و ارتباطی معمولی میان رسوبات درون هسته ای و برون هسته ای ایجاد می کند.
در حالی که سلول ها رشد شدید دارند، حجم آنها به طور اساسی افزایش می یابد و اندامک های آن ها از یکدیگر جدا می گردند. این امر در نیمه بخش زیرین منطقه رشد بالا که در واقع مرحله سخت شدگی نیز است، آغاز می شود. بیشتر مقدار مواد معدنی اولیه خارج از کندروسیت ها ظاهر می گردند و در ارتباط با اندام های ناحیه غشایی به نام حفره های بافت زایشی برون هسته ای می باشند. این حفره ها که در جایی دیگر مورد بررسی قرار گرفت، در دامنه وسیعی از آنزیم ها غنی می شوند. (58) آنزیم هایی که می توانند ترکیب بافت زایشی را تنظیم کرده و رسوب مواد معدنی اولیه را در صفحه رشد و دیگر بافت های رو به معدنی شدن تسهیل نماید.
به همراه تغییرات مورفولوژیکی، تناوباتی در ترکیب بافتی زایشی صفحه رشد صورت می گیرد که ممکن است در ارتباط با سخت شدگی اولیه باشد. فشار اکسیژن حرکت از منطقه ذخیره به منطقه سلولی یا رشد شدید را کاهش می دهد و در واقع نوعی انتقال از اکسیده شدن به گلیکولیز جاندار هوازی صورت می گیرد. تلوید تری فسفات ادنوسین کاهش یافته ممکن است با رشد بالای سلولی و مرگ سلولی برنامه ریزی شده مرتبط شود و بتواند تاثیری بر روی سخت شدگی سلول میانی بگذارد. کلاژن نوع بطور منحصر بفردی بوسیله سلول های رشد بالا و به همراه پروتئین بافت زایشی اندک غضروفی تولید شود. این پروتئین ها در محل استخوان سازی اولیه جای گرفته اند مجموع پروتئین گلیکان، از نظر اندازه کوچک می شوند و فضای میان مونومرهای تکی بر روی اسید هیالورونیک دایر کرده، ستون فقرات افزایش یافته و از منطقه ذخیره رو به سوی منطقه رشد شدید روان می شود. (5) پیش از فعالیت شدید رشد سلولی و آن، مجموع محتوای پروتئین گلیکان در هر وزن بافت کاهش می یابد. در بعضی حیوانات، نوعی تغییر از بافت زایشی غنی شده در کندروتین فسفات 4 به بافت زایشی دیگر که در کندروتین فسفات 6 غنی شده است صورت می گیرد.
در ضمن توزیع مجدد پروتئین گلیکان در منطقه رشد بالا انجام می گیرد. این گونه تغییرات جزئی در ارتباط با ساختار و ویژگی های پروتئین گلیکان احتمالاً باید در نتیجه تناوبات ترکیبات و رکود پروتئین های گلیکان در منطقه رشد شدید باشد. علاوه بر تغییرات فعالیت پروتئین آنزیم ها، افزایشی در سلول و فعالیت فسفات آلکالین حفره بافت زایشی در منطقه سلولی با رشد بالا مشاهده می شود.
استخوان سازی غضروفی اولیه با شکل گیری حفره های بافت زایشی برون هسته ای که با فسفات آلکالین غنی شده است تغییرات جزئی بافت زایشی غنی شده با پروتئین گلیکان، افزایش محصول یونی برون هسته ای و تعامل پروتئین های بافت زایشی با شکل گیری جدید مواد معدنی، در ارتباط می باشد. بعضی از پروتئین های بافت زایشی، مواد معدنی را همساز کرده و اندازه و شکل کریستال ها تنظیم می کنند. جزئیات دقیق این اتفاقات پی در پی که به معدنی شدن غضروف، استخوان، عاج و دیگر بافت های پیوندی منجر می شود با تلاش فراوان توسط مطالعات روش حل آن ها و تجزیه و تحلیل ترانس ژنیک و حیوانات بی هوش (43) مورد بررسی قرار گرفته است و تعاملات لازم میان سلول ها و پروتئین های بافت زایشی، میان پروتئین های بافت زایشی و کوچکترین کریستال معدنی (هسته ها) و میان پروتئین های بافت زایشی و کریستال های معدنی رو به رشد، شناخته شده است. (16)

بافت زایشی هادی استخوانی غیر بیولوژیکی
دامنه وسیعی از حامل های زیست فروپاش به عنوان حامل های عوامل رشد مورد استفاده قرار می گیرند. میکروسفرهای (ریز کره ها) اسیدی پلی لاکتیک و پلی گلیکولیک با پروتئین مورفوژنتیک 2 ترکیب شده که به همان اندازه بافت زایشی استخوانی بدون مواد معدنی در تحریک تشکیل استخوان جدید موثر می باشند. اگرچه این مواد می توانند در اشکال منفذ دار تولید شوند اما رشد درونی استخوانی بسیار مطلوب نیست و این مواد دارای مقدار اندکی پتانسیل هادی استخوانی هستند. (15) آنها به عنوان حامل های دارو و یا عوامل رشد دارای بیشترین ارزش می باشند.
پیوند تکه کوچک استخوان مصنوعی بیوگلاس، نوعی بیواکتیو سرامیکی است که در درمان نقص لثوی استخوانی و محل های بعد از دندان کشیدن برای حفظ ارتفاع و پهنای شیار لثه مورد استفاده قرار می گیرد. رادیوگرافی تکمیلی در مورد 36 سگ و 5 گربه نشان دهنده پرشدگی قابل توجه استخوان است. (18) بر اساس آگاهی ها، این ماده برای کاربرد ماده پیوند استخوانی در استخوان های بلند سگ ها مورد ارزیابی قرار نگرفته است.
روکش ها و سطوح فلزی منفذ دار مانند دانه های کبالت – کرومیوم، آلیاژهای تیتانیوم، نانتال منفذ دار و پلاسمهای اسپری شده بر روی سطوح نیز در تقویت رشد درونی استخوانی برای جایگزینی اتصال پراستتیک (جایگزینی اندامی) استفاده می شود. (15) روکش های هیدروکس آپرتیت بر روی سطوح فلزی، رشد درونی و پیوند استخوان را به سطح فلزی منفذدار افزایش می دهد.
دیگر موارد
کاربرد زنوگرافت (بیگانه پیوند) مرتبط با نقاصی استخوانی مورد بررسی قرار گرفته است. استخوان پوسته ای گاوی به عنوان جایگزین پیوندهای استخوانی و جایگزینی استخوان مصنوعی پیشنهاد می شود زیرا ممکن است که با این عمل مزایای آلوگرافت ها (استحکام و قدرت بالا) و مواد مصنوعی (میزان ذخیره بالا، خطر عدم پذیرش، اندام جابجا شده و انتقال بیماری) در هم ادغام شوند. (12) در مطالعه ای، ویژگی های مکانیکی کششی و بهم فشردگی و فراساختارهای سالم در مقابل استخوان های پوسته ای با گرمایی معادل 350 درجه سانتی گراد مورد ارزیابی قرار گرفته اند. استخوان گرما داده شده دارای ضریب کششی تراکم و فشار شبیه به استخوان سالم است.
این نوع استخوان قدرت قابل ملاحظه ای در مورد تراکم دارد اما در برابر فشار ضعیف می باشد. استخوان گرما داده شده، زیست سازگار و هادی استخوانی است. در هر حال استخوان پوسته ای گاوی گرما داده شده ممکن است جایگزین استخوانی با قدرت تحمل بار شود که فقط در مورد فشردگی و تراکم دارای ارزش است و از ویژگی های فرسودگی قابل پذیرش برخوردار است. (12)
به اجرا گذاشتن و ارتقاء واکنش درمانی استخوان
برای به اجرا گذاشتن و ارتقاء استخوان درمانی، تحقیقات صورت گرفته در جهت درک مکانیسم درمان استخوان، تاثیر واکنش ایمنی و نقش عوامل رشد اندوژنی (درون زاد) می باشد. قدرت استخوانی بوسیله توازن شکل گیری استخوان استخوان زایی و جذب مجدد استخوان شکنی است. فشار مکانیکی افزایش یافته، این توازن را به سوی شکل گیری تغییر می دهد و حالات عدم استفاده و بیماری های مزمن آن را به طرف جذب مجدد تغییر جهت می دهد. این دو مکانیزم مبنایی برای تنظیم شکل گیری استخوان و جذب مجدد قرار دارد بدین ترتیب که: تنظیم سیستماتیک توسط هورمون کلسیم و فسفات تنظیمی (برای مثال: هورمون پاراتیروئید، ویتامین D، کلسی تونین) و تنظیم موضعی صورت می گیرد. چندین ماده بهبود رشد در تنظیم موضعی سهیم می باشند که در محل شکستگی ها مورد شناسایی قرار می گیرد. این مواد می توانند به دو گروه تقسیم شوند: مولکول های علامتی پپ تید (بطور کلی به عوامل رشد اشاره دارد) و سیتوکین های مدوله شده ایمنی مانند اینترلوکین 1 و اینترلوکین 6.(22)
عوامل پلی پپ تید از طریق تاثیرات بسیار آن بر روی سلول ها هم بصورت موضعی و هم بصورت سیستماتیک مورد شناسایی قرار می گیرد. این عوامل شامل پروتئین های مورفوژنتیک استخوانی، عامل بتا رشد در حال تغییر شکل، عامل رشد پلاکتی، عوامل رشد فیبروپلاست، عوامل رشد انسولین مانند 1 و 2، پپ تید رشد مواد استخوانی و دامنه وسیعی از عوامل خون سازی شامل لیمفوکین ها و مونولین ها می باشد. (49) تکنولوژی بازترکیبی به عوامل تولیدی و بیگانه انفرادی در جهت کاربرد رسانایی استخوانی و القاء استخوانی اجازه فعالیت می دهد تا درمان نقایص استخوانی را ارتقاء دهند.

پروتئین مورفوژنتیک استخوانی
پروتئین های مورفوژنتیک استخوان ها شامل گروهی بیش از 12 در ارتباط با پروتئین ها هستند که از طریق حضورشان در استخراجات القاء استخوانی در استخوان های بدون مواد معدنی مورد شناسایی قرار می گیرند. آنها بر اساس بافت زایشی استخوانی فاقد مواد معدنی، جز فعال و اصلی محسوب می شوند و به عنوان بخشی از گروه عامل بتا رشد در حال تغییر شکل (به استثنای پروتئین مورفوژنتیک 1) می باشند. (22) (105) عملکرد اصلی انها موجب تغییر شکل سلول های مسنکیمال (میان آگنه) غیر متفاوت درون کندروسیت ها و استخوان زاها طی رویان زایی،رشد، بلوغ ودرمان می شود. (49)(100) هر پروتئین می تواند به طور مداوم موجب تشکیل غضروف و استخوان در ویوو و ویتو می شود. (76)
پروتئین مورفوژنتیک استخوان نوعی افزایشی مفید برای پیوندهای استخوان اوتالوگوس (بدست آمده از خود اندام) و جایگزین های پیوند استخوان است.
تحقیقات بسیاری بر روی پروتئین مورفوژنتیک استخوانی 2 به عمل امده است این پروتئین دارای بیشترین مقدار القاء استخوانی است. (105) ارتقاء درمان از طریق القا استخوانی باپروتئین مورفوژنتیک استخوانی به نمایش درآمده است.(45و38 و37 و34).
پروتئین شماره 2 مورفوژنتیک استخوان باز ترکیبی انسانی به عنوان جانشینی برای پیوندهای خود به خودی مشبک مورد بررسی قرار گرفته است و دارای القاء استخوانی قابل مقایسه با پیوندی خود بخودی مشبک می باشد. (44 و 45) اختلاف گونه ها به هر حال وجود دارد. سگها نسبت به تاثیرات القاء استخوانی پروتئین مورفوژنتیک استخوانی شماره 2 مقاوم تر از موش ها هستند، و یا میزان پروتئین مورفوژنتیک استخوانی شماره 2 که در بافت زایشی استخوان بدون مواد معدنی بافت می شود ممکن است برای القاء استخوانی در سگ ها ناکافی باشد. تحقیقات بسیاری در مورد حامل بهینه برای پروتئین مورفوژنتیک استخوانی صورت گرفته است که موجب شده پراکندگی از محل های الزامی به تعویق افتاده و از فروکشی بیماری غیر مشخص در امان بماند. برخی حامل هایی که مورد ارزیابی قرار گرفته اند شامل تری فسفات کلسیم بتا، هیدروکسی آپرتیت، گچ باریس، فیبرین انسانی، کلاژن و حامل های پلی مر هستند. (49)
عامل رشد دگرسانی بتا
عامل رشد دگرسانی بتا، عامل رشد چند عملکردی است که موجب وساطت میان فیزیولوژی سلولی نرمال و رویان زایی بافتی می شود. بزرگترین منبع عامل رشد دگرسانی بتا بافت زایشی برون یاخته ای استخوان است و پلاکت ها دومین منبع عظیم می باشند. (85)
عامل رشد دگرسانی بتا در دامنه وسیعی از واکنش ها در ارتباط با التهابات و بازسازی ها شرکت دارد. این فاکتور دارای گستردگی فعالیت های سلولی است که شامل کنترل تکثیر و فعالیت متابویکی سلولهای مسنکیمال (میان آگنه) اسکلتی مانند کندروسیت ها، استخوان زاها و استخوان شکن هاست در ضمن برای درشت خوارها عامل کیموتاکتیک (کشش شیمیایی) قوی به حساب می آید. (85) چنین امری امکان پذیر است که عامل رشد دگرسانی بتا نقش بسیار مهمی در تنظیم تنوع بافت در درمان شکستگی در زمان های مختلف و طی تناوب خود باز می کند. (22)
عامل رشد انسولین مانند
به همراه پروتئین مورفوژنتیک استخوانی و عامل رشد دگرسانی بتا، عوامل رشد انسولین مانند 1 و 2 تاثیرات آنابولیک بر روی استخوان می گذارند. عامل رشد انسولین مانند موجب تکثیر و افزایش فعالیت متابولیکی استخوان زاها می شود. در نتیجه آن باعث افزایش تولید کلسین استخوانی می گردد. کلسین استخوانی بیشترنی مقدار پروتئین غیر کلاژنی در بدن را داراست و رشد استخوان و همچنین معدنی شدن بافت زایشی استخوان را تنظیم می کند. (61) در ویترو، عامل رشد انسولین مانند شماره 1 بوسیله سلول های مشتق شده استخوانی ترکیب می شوند و این فرآیند از طریق هورمون رشد، استروژن، هورمون پاراتیروئید و ویتامین D3 تحت تاثیر قرار می گیرد. (39) عامل رشد انسولین مانند شماره یک پروتئین های مورفوژنتیک استخوانی شماره 2 و 4 در ویترو را افزایش می دهد. (60) بر خلاف تنظیم موضعی پروتئین مورفوژنتیک استخوانی و عامل رشد دگرسانی بتا، تاثیرات هورمون رشد و عامل رشد انسولین مانند بطور سیستماتیک در میان نقش دارند.
جهت حفظ میزان صحیح خون درمانی، عامل رشد انسولین مانند باید به طور مکرر مورد اجرا قرار گیرد از طرفی نیز سیستم های توزیع حفاظتی و آزادسازی بررسی شود.
هورمون رشد
هورمون رشد هم تاثیرات آنابولیک بر روی متابولیسم استخوان داشته و ممکن است خود را در نقش نوعی سنتز افزایشی عامل رشد انسولین مانند شماره یک در استخوان را ظاهر سازد. این تاثیر می تواند بدون نیاز به تولید عامل رشد انسولین مانند شماره یک موضعی تولید شود و در نتیجه احتمال دارد که از طرفی دیگر هورمون رشد بتواند در زمینه های دیگر واز طریق عوامل دیگر به غیر از عامل رشد انسولین مانند شماره یک فعالیت کند. عملکرد این هورمون بصورت واسطه ای و سیستماتیک است و جهت تاثیر درمانی حفظ تسکین درد الزامی می باشد. تاثیر هورمون رشد بازترکیبی سگ سانان هنگام اجرا پیوندهای بدون درد در سگ ها مورد مطالعه قرار گرفته است. در این مطالعات هورمون رشد موجب ارتقاء جنبه های متابولیکی، بافت شناختی، رادیوگرافی و بیومکانیکی طی درمان استخوان در سگ ها شد در ضمن درمان با هورمون رشد بطور مداوم مقادیر انسولین مانند را افزایش داد.

بیومکانیک و بیولوژی شکستگی
لغت نامه واژه های مربوطه
نیروی محوری: نیرویی که در یک جهت به کار رفته و به طور یکسان در سر تا سر سطح ساختار تحت فشار با توزیع شده است. واحدهای اندازه گیری: کیلوگرم و نیوتون.
گشتاور خمشی نیرو: نیرویی که استخوان را حول یک محور عمود بر محور طولی آن خم می کند محصول این نیرو و یک بازوی گشتاور. واحد اندازه گیری: نیوتن ـ متر.
نیروی واکنش زمین: نیرویی که در پاسخ به تماس پا با زمین وارد می شود این نیرو برابر با نیرویی است که از تماس پا به وجود آمده با این تفاوت که در جهت عکس آن است واحدهای اندازه گیری: کیلوگرم ـ نیوتون.
کشیدگی داخلی: تغییر شکل موضعی منطقه مشخصی از استخوان برابر است با تغییر در طول یا طول اصلی (کشیدگی طبیعی) یا تغییر زاویه مربوط به زاویه اصلی (کشیدگی منجر به شکسته شدن) با درصد بیان می شود.
فشار داخلی: شدت نیروی موضعی که توسط قسمت خاصی از سطح استخوان احساس می شود فشار میانگین مساوی با نیروی کل در برش مقطعی است واحد اندازه گیری: نیوتون بر میلی متر مربع.
بازوی گشتاور (بازوی اهرم): فاصله عمودی خط عملکرد یک نیرو تا نقطه ای که گشتاور محاسبه شده باشد. واحد اندازه گیری: متر.
محور خنثی: وقتی که استخوانی دچار خمیدگی می شود محور خنثی نقطه ای از فشار صفر است که در آن استخوان با نقطه انتقال از فشردگی به کشیدگی ارتباط دارد.
گشتاور پیچشی نیرو (گشتاور): نیرویی که استخوان را حول محور طولی آن می پیچاند. محصول یک نیرو و بازوی گشتاور. واحد اندازه گیری: نیوتون ـ متر.
استخوانهای طویل در معرض نیروهای فیزیولوژیکی و غیر فیزیولوژیکی هستند. نیروهای غیر فیزولوژیکی در موقعیتهای غیر معمول نظیر تصادفات اتومبیل، جراحات ؟؟ و زمین خوردگیها بروز می کند. آنها می توانند مستقیماً به استخوان منتقل شده و به آسانی از نهایت قدرت استخوان فراتر روند که در این حالت شکستگی را موجب خواهند شد. نیروها یا فشارهای فیزیولوژیکی از طریق افزایش وزن، انقباض ماهیچه و فعالیتهای بدنی مربوط به وجود می آید آنها از طریق سطوح مفصل و انقباض ماهیچه ای به استخوان انتقال داده شده اند. فشارهای فیزیولوژیکی یکی غیر محوری بوده اما می تواند به گشتاورهای خمشی و پیچشی منجر شود. فشارهای فیزیولوژیکی معمولاً از نهایت قدرت استخوان فراتر نمی روند و جز در شرایط غیر معمول موجب شکستگی استخوان نمی شوند.
فشار فیزیولوژیکی ناشی از افزایش وزن زمانی اتفاق می افتد که پا با زمین به طور همزمان با نیروی برابر اما در جهت مخالف واکنش نشان می دهد. که با نام نیروی واکنشی زمین معروف است. مقدار نیروی واکنشی زمین به همان نسبت با شتاب بدن و توزیع وزن بدن که در زمان تماس پا با زمین صورت می گیرد متفاوت است. علاوه بر مقدار مدت زمانی که طی آن پا با زمین در تماس است نیز در مشخص کردن تاثیر نیرو حائز اهمیت است. بنابراین بار ضربه و یا سرعت آن می تواند تاثیر متفاوتی از همان نیرو ولی به شکل آرام تر داشته باشد.
در ؟؟ و به هنگام راه رفتن آرام، نیروی واکنشی زمین برابر با 30% از وزن بدن در هر پای جلویی و 20% از وزن بدن در هر پای عقبی است. به سبب شتاب و بار ضربه نیروی واکنشی زمین ممکن است در یک دویدن سریع یا پریدن از بلندی تا 5 برابر یا وزن بدن بیشتر افزایش یابد.
نیروی واکنشی زمین، فشردگی محوری، گشتاورهای خمشی و گشتاورهای پیچشی را در استخوان موجب می شود این گشتاورها جهت کنترل حرکت و حفظ تعادل توسط انقباض ماهیچه متعادل خواهند شد.
یک گشتاور خمشی زمانی اتفاق می افتد که نیرویی موجب می شود تا شی ای حول یک محور خم شود و گشتاور پیچشی موقعی به وقوع می پیوندند که نیرویی سبب شود تا یک شی حول یک محور دوران کند. یک گشتاور خمشی یا پیچشی محصول شدت نیرویی است که بازوی گشتاور طبق آن عمل می کند بازوی گشتاور با فاصله عمود از خط عمل نیرو تا نقطه ای که گشتاور عمل می کند برابر است. فاصله عمود از خط عمل نیروی واکنشی زمین تا بند مچ بازوی گشتاور است. محصول نیروی واکنشی زمین و بازوی گشتاور، گشتاور خمشی است که موجب می شود تا پا به شکلی حول مچ خم شود گشتاور نیروی واکنشی زمین که در بند مچ عمل می کند برای حفظ تعادل از طریق انقباض ماهیچه متعادل شده است. به دلیل بازوهای گشتاور نسبتاً کوتاه ماهیچه ها بایستی فشار قابل توجهی را برای حفظ تعادل دارد آورند. برای مثال اگر نیروی واکنشی زمین در یک سگ شکاری 30 کیلوگرم و فاصله عمود از خط عمودی عملکرد نیروی واکنشی زمین تا بند مچ برابر با 10 سانتیمتر باشد گشتاور خمشی که به خم شدن بند یا مفصل می انجامد برابر با 300 کیلوگرم بر سانتی متر خواهد بود.
اگر بازوی گشتاور ماهیچه زند زرین کناری 2 سانتیمتر باشد ماهیچه نیازمند است تا با نیرویی 150 کیلوگرمی برای متعادل ساختن گشتاور نیروی واکنش زمین منقبض شود اگر چه مقدار تمامی گشتاورها در نقطه تعادل صفر است یک نیروی خالص از طریق انقباض ماهیچه و واکنش زمین به جا می ماند که از طریق سطح مفصل به استخوانهای طویل انتقال یافته است اگر چه این مدل بسیار ساده شده است شخص می تواند بزرگی بارهای وارده انتقال به استخوانها از طریق مفاصل را به هنگام وقوع انقباض ماهی چه ای یا وجود بارهای خارجی تشخیص دهد.
مقدار نیروهای فیزیولوژیکی از طریق سطوح مفاصل به استخوانها منتقل شده و موجب فشردگی محوری، گشتاورهای خمشی و گشتاورهای پیچشی بر روی ستون استخوان می شوند درصد بار منتقل شده از مفصل با عنوان فشردگی یا خمیدگی محوری توسط نقطه و جهت و کاربرد نیرو در سطح مفصلی مربوط به ستون استخوان انحنای طبیعی استخوان و وضعیت پا تعریف مشخص شده است چنانچه نیروی بکار رفته با ستون استخوان هم مرکز نباشد فشردگی و خمیدگی اتفاق می افتد نیروی هم مرکز با ستون استخوانی تنها فشردگی را موجب می شود. استخوانهایی که بیشتر به شکل ناهم محور تحت فشار قرار می گیرند خمیدگی بیشتری را دچار می شوند در صورتی که استخوانهای تحت فشار هم محور نیروی فشردگی بیشتری را تحمل می کنند. عامل دوم که مقدار خمیدگی را در برابر نیروی فشردگی محوریتعیین می کند انحنای طبیعی استخوان است اگر چه زند زبرترین و درشت نی از طریق سطح مفصل فشار را می پذیرند و با محور طولی ستون استخوانی در یک خط بوده و در معرض فشردگی هستند، انحنای طبیعی این استخوان بار خمیدگی قابل توجهی را موجب می گردد در حقیقت تحلیل کشیدگی نشان داده است که 85 تا 89% از فشار داخلی فیزولوژیکی غالب در اکثر استخوانها از خمیدگی حاصل شده است. تنها استخوان طویل که ابتدا تحت فشردگی قرار می گیرد استخوانهای کف دست اسب است.
پیچ خوردگی از پیچش بدن به هنگام تماس محکم پا با زمین به وجود می آید نیروهای ماهیچه نیز(فشارهای عضلانی) نیز به سبب اینکه کانون ضمیمگی آنها با محور دوران استخوان عموماً با مرکز حفره مغز استخوان در ارتباط است به معنای دقیق کلمه انقباض ماهیچه ای با بازوی گشتاوری اتفاق می افتد که فاصله مرکز حفره مغز استخوان تا نقطه ضمیمگی ماهیچه به سمت قشر استخوان است. نیروی انقباض ماهیچه به گشتاور پیچشی مخبر خواهد شد کز نهایتاً به دوران ستون استخوانی ختم می شود وقتی که خط نیروی ماهیچه عمود بر محور طولی استخوان باشد که به طور مثال می توان به دوران گرهای خارجی مفاصل با سن اشاره نمود. (این وضعیت حالت مهم تری را پیدا خواهد کرد)
اهمیت پزشکی در این مثال مربوط به دوران خارجی همراه با شکستگی های نزدیک اشتخوان ران است. نیروهای (فشارهای) محوری و گشتاورهای بکار رفته در هر ساختار باعث تغییر شکل ان از حالت اصلی می شوند. نیروهای موضعی و تغییر شکل های موضعی در درون ساختار ایجاد شده اند شدت نیروی داخلی به نام فشارهای داخلی خوانده می شوند. فشارهای داخلی خوانده می شوند. فشارهای داخلی ابعاد نیرو یا برش مقطعی را تحت پوشش دارد و کشیدگی های داخلی با تغییر در طول یا طول عمومی برابر هستند فشارها و کشیدگی های داخلی، چنان چه به طور عمود بر برش مقطعی (عرضی) سطح استخوان هدایت شده باشند طبیعی هستند و اگر که به شکل مورب یا موازی با برش مقطعی استخوان وارد آیند در این حالت نام حاد (منجر به شکستن) به آنها داده خواهد شد در هر نقطه ای از استخوان ماهیت فشارها بستگی به سطح برش مقطعی ای دارد که مورد آزمایش قرار گرفته است.
چهار فشار (نیرو) فیزیولوژیکی اولیه عبارتند از (1) فشردگی محوری (2) کشیدگی محوری (3) خمش (4) پیچ خوردگی هر یک از این ها به تنهایی یا در ترکیب با یکدیگر الگوی پیچیده ای از فشارها و کشیدگی های داخلی را در استخوان بوجود می آورند. فشارها و کشیدگی های طبیعی با کشیدگی و فشردگی در سطح برش مقطعی همراه شده اند، در حالیکه انواع حاد بطور مورب یا موازی با سطح برش مقطعی استخوان وارد شده اند فشار حاد حتی با بار هم محور بر روی استخوان صاف و مستقیم در برخی سطوح به چشم خواهد آمد پس از وقوع شکستگی فشارها و کشیدگی های داخلی در خط شکستگی قابل مشاهده اند فشار حاد داخلی و فشار کشیدگی می توانند به بافت های آسیب پذیر تازه متولد شد. در امتداد شکاف شکستگی صدمه بزنند. فشارها و کشیدگی های داخلی را می توان با ابزار ثابت نگهدارنده خنثی نمود.
وقتیکه فشار عضلی به طور یکسان سرتاسر سطح مفصلی و در امتداد (هم محور) ستون استخوان توزیع شده باشد فشردگی محوری استخوان اتفاق می افتد. از نتایج فشردگی ها و کشیدگی های داخلی می توان به موارد زیر اشاره کرد:
(1) فشردگی بر سطح عمود بر ستون استخوان که منجر به کوتاه شدن می شود. (2)کشیدگی عمود بر ستون استخوان، که موجب بزرگتر شدن قسمت کناری می شود و (3) فشار حاد مایل بر ستون استخوان که موجب کوتاه شدن و جابه جایی قسمت کناری می گردد. ؟؟ عمود ناشی از فشردگی محوری به لحاظ پزشکی اهمیت چندانی ندارد چرا که احتمال بزرگتر شدن استخوان به اندازه قابل توجه وجود ندارد اما بهرحال فشارهای حاد و در نتیجه فشردگی مهم هستند و در صورت عدم پایداری و مقاومت موجب شکستگی مورب می شوند.
کشیدگی محوری در نقطه ای خاص می تواند نتیجه انقباض ماهیچه ای باشد بعد از شکستگی فشار کشیدگی داخلی حاصله بایستی توسط پیوندهای ارتوپدی مهار گردد تا از جدا شدن و حرکات جزئی سطوح شکسته جلوگیری به عمل آید کشیدگی محوری تنها فشار فیزولوژیکی حائز اهمیت در انواع شکستگی خاص مانند شکستگی های oleeranon, trochanter و تیغه درشت نی است این جاحات با بانداژ مخصوص کشیدگی که دارای پیچ و سیم یا صفحه و تخته است درمان می شود، به نحویکه مقاومت در برابر فشردگی و کشیدگی داخلی را افزایش می دهد.
وقتی جزء مهمی از فشار مفصلی بطور تا هم محور با ستون استخوان یا از انحنای طبیعی استخوان حاصل شود وقتیکه یک ساختار مانند استخوان دچار خمیدگی می شود سطح محرب استخوان دچار فشار کشیدگی در یک طرف و فشردگی داخلی می گردد از آنجا که فشارها بصورت کشیدگی در یک طرف دیگر هستند فشار در نقطه بین دو سطح برابر با صفر است مکان فشار صفر محور خنثی نامیده شده و با هنر سر استخوان قابل تعریف است محور خنثی در استخوان طبیعی سالم، تقریباً همان مرکز حفره مغز استخوان است بزرگی فشار حاصل از فشردگی و کشیدگی با افزایش فاصله از محور خنثی افزایش می یابد حداکثر فشار کشیدگی در سطح پری اوستئال روی قسمت محرب استخوان است. حداکثر فشردگی نیز در سطح مقعر آن می باشد. سطحی که در معرض کشیدگی قرار می گیرد بعنوان سطح کشیدگی خوانده می شود و سطحی که فشردگی اولیه را تحمل می نماید سطح فشردگی نامیده می شود. فشار کشیدگی می تواند سطوح شکستگی را از یکدیگر جدا سازد. دانستن اینکه سطح کشیده شده در هر استخوان طویل بهنگام شکستگی بایستی در مقابل کشیدگی مقاومت کند و از عریض شدن شکاف شکستگی جلوگیری بعمل آورد حائز اهمیت است سطح کشیده شده استخوان ران سطح بقلی جمجمه ای (کناری) است. این قضیه در سطح کناری (بقلی جمجمه) استخوان درشت نی سطح کناری استخوان بازو سطح جمجمه ای زند زبرین صدق می کند آنچه که به اندازه مقاومت در برابر فشار کششی حاصل از خمیدگی اهمیت دارد مقاومت در برابر فشردگی وارده بر سطح مقعر استخوان است. فشارهای حاصل از فشردگی داخلی از فشردگی و خمیدگی محوری حاصل شده و بر سطح مقعر استخوان اضافه می گردند کمبود مقاومت کافی در برابر فشار حاصل از فشردگی، به فروپاشی سطح قشری نظیر فروپاشی (از بین رفتن) سطح قشری میانی و نیز در حالتی بالاتر شکستگی استخوان ران می انجامد.
پیچ خوردگی فشار حاد داخلی عمود بر محور طولی استخوان را موجب می شود. نتیجه تغییر شکل دورانی و تغییر مکان استخوان کناری سح شکسته است پیچ خوردگی همچنین فشردگی و کشیدگی داخلی را که بر محور طولی استخوان بطور مورب دارد می گردد موجب می شود فشار حاد داخلی حاصل از ناپایداری دورانی می تواند موجب یکپارچگی یک شکستگی عرضی شود. بایستی در برابر فشار کشیدگی داخلی مقاومت صورت گیرد تا جدا شدن یک شکستگی عرضی شود فشار کشیدگی داخلی مقاومت صورت گیرد تا جدا شدن سطح یک شکستگی ارپیچ یا مورب جلوگیری بعمل آید.
اگرچه دسته بندی این گونه فشارها و نیروهای فیزیولوژیکی به طور مستقل کار راحت و بی درد سری است به لحاظ پزشکی می توان دسته هایی چون استخوان های تحت فشردگی محوری ترکیبی، کشیدگی محوری خمیدگی و فشار ؟؟ به پیچ خوردگی را مرتب کرد. "؟؟ درباره فشارها و کشیدگی های حاد و طبیعی که حاصل از فشارهای فیزولوژیکی هستند بهمراه اطلاعاتی از توانایی اعضای پیوندی برای مقاومت در برابر این فشارها برای درمان مناسب شکستگی دارای اهمیت است.
استخوانها در حرکت تاثیرگذار هستند بطوریکه پل های ارتباطی حرکتی با مفاصل نرم شده ای ( در اصطلاح عامیانه روغن کاری شده) محسوب می شوند که در خلال انقباض ماهیچه ای اجازه حرکتی هماهنگ را صادر می نمایند. استخوانها همچنین از بافت های نرم و شکننده حمایت می کنند و هومئوستاسین های مهدنی را نگاه می دارند. این ماده ترکیبی واقعی است. که از کولاژن و دروکسی آپاتیپ تشکیل شده است قدرت و استحکام استخوان بیشتر از قدرت و استحکام کولاژن و دروکسی آپاتیپ به تنهایی است.
کلاژن از شکستگی اپاتیپ سخت جلوگیری می کند و اپاتیپ از تغییر شکل زیاد کلاژن قابل انعطاف جلوگیری می کند. به استثنای استخوانهای کوچک همه استخوانها از مواد یکسان تشکیل شده اند. از لحاظ ماکروسکوپی دو ساختار متفاوت برای استخوانهای کان سلوس و لایه بیرونی استخوان، کان سلوس نفوذپذیری نسبی و اندازه ساختار هر یک است لایه بیرونی استخوان 30% الی 5% نفوذپذیری دارد کان سلوس 90 درصد الی 30% نفوذپذیری دارد دو خواص مکانیکی خیلی مهم استخوان، استحکام، خشکی آنهاست. این خواص در حالات مواد و ساختار توصیف شده است. همچنین استخوانهایی که تحت کنترل قرار گرفتند که بار را افزایش دهند تا زمانی که شکستگی اتفاق بیفتد بد شکل هستند استخوان بزرگتر یک سگ دانمارکی کمتر از بار داده شده شکل می گیرد و سرانجام بیشتر از استخوان کوچکتر یک سگ پودل می شکند. انحنای تغییر شکل نیرو می تواند پیشرفت کند تا خواص ساختار دو استخوان را نشان دهد.
خواص ساختاری فقط به مواد تشکیل (عناصر ترکیب) بستگی ندارد بلکه به اندازه هر استخوان نیز بستگی دارد اهمیت اندازه های هندسی در ناحیه برش مقطعی و طول استخوان در حالت عادی است یک خمیدگی فشار روحی می تواند وجود بیاد تا خواص مواد هر استخوان را نشان دهد (شکل 9-126 را ببینید). زمانی که ساختار (ترکیب) و استحکام مانند یک بار نهایی مشخص شده است استخوان می تواند استخوان قبل از شکسته شدن مقاومت کند مواد به همان اندازه که مشخث شده فشار نهایی را از بین می برد. ساختار هر استخوان و سختی مواد را تعیین می کند لازم است انحناهای حاصل از فشار رومی و تغییر شکل نیرو را بیشتر آزمایش (بررسی) کنید. در ابتدا هر استخوان نسبت به نیرویی که در حالت طولی به آن داده می شود عکس العمل نشان می دهد که دقیقاً بدشکلی (بی قوارگی) آن با مقدار نیرو (فشار) مرتبط است. این قسمت، خمیدگی حاصل از تغییر شکل نیرو در ناحیه قابل انعطاف نامیده می شود. زیرا زمانی که فشار تمام می شود استخوانها به شکل اولیه شان بر می گردند. این قسمت که فشار باعث تغییر شکل دائمی می شود به قسمت شکنندگی مربوط می شود. در این قسمت وقتی فشار تمام شد بدشکلی (بی قوارگی) باقی می ماند. عموماً در استخوان زنده بی قوارگی دائمی به معنای تخریب (آسیب) میکروساختار است. ناحیه خمیدگی از نقطه خم شده جایی که استخوان می شکند ناحیه پلاستیکی نامیده می شود. و بدقوارگی بیشتری را نشان می دهد. علت شکست حد اعلای بار یا استرس است. ساختار خشکی به سمت خمیدگی حاصل از تغییر شکل نیرو در میان نواحی قابل انعطاف است. همچنین خشکی مواد (ضریب) به سمت خمیدگی حاصل از فشار روحی به نواحی قابل انعطاف سرازیر شده است (کج شده است) بیشترین کجی (خمیدگی تند) خمیدگی توسط خشکی زیاد مواد یا ساختار استخوان است. و استخوان کمتر تحت بار شکل می گیرد. منطقه ای که در پایین محصور شده خمیدگی حاصل از تغییر شکل نیرو یا فشار روحی را نشان می دهد و انرژی توسط استخوان قبل از شکستگی جذب شده است. استحکام و خشکی استخوان با میزان چیزی که نیرو در آن به کار رفته است مرتبط است. اگر استخوان به میزان زیادی پر شود (بار شود) به همان اندازه در اثر اصابت یک ماشین یا شلیک گلوله آسیب می بیند هم خشکی و هم نیرو استحکام شکستگی را افزایش می دهند. وقتی این اتفاق بیفتد، قبل از اینکه شکستگی های استخوان به طور قابل ملاحظه ای افزایش یابد، مقداری از انرژی جذب می شود.
وقتی در شکستگی این انرژی آزاد می شود تکه تکه نشدن استخوان و جراحت قابل توجهی پیرامون بافت های نرم اتفاق می افتد (رخ می دهد) از قبیل مواد استخوان کسی که جذب انرژی بستگی به میزان بارگیری دارد، دیسکوالاستیک هستند لیگمان ها در بافتها نیز ویسکوالاستیک هستند. با بارگیری سریع استحکام و خشکی آنها افزایش می یابد. اهمیت بالینی ویسکوالاستیکها در این است که انرژی به طور قابل ملاحظه ای آزاد می شود و جراحت بافت همان که انتظار می رفت می تواند با سرعت بالایی صدمه ببیند. استخوان نیز یک ماده مستحکم انیسوتروپیک است و خشکی به جهت بارگیری مربوط می شود. استحکام و خشکی مهمترین چیزها هستند، اگر استخوان در امتداد جهت گیری استئون بارگیری شده باشد. استخوانهای بلند می توانند در برابر بارهایی که به موازات محور طولی دی آفی سایز بهتر از بارهایی هستند که در حالت قائم محور (ستون) استخوان بکار می روند. افزایش پیچیدگی خواص بافت این است که استخوان و رباط نامتجانس (غیرهمگون) هستند و خواص مکانیکی و ساختار شدن متفاوت است.
شیوه های مختلف بارگیری به چیزی که استخوانها تحت کنترل آن هستند (فشار، خم شدن، پیچ خوردگی) منتهی به الگوهای مخصوص شکستگی می شود. استخوانها ضعیف ترین هستند هنگامی که تحت کنترل قرار می گیرند تا فشار یا فشار کشیدگی را بشکنند، شکستگی در منطقه بزرگ شکستگی و فشار کشیدگی (کشش پذیری) اتفاق می افتد. عموماً استخوانها تراکم بارهایی را تحت کنترل قرار می دهند که به طور غیرمستقیم به محور طولی مانند حداکثر حد فشار شکستگی داخلی نرسیده اند (شکل 5-126 را ببینید) خم شدن استخوانها، یک شکستگی کج (مورب) مطابق فشار زیاد کشیدگی داخلی در سطح برآمده استخوان ایجاد می کند (شکل 6-126 را ببینید) یک شکستگی کوچک که ممکن است در سطح تراکم استخوان رخ بدهد در منطقه بزرگ فشار شکستگی داخلی ایجاد می شود. اگر فشار و پیچ خوردگی همزمان با هم اتفاق بیفتد فشار شکستگی داخلی (به خاطر اثر نهایی تراکم) در سطح فرو رفته بیشتر مشخص می شود. و منتج به شکستگی "پروانه" یا کاممیونیشن سطح فرو رفتگی می شود (شکل 7-126) بارهای پیچ خورده فشار شکستگی درونی را به موازات ستون استخوان ایجاد می کند که می تواند باعث شکستگی در موضع شود و حداکثر فشار شکستن را دارد شکستگی به شیوه حلزونی (مارپیچی) در اطراف استخوان همانند ناحیه ای که حداکثر فشار کشیدگی داخلی را دارد، منتشر شده است. به طور بالینی، شکستگی می تواند شکستگی ساده کم انرژی باشد که نیروی شکست آن می تواند دریافت شود یا به طور عادی الگوی شکست به خاطر ترکیب بارها خیلی پیچیده است.
بعلت اینکه حرکت برای بقا مهم است، طبیعت مکانیسمهای اصلاح (مرمت) را فراهم کرده تا شکستگی ها را بهم وصل کنند وحیوان را قادر می سازد تا کارش را کامل انجام دهد. بعد از یک شکستگی خصوصیات ریخت شناسی (مورفولوژی) بافت بازسازی مرمت بستگی به تعداد عاملها دارد. دو تا از آنها در حیطه مکانیکی و عروقی موضع شکستگی هستند. وقتی شکستگی التیام می یابد قاعده کلی اجزای تشکیل دهنده سیستم عروقی افرنت نرمال توسعه می یابد (نتریال مغزی- شریانهای متافیزال و پریواستیل) علاوه بر آن موضع مقداری خون تازه موقت دریافت می کند که تماماً از نوع نرمال متمایز است. این خون خارج استخوانی نامیده می شود که مقداری از آن استخوان را التیام می بخشد و از اطراف بافت نرم نشات گرفته است اگر چه سیستم عروقی افرنت نرمال به موقعیت اصلی خود بر می گردد همانطور که ثبات اجازه می دهد. تهیه خون خارج استخوانی در مراحل اولیه التیام بخش مهم است. انعکاس ملایم (آرام) بافت های نرم در طول تقلیل آزاد شکستگی برای حفاظت اولیه تامین مواد غذایی و سلولهای پلوری پوتنشال نزدیک محل شکستگی ضروری است. از لحاظ بیومکانیکی، تئوری فشار تکه تکه شدن داخلی پیشنهاد می کند سلولهای پلوری پوتن شال در تغییر شکل موضعی در شکاف بین شکستگی حساس هستند. سلولهای بافت مختلف قادر هستند سطوح مشخص نشده بدقواره را تحمل کنند. (خاصیت کشسانی) و از طرف دیگر قادر به زنده ماندن نیستند. بافت ریز می تواند در برابر 100% تغییر شکل، قبل از شکستگی مقاومت کند. بافت غضرفی و فیبری 10% تغییر شکل را تحمل می کنند. و استخوانها 2% تغییر شکل را قبل از شکستگی تحمل می کنند. شکستگی تمام می شود و پایان می یابد و بافت در فاصله بین شکستگی زمانی که ثبات کافی نیست تغییر شکل زیادی را تحت کنترل قرار می دهد. ماهیت کامل تغییر شکل بستگی به جهت گیری فاصله شکستگی متناسب با جهت اولیه حرکت دارد. فاصله (شکاف) شکستگی به حالت قائم کشیده می شود تا امتداد بار فشارها و نگرانی های نرمال را تجربه می کند هر چه فاصله شکستگی به موازات جهت بار کشیده شود ؟؟ فشار شکستگی و کشیدگی است. در واقع سطوح شکستگی به ندرت صاف و متحدالشکل است. الگوی کشیدگی در فاصله شکستگی نوعی، متغیر و پیچیده است.
تنها بافتی که در محدوده شکاف شکستگی می تواند زنده بماند بافت ریز (گرانیویشن) است. هر چند در پیشرفت التیام بخش دو مکانیسم رخ می دهد تا فاصله بین کشیدگی را کاهش دهد. اول، شکستگی ری سوشن التوکلاستیک، افزایش وسعت فاصله را پایان می دهد. برای اینکه کشیدگی نرمال توان تغییر در طول اولیه را دارد. افزایش طول فاصله مقدار کشیدگی موضعی در فاصله شکستگی را کاهش می دهد. دوم، بافت گرانیویشن تدریجاً باعث فیبری زیاد، افزایش ثبات و کاهش حرکت بین شکستگی های استخوان می شود. ثبات و استحکام که میزان تغییرات شکل نامربوط داخلی را کاهش می دهد به بافتها اجازه می دهد با مقاومت کمتری تغییر شکل دهند و بیشتر خشکی ذاتی در شکاف بین شکستگی می ماند. سرانجام تغییر شکل نامربوط داخلی موضعی را که استخوان می ماند، تقلیل می دهد و انتهای شکستگی ها یکسان می شود جراحی های پیوند اطراف موضع با فراهم کردن نیرو بازسازی می شود. تا تغییر شکل شکستگی داخلی را کاهش دهد. پیوند زدن ممکن است از فراهم کردن قابلیت حمل بار مرمت کامل ناتوان باشد. اگرچه بعد از عمل جراحی محدودیت فعالیت الزامی است.
علی الخصوص بسیار واضح است وقتی پیوند زدن مانند یک پشت بند (دیوار) در پل سازی در بخش شکسته استخوان بکار می رود. ص 1791 اگر چه مواد پیوندی قوی تر و سخت تر از استخوان هستند قدرت ساختار و خشکی آن ممکن است به خاطر اندازه کوچک و موقعیت استخوان کمتر شود. پیوند زدن باید با این واقعیت که آسیب عروقی در حین عمل اتفاق می افتد هماهنگی داشته باشد. باید به قوانین عمل آترامتیک به منظور نتایج مطلوبتر توجه دقیق شود.
سازگاری استخوان می تواند با دو مکانیسم متفاوت تغییر کند. التیام بخش مستقیم (بازسازی استونال)- التیام بخش مستقیم (تشکیل مرحله میانی پینه).
کارآیی پیوند در فراهم کردن ثبات، با محیط زیستی در سطح شکستگی متصل می شود و تعیین می کند که آیا سازگاری استخوان به طور مستقیم است یا غیر مستقیم.
التیام بخشی مستقیم در طول تغییر شکل بیرونی استونال رخ می دهد و ممکن است مانند ترمیم اوستونال اولیه یا ثانویه طبقه بندی شود.
ترمیم اوستونال اولیه همردیف با کالبدشناسی انتهای شکستگی ها و ثبات کامل رخ می دهد. ظاهر ریخت شناسی بین انتهای شکستگی توسط محلهای تماس و جاهایی که فاصله های کوچک با وسعت های متفاوت نشان داده شده اند، مشخص نشده است ترمیم استونال اولیه بیشتر به التیام بخشی محل تماس والتیام بخشی شکاف تقسیم شده است التیام بخشی تماس در محل بیرونی تماس استخوان اتفاق می افتد و با شکل دادن استونال در طول سطح شکستگی مشخص می شود.
در آماده سازی برای تغییر شکل دادن اوستونال، مخروطهای تیزی در پایان نزدیکترین اوستونهای شکستگی تشکیل شده است. اوستوکلاست ها، سرتیز مخروط تیز را برای ری سوپشن استخوان و استوپلاستها، شیت مخروطهای تیز را در آماده سازی برای تشکیل استخوان مرتب می کنند. ری سوپشن استخوان و شکل گیری استخوان به طور همزمان اتفاق می افتد. همانند پیشرفت مخروطهای تیز و سطح شکستگی از یک قسمت شکسته شده به قسمت های دیگر به میزان 50 تا 80 در روز ؟؟ امتداد پیدا می کند. التیام بخش شکاف در فاصله های کوچک شکسته نشده بین قسمتهای تماس رخ می دهد. اگر چه استخوان در موقعیت درست نیست، ولی جذب کامل با تماس کناره های شکاف فراهم می شود. تغییر شکل (بدقوارگی) شکستگی درونی باید به کمتر از 2% برسد. برای التیام بخشی وسعت فاصله نباید تقریباً از mm1 بیشتر باشد. فاصله ابتدا توسط رگهای خونی پر می شود و بافت رابط از بین می رود. تقریباً بعد از 2 هفته ذخیره عروقی تشکیل می شود و استوپلاستهای استخوان لاملار در فاصله بین انتهای شکستگی ها قرار می گیرند. استخوان لاملار جدید شکاف را پر می کند اما در حالت قائم به انتهای شکستگی کشیده است. پیوند ابتدایی بین استخوان جدید و استخوان موجود در انتهای شکستگی ضعیف است و از نظر مکانیکی این قسمتها را نامرغوب می سازد. در 3 الی 4 هفته مخروطهای تیز با اوستونهای جدید در بین شکاف شکل می گیرند و توسط استونها در بین استخوانهای از قبل وجود داشته نزدیک انتهای شکستگی ها تشکیل می شوند. مخروطهای تیز در حال نشات گرفتن از شکاف و پیوند انتهای شکستگی ها هستند که سطح شکستگی استخوانهای جدید لامولار را در بین فاصله انتهای شکستگی ها یکسان می کند.
در این زمان استخوان جدید لامولار در جهت طولی شکاف ساخته نشده و دوباره کالبدشناسی می کند و یکپارچگی مکانیکی لایه بیرونی را می سازد.
همچنین تغییر شکل اوستونال می تواند با پینه ها رخ بدهد و ترمیم اوستونال ثانویه نامیده می شود. این نوع التیام بخش با ثبات میله و سیم در شکستگی کج و دراز همانند ثبات تثبیت کننده های خارجی و ورقه های استخوانی رخ می دهد. با این روش پیوند زدن نمی شود ثبات لازم را فراهم کرد تا تغییر شکل بین شکاف شکستگی را در حد لازم برای رسوب صحیح استخوان کاهش دهد. مناطق بین سطوح شکستگی، سستی و در ابتدا، سطوح زیادی از کشیدگی شکستگی درونی را تحت کنترل قرار می دهد. در بین این قسمتها ری سوپشن استخوان، در انتهای شکستگی ها رخ می دهد و شکاف شکستگی بیشتر می شود و کشیدگی شکستگی درونی کاهش می یابد. به طور همزمان پینه های بیرونی تشکیل شده و انتهای شکستگی ها را تثبیت می کنند. پیوند، پایداری لازم را برای پل سازی سریع مسیر شکستگی توسط پینه های بیرونی فراهم می کند. وقتی که پینه های درونی به هم وصل می شوند تغییر شکل در بین شکاف شکستگی تا حدی کاهش می یابد که بافت استخوانی بتواند در انتهای شکستگی بماند اگر شکاف شکستگی کوچک است بازسازی استونال قشر بیرونی ادامه می یابد همانطور که قبلاً برای التیام بخشی شکاف توضیح داده شد. اگر شکاف شکستگی خیلی وسیع باشد، اگر ذخیره عروقی کاهش یافته باشد، یا اگر تغییر شکل شکستگی درونی اجازه ماندن بافت استخوانی را ندهد، التیام بخشی استخوان کج اتفاق می افتد.
زمانی که بافت استخوانی در طول جابجایی بافت فیبری یا بافت غضروفی تشکیل شده است استخوان به طور کج التیام می یابد (شکل 120126) این در زمان تغییر شکل شکستگی درونی، کاهش ذخیره خون یا زمانی که وسعت شکاف شکستگی اجازه شکل گیری درست استخوان لاملار را نمی دهد، رخ می دهد. بافتهایی که می توانند در پیرامون شکستگی بمانند در ابتدا قرار گرفته اند و متعاقباً شکاف شکستگی را برای بقای سلولهای استخوان آماده می کنند.
التهاب بلافاصله بعد از شکستگی شروع می شود و تا شروع تشکیل بافت های غضروفی و فیبری می ماند. در شکستگی رگهای خونی با تشکیل خون و خونریزی پاره شده اند. عملکرد خون بحث انگیز است. برخی معتقدند خون مانند یک اسپاسر راحت است و باید برای التیام بخشی که اتفاق افتاده انتقال داده شود. حال آنکه دیگران معتقدند خون یک داربست و منبعی از سلولها را برای تشکیل بافت زیر فراهم می کند. ظاهر بافت خرد نشده شروع پینه نرم را نشان می دهد بافت خرد شده در داخل بافت فیبری یا غضروف فیبری (فیبر و کارتیلاج) با توجه به شرایط بیرونی موضع شکل می گیرد. بافت فیبری در پیرامون پینه های بیرونی جایی که خون فراوان ذخیره می شود. در مرکز پینه بین انتهای شکستگی ها جایی که ذخیره خون محدود است فیبروکارتیلاج شکل می گیرد مقدار پینه هایی که کج درآمده اند بستگی به میزان حرکت بی ثباتی زیاد- قطر بزرگ پینه های درونی و بیرونی دارد. پینه بیرونی دیگر که از مرکز استخوان قرار گرفته (ستون عادی) از توانایی زیاد استخوان تخریب شده و خم شدن و چرخش استخوان جلوگیری می کند. این نتیجه یک قانون کلی است که قطر ساختار افزایش می یابد به طوری که در لحظه سکون آن انجام می شود (مقاومت در برابر خمیدگی) منطقه ساکن (مقاومت در برابر خمیدگی) و در لحظه غیر سکون (متغیر) (مقاومت در برابر چرخش) به طور فزاینده ای بستگی به استخوان زندزبرین ساختار دارد. هر دو بافتهای پینه نرم (بافت فیبری و بافت فیبرو کاتیلاج) شرایط مکانیکی کافی برای پل سازی شکستگی دارند اما تغییر شکل موضع را تا سطح یک رسانا برای بقای اتوپلاست کاهش نمی دهد. برای افزایش بیشتر خشکی اطراف شکستگی، میزالیزیشن شروع می شود و دلالت بر شروع پینه های سخت دارد. در فیبروکارتیلاج، میزالیزیشن بافت زایشی از انتهای شکستگی ها تا وسط شکاف شکستگی بهبود می یابد (پیش می رود) در بافت فیبری، میزایش بین فیبرالهای کلاژن رخ می دهد تا استخوان فیبری شود. بافت فیبرهای میزالیز شده و فیبروکارتیلاج، ساختار محکم و خشکی دارند تا تغییر شکل شکاف را تا سطح قابل قبولی که اجازه شروع تغییر شکل استخوان را می دهد محدود می کند. فیبروکارتیلاج، اندوکوندرال را تحت استخوان سازی قرار می دهد در جایی که اوستون در داربست بافت غضروفی میزالیز شده و استخوان فیبری میزالیز شده قرار گرفته است. بافت فیبری میزالیز شده و فیبروکارتیلاج تدریجاً جایگزین می شود تا استخوان کان سلوسن شکل بگیرد. قدرت و خشکی ساختار پینه های کان سلوس برای برگشتی که یکبار در آن عملکرد پل سازی کامل اتفاق افتاده است کافی است. در این زمان استخوان التیام یافته قطری بزرگتر از استخوان نرمال دارد ممکن است ناقص و بدقواره شده باشد هر چند ساختار کان سلوس دائمی نیست در طول ماهها یا سالهای بعد در مرحله تغییر شکل کان سلوس تغییر کرده است تا استخوان لاملار در طول ساخته شود و لبه های استخوان بازسازی شده است.
روش التیام بخش استخوان باثباتی که توسط پیوند زدن و عاملهای بیولوژیکی داده شده مشخص می شود. پیوندهای مختلف قادرند از فشار، خمیدگی، و چرخش در مراحل مختلف جلوگیری کنند به عنوان مثال میله های اینترامدیولاری تنها در برابر خمیدگی مقاومت می کنند و از چرخش و فشار نامناسب در اغلب موارد جلوگیری نشده است. وقتی صفحه های استخوانی به طور صحیح به کار برده و پیچها با استخوانها عمل می کنند تا ترکیبی درست شود که شباهت سختی و استحکام استخوان نرمال را نشان دهد. با کامی نیوشن استخوان، زمانی که شکستگی ساده دوباره ترمیم نشده است، نمی توان حمایت کرد و به طور چشمگیری در کاهش دادن خشکی و استحکام اوستونی تیزها است. تثبیت کننده های بیرونی می توانند گرد هم بیایند تا شباهت خشکی و استحکام را به ورقه های استخوانی و پیچ ها فراهم کنند بعلاوه، یک جراح در بی ثباتی اوستوس تیز همانند پیشروی التیام بخش انعطاف پذیر است. همه پیوندها زمانی به طور دقیق به کار برده می شوند که بتوانند منتهی به التیام بخشی درست شوند. (ترمیم درباره لایه بیرونی استونال اولیه و ثانویه)
شرایط بیومکانیکی و روشهای مصرف هر پیوند در بخشهای بعدی بحث خواهد شد. برخی عاملهای بیولوژیکی مهم سن و قد بیمار، نوع و موقعیت شکستگی هستند، خواه شکستگی به خاطر کاهش باز یا بسته تثبیت شده باشد یا وجود عاملهای چندگانه،صدمه با سرعت بالا در مقابل صدمه با سرعت پایین و خواه آسیب در یک شکستگی باز یا بسته باشد.
عاملهای بالینی شامل رضایت بیمار و مراجعه کننده، درخواست کردن اعضا پا بعد از عمل جراحی، ابزار موجود در آزمایش جراح است. شیوه تثبیت که با ارزیابی رادیوگراف انتخاب شده است ناحیه کشیدگی و تغییر شکل شکستگی را مشخص می کند، دانش شرایط تثبیت و اصول مصرف هر پیوند و بررسی بیولوژیکی و عاملهای بالینی را شرح می دهد.

منابع:
1- دکتر کارتر و اسپنگلر دکترای موسیقی: بیومکانیسم شکستگی در سامر اسمیت G(ed): استخوان در ارتوپدی بالینی. WB ساندر، فیلادلفیا 1982 صفحه 305
2- نوردین ام، فرانکل دی: بیومکانیسم های سیستم ماهیچه ای، ویرایش دوم لدر فیبگر، فلادلفیا 1982 صفحه 3
3- پرن اس: التیام بخشی استخوان اولیه در بوجرب Mg(ed) پاتوفیزیولوژی در جراحی حیوانات کوچک: لد& فیبگر فلادلفیا 1981 صفحه 519
4- پرن اس، ران بی ای: بیومکانیسم التیام بخشی شکستگی : مرور تاریخی و جنبه های مکانیکی تثبیت داخلی orltop surv ویرایش دوم صفحه 108- 1978
5- رادین ال: بیومکانیسمهای عملی برای جراح ارتوپد، جون وایلی و سانز نیویورک 1979 صفحه 43
6- ران جی ای: التیام بخشی استخوان و مفاهیم بیولوژیکی و هیستوریکی در سامر اسمیت، g(ed): استخوان در ارتوپدی بالینی
WB ساندرز فیلادلفیا 1982 صفحه 335.

1

1